痤疮诊断与治疗.ppt

痤疮诊断与治疗 学习目标 1 了解痤疮的发病机制和诱因 2 掌握痤疮的临床表现和分级 3 了解几种特殊类型的痤疮 4 能够和其他好发于面部的皮肤病相鉴别 系统地掌握不同级别的痤疮的治疗方法 各种内用药和外用药的适应症 作用原理和禁忌症 痤疮是皮肤科常见病 病程比较长 治疗比较困难 由于多见于年青人 多发生于面部 对患者的心理健康和生活质量有着重要的影响 门诊医生应不断总结经验和关注前沿进展 掌握系统的治疗方法 痤疮的诱因很多 大家要抓住主要的直接的发病因素和机制 皮脂和微生物 病因和发病机制痤疮是一种多因素的疾病 常与内分泌因素 毛囊皮脂腺导管的异常角化及毛囊内微生物有关 而免疫因素 精神因素 遗传因素 使用化妆品 饮食刺激等也在痤疮的发病中起了重要的作用 关键的发病因素 皮脂分泌旺盛和皮脂腺毛囊上皮的异常角化 大约在50 痤疮患者中可分离到痤疮丙酸杆菌 皮脂为毛囊内正常寄生菌如痤疮丙酸杆菌 卵圆形马拉色菌 表皮葡萄球菌等的生长提供物质基础 痤疮丙酸杆菌可水解皮脂中甘油三酯产生游离脂肪酸 并可产生一些低分子多肽 游离脂肪酸可刺激毛囊壁引起炎症 同时可刺激毛囊皮脂腺导管上皮增生及角化过度 使皮脂分泌受阻 排泄不畅淤积 而产生粉刺 而皮脂的分泌受雄激素水平的调控 在多数痤疮患者的血浆中雄激素水平是正常的 但是在痤疮皮损中转化睾酮生成双氢睾酮的效率却是正常皮肤的2 30倍 开放性黑头是由毛囊扩张所致 以后加上细菌的感染等因素逐渐演变为炎性丘疹 脓疱 结节 囊肿等炎性改变 痤疮皮损类型比较多 核心是 起源于毛囊的炎性改变 有轻重的不同 临床表现流行病 本病常见于17 18岁的青年 亦有早至10 13岁 迟至青春期以后或成年人发病的 男多于女 部位 皮损多对称性分布 常伴有皮脂溢出 好发于面颊 额部 其次是胸部 背部及肩部等皮脂溢出部位 皮损 皮损初起为与毛囊一致的圆锥形丘疹 包括皮脂淤积于皮脂腺开口处形成白头粉刺或黑头粉刺 白头粉刺 闭合性粉刺 中可挑挤出白色豆渣样物质 而黑头粉刺 开放性粉刺 内含脂栓 由皮脂氧化所致 病情稍重时形成炎性丘疹 顶端可有小脓疱 炎症继续发展 可形成大小不等的暗红色结节 图1 或囊肿 后者挤压时有波动感 经久不愈可形成脓肿 破溃 后常形成窦道和瘢痕 痤疮的病程慢性 一般青春期过后倾向自愈 可遗留色素沉着 肥厚性或萎缩性瘢痕 临床分级 现有的痤疮分级方法较多且未统一 目前常用的是改良的Pillsbury4级分级法 I级为粉刺为主 少量丘疹 脓疱 总皮损数小于30个 级为粉刺和中等量丘疹 脓疱 总皮损数31 50个 级为大量丘疹 脓疱 总皮损数50 100个 结节数小于3个 级为结节 囊肿性痤疮或聚合性痤疮 总皮损数大于100个 结节 囊肿数大于3个 痤疮综合分级系统 GAGS 这种分级方法常用于疗效的评价 Doshi等1997年提出的痤疮综合分级系统 GAGS 则是一种记分法 具有准确 一致性强 快速及总体评价效果好等特点 根据毛囊皮脂单位的密度 分布及大致面积 把好发部位分为6个区 区 前额 2 区 右颊部 2 区 左颊 2 区 鼻部 1 区下颏区 1 区 胸及上背 3 括号内为不同皮区的因素分值 每个区域皮损分值是 原则是局部最严重的皮损决定该区的分值 0 无皮损 1 1个粉刺 2 1个丘疹 3 1个脓疮 4 1个结节 该区总分值 因素分值 皮损分值 各不同皮区总分之 和即为综合分值 再根据综合分值的数值大小将痤疮分为 1 18为轻度 19 30为中度 31 38为重度 39为特重 共4个级别 表1 表1痤疮综合分级系统 GAGS 综合分值 各区分值 该区因素分值 该区最严重皮损的皮损分值 共4个级别 1 18为轻度 19 30为中度 31 38为重度 39为特重因素分值皮损分值 区 前额 2 0 无皮损 区 右颊部 2 1 1个粉刺 区 左颊 2 2 1个丘疹 区 鼻部 1 3 1个脓疮 区 下颏区 1 4 1个结节 区 胸及上背 3 特殊类型的痤疮 除寻常性痤疮外尚有许多特殊类型的痤疮 聚合性痤疮多累及男性青年 表现为严重的结节 囊肿 窦道及瘢痕 