东莞市食品经营许可事项备案申请表.doc

东莞市食品经营许可事项备案申请表 许可证编号经营者名称备案事项网络食品销售商地址、网址等事项中央厨房配送门店变动食品经营管理单位下属门店（或承包管理的单位食堂）变动食品安全管理人员变动凉茶中药材原料清单变动主要设备设施变动其他事项 保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人或指定代表签名： 年 月 日 年 月 日网络食品销售商网址等事项备案表经营者名称许可证编号地址网址网站公示的食品经营许可证、经营者联系方式公示方法说明销售食品的网站、网页或者网店主页的照片或截图（截屏图上应标明经营者名称、地址、联系方式及食品经营许可证等信息公示的具体位置等信息）填报说明：本表仅限通过互联网从事食品经营的经营者填报。中央厨房备案凭证（配送门店）备案编号：东食餐备字（ ） 号单位名称（公章）企业填写许可证号企业填写经营项目企业填写新增配送门店列表序号配送门店名称备注企业填写取消配送门店列表备案部门（盖章） 备案日期： 填报说明：.本表仅限中央厨房填写；.本表格需填报一式两份，第一份监管部门留存，第二份备案企业留存。第 页共 页 10 / 10 中央厨房配送门店一览表填报单位：序号门店许可证编号门店名称门店性质门店地址负责人联系电话备注东莞市麻涌镇店 直营东莞市麻涌镇路号汤新增广州市白云区店加盟广州市白云区白云大道北号汤取消填报说明：.本表仅限中央厨房填写；.另附配送门店的食品经营许可证正、副本或餐饮服务许可证复印件。食品经营管理单位下属门店名单变动备案表 食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注新增配送门店取消配送门店填报说明：. 本表仅限食品经营管理单位填写；本表不够填写可另附有关材料。凉茶中药材原料清单变动备案表产品名称中药材原料配方备案号新配方:原配方:新配方:原配方:新配方:原配方:保证声明申请人承诺，本人（单位）知悉并了解相关法律法规规定，凉茶制售过程一定严格按配方进行配制，不使用有毒有害物质和药品作为凉茶原料，并对凉茶制售的安全性负责。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日填报说明：.本表格仅限制售凉茶的饮品店凉茶中药材原料清单变动时填写；.本表格不够填写可另附有关材料。新增凉茶中药材原料清单备案表序号产品名称中药材原料配方备案号新增凉茶品种取消凉茶品种保证声明申请人承诺，本人（单位）知悉并了解相关法律法规规定，凉茶制售过程一定严格按配方进行配制，不使用有毒有害物质和药品作为凉茶原料，并对凉茶制售的安全性负责。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日填报说明： .本表格仅限制售凉茶的饮品店经营品种变化时填写；.本表格不够填写可另附有关材料。食品安全管理人员变动备案表姓名性别学历户籍登记住址 证件类型证件号职务联系电话新食品安全管理员原食品安全管理员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日填报说明： .本表格仅限制食品安全管理员发生变化时填写； .另附新食品安全管理员身份证复印件。主要设备设施变动备案表名称数量位置备注新增设备设施废弃设备设施填报说明：.本表格仅限制主要设施设备变动时填写；.本表不够填写可另附有关材料。委托书兹委托 （委托代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （经营者名称）的食品经营许可证申请相关手续。 委托事项及权限：、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；、同意不同意修改有关表格的填写错误；、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人或指定代表签字或加盖公章：年月日备注：.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