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发热的诊断思路 刘金旭 发热的诊断思路 发热的定义 体温调节与发热机制 诊断思路 处理原则 发热的定义 发热是指某个人的体温因各种原因超过正常范围 见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病 如肿瘤和结缔组织病等 一般而言 当腋下 口腔或直肠内温度分别超过37 37 3 和37 6 并且24H内温度差波动在1 以上 可称为发热 体温调节与发热机制 产热器官 安静时 骨骼肌 肝脏 运动或有疾病伴发热时 骨骼肌为主 散热器官 直接导致发热 甲亢 剧烈运动 惊厥 癫痫持续状态等 主要是皮肤 对流 辐射 传导 蒸发 广泛的皮肤病变 心力衰竭等 下丘脑 前部 后部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺激 散热反应 产热反应 神经 情报 整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原 pyrogene 作用于体温调节中枢有关 致热原 外源性致热原 LPS 病毒 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 细菌及其毒素 真菌 原虫 抗原 抗体复合物 致热类固醇 如尿睾酮 尿酸结晶等内源性致热原 IL 1 IL 6 IFN IFN TNF等 发热的机理 发热的目的 增加炎性反应 抑制细菌生长 创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 高温 发热机制与发热不同 产热散热中枢神经性高热 中暑 脑出血 脑炎 同时交感神经受抑制 皮肤干燥无汗 诊断思路 详细采集病史的重要性 是否发热 热型 热程与热度 病史线索 伴随症状 发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明 采集病史与体格检查 两个原则 有的放矢的原则 重复 原则 有的放矢的原则 WillieSutton 我希望发现什么 那里可能有什么线索会帮助我明确诊断 采集病史与体格检查 分析举例 反复出现一过性畏寒 寒战 继之高热 菌血症 局部感染灶 询问 寻找 定位 线索 如牙龈红肿 溢脓 皮肤疖肿 心脏杂音 肺部呼吸音改变及罗音 腹部压痛等 采集病史与体格检查 病例 重肝患者 每日午后高热 伴菌血症表现 血像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大 未发现病灶 两次B超检查 病人顽固呃逆 且随体位变动而加剧 膈肌刺激 右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 有的放矢的原则 重复 原则 采集病史 查体 重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视病人遗忘 忽视 甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律 有些症状 体征是逐步显现出来的 采集病史与体格检查 起病方式 一般感染性疾病起病较急 尤其是细菌 病毒感染伤寒 结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组 淋巴瘤 噬血细胞综合征等血液系统疾病 可以表现为急骤起病 且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 热型 稽留热 伤寒 斑疹伤寒 大叶性肺炎等 弛张热 风湿热 败血症 脓毒血症 肝脓肿 严重肺结核 幼年特发性关节炎等 间歇热 疟疾 肾盂肾炎 布鲁菌病等 波状热 布鲁菌病 消耗热 败血症 马鞍热 登革热 回归热 回归热 何杰金病等 不规则热 风湿热 感染性心内膜炎 流感 阿米巴肝脓肿 肺结核 恶性肿瘤等 热型 大多数病例发热的高低 热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药 应注意 提示 治疗得当 病情恢复 情况1 情况2 提示 用药剂量不足或出现耐药菌株 可能出现真菌等二重感染 尤其是应用广谱抗菌药物时 情况3 提示 细菌感染的诊断是否正确 感染菌可能对所用抗菌药物耐药 是否出现药物热 热程 伴随症状 上呼吸道下呼吸道神经系统泌尿系统胃肠道肝胆系统别忘了流行病学 体格检查 应全面而细致 甲床 各淋巴结区 外阴 肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 颞动脉肿大颞动脉炎 结膜瘀点SBE 口腔溃疡 面部皮疹SLE 出血点SBE 片状出血欧氏结节 Janeway损害SBE 足部检查意义相同 脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV EB 前列腺肿大前列腺炎 外周神经病变结节性多动脉炎 面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿 淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV 静脉插管败血症 恶液质TB CAHIV系统性血管炎 肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌 局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤 皮疹 虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病 SBE的结膜瘀点 SLE手部皮疹 可见指端出血性皮疹和脱皮 Jane way损害 Oslers结节 Still病皮疹 面容 表情淡漠 伤寒 副伤寒酒醉样面容 斑疹伤寒 恙虫病 流行性出血热麻疹患者 眼睑浮肿 结膜充血 分泌物增多面色苍白 白血病 再障 恶组等蝶形红斑 口唇疱疹 大叶性肺炎 间日疟流行性脑脊髓膜炎 流行性感冒 大肠杆菌败血症等 皮肤特征 皮肤多汗 结核 风湿热 败血症 恶性淋巴瘤皮肤发疹 丹毒 SLE 急性皮肌炎 风湿热 药物热 渗出性红斑 结节性红斑 血清病等出血性皮疹或出血素质 重症感染或血液病 前者包括败血症 流脑 感染性心内膜炎 流行性出血热 登革热 重症肝炎 钩体病等 后者包括白血病 急性再障 恶组等 皮肤黄染 胆道感染 钩体病 重肝 急性溶血等皮肤感染灶 考虑外科感染 皮疹 粘膜疹 玫瑰疹 巴氏线 柯氏斑 搔抓状出血点 恢复期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹 莱姆病 慢性移行性红斑皮肌炎 淡紫色眼睑Gotton征结节性脂膜炎 皮下结节 淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于 传染性单核细胞增多症 结核病 兔热病 弓形虫病 HIV感染 以及白血病 