暴发性痤疮表现为患轻度痤疮数月或数年后 突然发生有融合倾向的痤疮样脓疱 并出现发热 关节痛 贫血等全身症状 坏死性痤疮的初发皮损为与毛囊一致的红色丘疹 此后中央坏死 愈后留有痘疮样瘢痕 皮损通常无压痛且不伴有全身性症状 此外还有药物性痤疮 medicationacne 婴儿痤疮 infantileacne 月经前痤疮 premenstrualacne 等 用于皮肤的清洁剂 化妆品中的某些成分 如皂类 脂肪酸盐等 也可能导致皮脂腺导管内径狭窄 开口处机械性堵塞或毛囊口炎症 从而发生化妆品痤疮 诊断根据常见于青年 好发于面部及上胸背部红色丘疹 基本损害为毛囊性丘疹 用手指挤压可见米粒样黄白色脂栓排出等典型临床表现一般不难诊断 鉴别诊断本病应与职业性痤疮 颜面播散性粟粒性狼疮等进行鉴别 职业性痤疮根据接触物的不同可分为油痤疮和氯痤疮两类 油痤疮与长期接触石油 煤焦油及其分馏产物有关 好发于接触暴露部位 皮损为黑头粉刺或毛囊炎 毛囊口扩大 毳毛在毛囊口折断 可呈角化性痤疮样皮损 也可出现脓疱 囊肿等改变 氯痤疮与长期接触卤代烃类化合物有关 好发于面部及耳廓前后 也可累及躯干 四肢及阴囊等部位 皮损以黑头粉刺为主 炎性丘疹较少见 部分患者耳廓周围及阴囊等处可有草黄色囊肿 轻度器官损害被认为是氯痤疮的特征之一 颜面播散性粟粒性狼疮好发于成年人 皮损主要为半球形丘疹或小结节 呈暗红色 玻片按压时可显出果酱色小点 玻片压诊可见苹果酱色改变 损害与毛囊并不一致 对称分布 皮损在下眼睑往往融合成堤状 治疗是个难点 大家要仔细研读以下的内容 务必掌握各种治疗方法和药物的适应症 作用机制和禁忌症 治疗治疗原则 去脂 溶解角质 杀菌消炎及调节激素水平 临床一般按照痤疮的严重度不同选用不同的方法和药物 轻度痤疮可单选用外用药物 中度痤疮在外用的同时选用抗生素口服 重度痤疮可选用抗生素或维A酸类口服治疗 1 一般处理 采用内服外用联合疗法 注重中西医结合个体化治疗的同时 应注意去除诱发因素 避免焦虑紧张 的不良精神情绪 少食脂肪和糖类 避免饮酒及其他刺激性食物 多吃新鲜蔬菜及水果 多饮水 避免大便秘结 不用手挤压损害 认真洗脸 洗头 经常洗澡 勤洗内衣 被褥 毛巾要定时消毒开水煮烫 常用温水及中性肥皂洗脸 以去除油腻 禁用溴 碘类药物等也十分重要 2 外用药物治疗 轻者仅以外用药治疗即可 1 抗微生物类克林霉素 能抑制痤疮丙酸杆菌 减少毛囊周围组织的炎症反应 克林霉素凝胶可直接涂布在皮肤上 有一定的刺激性 过氧化苯甲酰 具有很强的杀菌 角质剥脱 溶解粉刺和抑制皮脂分泌的作用 适用于丘疹性 脓疱性痤疮 对粉刺 严重损害以及聚合性痤疮效果较差 临床外用浓度为1 10 剂型有凝胶 霜剂 溶液等 本品对部分患者有刺激性 目前市场上较为常用的必麦森即含有红霉素与过氧化苯甲酰 硫化硒 外用可降低皮脂中脂肪酸含量 抑制表皮及上皮过度生长 减少角质细胞的产生 并能抑制痤疮丙酸杆菌的生长 杀灭浅部真菌及寄生虫 部分患者外用后可出现局部皮肤刺激 干燥 脱屑 国内市售的商品为希尔生洗液 常用药物为2 5 硫化硒洗剂 壬二酸 具有抑制或杀灭皮肤厌氧菌和需氧菌的作用 局部应用可降低皮肤表面游离脂肪酸和脂质的成分 对正常 人或痤疮患者的皮肤显示抗角化作用 少数患者使用后有红斑 瘙痒 烧灼感 2 维A酸类维A酸 外用制剂最高浓度不得超过3 目前剂型浓度主要为0 025 0 05 及0 1 通常用于过氧化苯甲酰或局部用抗生素无效的轻 中度痤疮 外用不良反应主要为红斑 干燥 脱屑及初期加重等 阿达帕林 达芙文 为第三代维A酸类药物 具有抗炎 调节表皮细胞分化 抑制毛囊口角质形成细胞增生和角化 抑制皮脂腺细胞增生 溶解角栓及粉刺等作用 本品主要用于寻常性痤疮 除严重的囊肿性痤疮外 对轻中度痤疮都有显著疗效 他扎罗汀 具有明显的抗增殖和调节角质形成细胞分化的作用 患者耐受性好 3 其他 5 硫磺洗剂和1 2 水杨酸酊等具有抑制真菌 寄生虫和细菌以及降低皮肤游离脂肪酸含量的作用 3 内用药物治疗1 抗生素有效的口服抗菌素 四环素类 四环素 多西环素 赖甲环素 美满霉素 