冠心病二级预防ppt课件.pptx

从指南到临床 冠心病的二级预防成都市第二人民医院心血管内科 张文勇 遵义医学院成都附属医院成都市心血管介入中心 2015 5 30 众多明星人物死于心肌梗死 2004王均瑶 2005古月 2005高秀敏 2007侯耀文 2008刘德一 一 冠状动脉粥样硬化性心脏病coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞狭窄 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 冠心病 是人类健康第一杀手 WHO统计第一位死因就是冠心病 我国冠心病负担沉重 以人为本 改善冠心病患者临床预后意义重大 中国心血管病报告2013 中国缺血性心脏病患病率 2002 2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势 中国缺血性心脏病患病率合计为7 7 冠心病死亡率总体上呈上升趋势 缺血性心脏病患病率 RCA LAD LCX 冠状动脉粥样硬化的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 动脉粥样斑块 斑块破裂 血栓形成 急性心梗 无临床症状 心血管死亡 吸烟 高血压 高血脂 糖尿病 年龄等 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 心血管事件 稳定斑块VS易损斑块 急性冠脉综合征 ACS 的分类 冠心病临床分型 无症状性心肌缺血型 隐性冠心病 心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病猝死型 二 冠心病常规治疗 1 药物治疗2 心脏介入术 PCI 3 心脏搭桥手术 CABG 1 冠心病的药物治疗 溶栓药物治疗 AMI 硝酸酯类药物的常规治疗药物抗血小板和抗凝药物治疗 受体阻滞剂的应用ACEI CCB药物的治疗强化调脂治疗 他汀类药物其他中药等 2 心脏介入 PCI 治疗 PCI介入治疗是用心导管技术疏通狭窄 甚至闭塞的冠状动脉管腔 从而改善心肌的血流灌注 是心肌血流重建术中创伤性最小的一种治疗方法 临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 其后还发展了冠状动脉内支架 Stent 植入术 PTCAprocedure Coronarystent ametaltube coilorcontinuouslyconnectedelementformedasacylinderwhichisdesignedtokeepthedilatedarteryopen StentPlacement 急性下壁心肌梗死 3 心脏搭桥手术 是取病人本身的血管 如胸廓内动脉 下肢的大隐静脉等 或者血管替代品 将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来 让血液绕过狭窄的部分 到达缺血的部位 改善心肌血液供应 进而达到缓解心绞痛症状 改善心脏功能 提高患者生活质量及延长寿命的目的 CardiacBypasssurgery 三 冠心病的二级预防 冠心病二级预防 就是指对已经患了冠心病 心肌梗死 的患者经过医生紧急治疗后 就进入了预防再发病阶段 冠心病的二级预防 二级预防的目的 预防心血管事件再发生 冠心病二级预防的必要性 冠心病二级预防的紧迫性 20世纪90年代GRACE研究 ACS接受PCI提高一倍 接受药物治疗包括抗血小板 他汀 ACEI B block等有所提升ERUOASPIREI II III 冠心病危险因素明显上升 吸烟 肥胖 糖尿病明显增加 高血压控制情况不容乐观 血脂异常控制率并未下降 我国的情况 危险因素的现患率 吸烟率51 7 高血压63 4 糖尿病46 血脂异常40 5 高于欧美国家 在复发的ACS患者中 吸烟率仍为50 指南推荐的药物在各级医院使用均有不足 尤其是基层医院 冠心病二级预防ABCDE 四 冠心病二级预防的主要措施 Aspirin ACEI ARBSBetablocker BloodPressure BMICholesterol Cigarette ChinesemedicineDiet Diabetes DecavitaminEducation Exercise Emotion 非药物干预戒烟 控制体重 合理饮食 运动 健康教育 情绪药物治疗降脂 抗血小板 控制血压 糖尿病治疗 ACEI 阻滞剂 1 非药物治疗 医患沟通 认知 危险因素认知 药物治疗认知 改善 健康教育 康复治疗 冠心病的认知 症状的识别和处理 家属CPR 冠心病康复病房 非药物治疗 戒烟 吸烟加速既有冠心病的进展 增加新的损伤 戒烟是冠心病患者的强效措施 2 血脂管理GREACE研究 阿托伐他汀平均剂量24mg d显著降低冠心病患者主要ASCVD风险 P 0 0021 P 0 0017 P 0 0011 P 0 034 P 0 0001 P 0 0032 P 0 021 GREACE为随机对照研究 入选1 600例LDL C 100mg dL 2 6mmol L 的冠心病患者 随机给予阿托伐他汀10 80mg d 平均24mg d 或常规治疗 平均随访3年 主要终点 总死亡率 冠脉死亡率 非致死性心梗 不稳定性心绞痛 充血性心衰 血运重建和卒中 相对风险下降 AthyrosVG elal CurrMedResOpin 2002 18 4 220 8 使LDL C水平降低至少50 2013ACC AHA降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险胆固醇治疗指南 不同他汀药物降胆固醇幅度 指南强调 长期使用ASCVD不设定基线水平不设定目标值年龄 75岁应中效他汀对亚裔或有出血性卒中患者 应谨慎强效他汀 Ib 个体化方案 3 控制高血压 随着基线风险水平增加 降压治疗使心血管绝对风险下降幅度也相应增加 结论 不管基线心血管风险水平在哪个层次 在相对风险方面降压治疗提供相似的保护作用 但是随着基线风险增加 心血管绝对风险的下降幅度也相应的增加 2014年8月 柳叶刀 荟萃分析BPLTTC BloodPressureLoweringTreatmentTrialists Collaboration 指南推荐血压管理是冠心病防止的重要部分 稳定性冠心病的高血压患者血压控制目标 达标 4 血糖控制 糖尿病是冠心病事件的独立危险因素 是冠心病的等危症 严重影响预后严格控制血糖可降低MI后死亡率 DIGAMITrial ACCORD ADVANCE VADT等并未显示获益HBA1C 7 ACC AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南2006 个体化干预目标 ACC AHA2011update 5 抗血小板治疗 阿司匹林 冠心病抗血小板的基石 氯吡格雷在二级预防中的作用 冠心病抗血小板治疗 阿司匹林 所有非禁忌症患者 75 150mg终身服用氯吡格雷 ACS或PCI术后联合 12月阿司匹林不耐受患者 替代治疗替格瑞诺 强效速效抗血小板治疗 所有中高危患者应该使用 6 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 扩张血管降低了心脏前 后负荷 抑制醛固酮的合成 减轻钠水储留 改善心肌重塑 抑制了AMI心肌细胞调亡 抑制了交感神经的过度激动 ACEI用于心梗后治疗的循证医学证据 早期干预试验 发病时间 24 36h SAVE EF 40 AIR 临床心力衰竭 TRACE 室壁运动评分EF 35 晚期干预试验 发病时间 48h CONSENSUSIIGISSI3ISIS4CCS 1SMILE 总死亡率 ACC AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南 2011update ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不能耐受的替代 Circuration 2011Nov29 124 22 2458 73 2013 1 circuration 7 阻滞剂 心率减慢 心肌收缩力下降 血压下降 降低心肌氧耗 增加冠脉血供增加心内膜下缺血心肌血液再分布改善心肌能量代谢缓解心绞痛抗心律失常 降低心肌梗死后再梗率 猝死率 心脏死亡率和总死亡率 阻滞剂的应用 无ACS或心功能不全的冠心病患者 趋于保守有循证医学证