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 磺胺类 磺胺甲基异噁唑 TMP 一般不用 头孢菌素类 喹诺酮类 氨基糖苷类 氯霉素类等 四环素族 口服能使皮脂中的游离脂肪酸浓度明显降低 其原因可能是抑制了痤疮丙酸杆菌和对白细胞趋化性的抑制作用 口服 四环素0 25g 每日4次 多西环素100mg 次 1 2次 天 米诺环素100 200mg d 甲氧苄氨嘧啶200 300mg 次 2次 天 二甲胺四环素 美满霉素 0 05g 每日2 3次 疗程根据病情而定 大环内酯类 红霉素 剂量用法同四环素 阿奇霉素 对痤疮杆菌有效 250mg d 每周3次 口服抗生素应至少4周或以上 最佳疗效一般在6 12周获得 氯洁霉素 适用于炎症重或对四环素耐药者 开始剂量为0 15g 每日两次 病情控制后减为每日一次 平均疗程为3个月左右 其不良反应是引起严重腹泻和假膜性结肠炎 故仅用于皮损炎症严重且无肠道疾病患者 硝咪唑类 甲硝唑0 2g 每日3次 替硝唑0 5g 每日2次 对痤疮的丘疹 脓疱也有较好的疗效 2 内分泌药物主要为雌激素和抗雄激素类药 此类药对雄激素水平过高的女性痤疮患者效果好 主要是抑制皮脂腺活性 乙烯雌酚 每日1mg 10 14天为一疗程 女性已在月经期后第五天开始服用 本法引起女性月经紊乱 不宜作常规使用或用于男性患者 醋酸环丙孕酮 为雄激素受体拮抗剂 可降低体内双氢睾酮的水平 有明显抑制皮脂分泌的作用 可改善痤疮症状 与炔雌醇合用于成年女性患者 主治女性雄激素过多引起的寻常型痤疮 特别是伴有皮脂溢出 炎症 结节或囊肿症状 常用药物为达英 35 每片含2mg醋酸环丙孕酮和0 035mg乙炔雌二醇 在月经周期第一天开始服药 每日1片 连续21天 停药7天为一疗程 不良反应主要为月经紊乱 乳房胀痛 螺内酯 有抗雄激素作用 治疗量为100 200mg d 开始小剂量25 50mg d 可减少不良反应 与其他常规治疗痤疮的方法联合应用可以提高疗效 治疗痤疮可间断用药 皮质激素 仅适用于确诊为女性迟发性肾上腺增生症者 其临床表现为月经失调 多毛 痤疮和血清雄激素水平改变 DHEAS或17 羟孕酮 17 OHP 血清中中度升高 小剂量于晚间服用可减少早晨促肾上腺皮质激素 ACTH 的释放 从而抑制肾上腺雄激素的产生 小剂量有抗炎作用 泼尼松每日20 30mg 可用于聚合性痤疮 囊肿性痤疮的炎症期和暴发性痤疮 但不可长期使用 其他还可以应用非那雄胺 西咪替丁 复方炔诺酮 黄体酮 氟硝丁酰胺 氟他胺 等药物 3 维A酸类维A酸类药物维A酸类 retinoids 药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物 机制 有调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化 对恶性细胞生长有抑制作用 还可调节免疫和炎症过程等 不良反应 有致畸 高甘油三酯血症 高血钙 骨骼早期闭合 皮肤黏膜干燥 肝功能异常等 女性患者用药后一般建议停药后2年内不考虑怀孕 根据分子结构的不同可分为3代 第一代维A酸主要包括全反式维A酸 all transretinoicacid 异维A酸 isotretinoin 和维胺脂 viaminate 成人剂量为异维A酸0 5 1 0mg kg d 分2 3次 维胺脂50 150mg d 分2 3次 第二代维A酸主要包括阿维A酯 etretinate 阿维A酸 acitretin 及维A酸乙酰胺的芳香族衍生物 阿维A酸为阿维A酯的换代产品 用量较小 半衰期较短 因而安全性显著提高 本组药物不良反应比第一代维A酸轻 第三代维A酸主要包括芳香维A酸乙酯 arotinoid 成人剂量为0 03mg d晚餐时服 维持量为0 03mg 隔天1次 4 物理治疗蓝红光照射 指联合应用红光 660nm 和蓝光 415nm 通过光动力学破坏痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应而治疗痤疮的一种方法 适用于轻 中度痤疮患者 每天