恶性淋巴瘤 结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于 局限性感染 恶性淋巴瘤 恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大 16 30 的患者以发热为首发症状约70 有颈部淋巴结肿大 但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小 易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 脾肿大 败血症 伤寒 病毒性肝炎 疟疾 黑热病 感染性心内膜炎 布鲁氏菌病 血吸虫病 淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病等 发热伴胸部体征 肺部体征 伴栓塞 心脏杂音心包摩擦音发热与心率不成比例 急性心肌炎 肌肉与关节 对疑诊结缔组织病者 应特别注意了解皮肤 关节 肌肉等部位的表现 钩体病 臀肌无菌性脓肿 隐蔽性病灶 肝脏膈下脊椎盆腔鼻窦 乳突眼脉络膜结核结节 辅助检查 血象血沉尿常规大便常规血清学检查血或骨髓培养X线检查超声活体组织检查 病因诊断 急性发热 长期不明原因的中 高热 长期低热 超高热 急性发热 2w常见部位传染病定位症状 长期不明原因中 高热 FUO 发热持续3周以上 体温多次超过38 3 经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病 FUO病因构成 FUO 不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律 6岁以下患儿 感染性疾病的发病率最高 特别是原发性上呼吸道 泌尿道感染或全身感染 6 14岁 结缔组织 血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因 14岁以上的成人 感染性疾病仍占首位 但肿瘤性疾病的发病率明显增高 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿 类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤 FUO 据统计 美国FUO中 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 感染性疾病 感染性心内膜炎典型者诊断多无困难 但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难 临床上反复短期用抗生素 反复发热 用药后热退者应警惕本病的可能性 尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化 注意患者有无不能解释的进行性贫血 脾肿大 镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象 拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养 及时经体表作经体表二维超声心动图检查 对探测的部位 大小 数目及形态均具诊断意义 必要时经食道作二维超声心动图 能检出1 1 5mm的赘生物 阳性率达90 95 明显优于经体表二维超声心动图 结缔组织病 常见的引起发热的结缔组织病有 系统性红斑狼疮 SLE 类风湿关节炎成人型Still病多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎干燥综合征以痛风为代表的结晶性关节炎 结缔组织病 结缔组织病发热的原因有 1 发热是结缔组织病本身引起2 并发微生物感染 3 合并其它疾病 结缔组织病 SLE是一种弥漫性 全身性自身免疫病 主要累及皮肤粘膜 骨骼肌肉 肾脏及中枢神经系统 同时还可以累及肺 心脏 血液等多个器官和系统 表现出多种临床表现 血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常 SLE 常见受累组织和器官的临床表现 皮肤粘膜 蝶形红斑 盘状皮损 光过敏 红斑或丘疹 口腔 外阴或鼻溃疡 脱发等 关节肌肉 关节痛 关节肿 肌痛 肌无力 缺血性骨坏死等 血液系统 白细胞减少 贫血 血小板减少 淋巴结肿大 脾肿大等 神经系统 头痛 周围神经病变 癫痫 抽搐 精神异常等19种表现 心血管系统 心包炎 心肌炎 心内膜炎等 血管病变 雷诺现象 网状青斑 动 静脉栓塞及反复流产等 胸膜及肺 胸膜炎 肺间质纤维化 狼疮肺炎 肺动脉高压及成人呼吸窘迫综合征等 肾脏 蛋白尿血尿 管型尿 肾病综合征及肾功能不全等 消化系统 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 腹膜炎及胰腺炎等 结缔组织病 多发肌炎和皮肌炎发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎和皮肌炎的首发症状 且多呈持续性高热 有时伴有肌痛和肌无力 人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致 没有引起重视 其实 此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查 或许会有异常发现 有助于炎性肌病的诊断 Still病 高热皮疹关节痛白细胞高血沉快抗生素治疗无效后期常发展为类风湿性关节炎 结缔组织病 干燥综合征多呈慢性起病 有时可有发热 此病患者多有口干 眼干的症状 眼泪和唾液减少的临床表现 腮腺常常肿大 结缔组织病 亚急性甲状腺炎类风湿性关节炎 高热 关节痛 白细胞及中性粒细胞升高 CRP明显异常 血沉明显加快 PCT正常 RF明显升高 X线 白塞氏病 恶性肿瘤 临床上 大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过38 9 原因尚不明了 如果超过此水平 一般提示感染性因素存在 恶性肿瘤 引起FUO常见恶性肿瘤有 淋巴瘤 Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴细胞性白血病原发性或继发性肝癌 肺癌 肾细胞癌甲状腺转移癌嗜铬细胞瘤 罕见引起FUO的恶性肿瘤 心房粘液瘤和胃 小肠平滑肌瘤 良性肿瘤 恶性肿瘤 通常不引起FUO的肿瘤有 慢性淋巴细胞白血病结肠肿瘤卵巢肿瘤前列腺 乳腺肿瘤直肠肿瘤胰腺 无转移 大脑恶性肿瘤等 恶性肿瘤 肾细胞癌是恶性肿瘤引起FUO的经典例证 通常仅表现为发热 无其它表现 有时伴乏力和消瘦 15 病例呈现间歇性发热 促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多 可提示诊断 如在除外肝脏和骨骼病变前提下 出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断 恶性肿瘤 嗜铬细胞瘤常见于发作性高血压病例 血压升高时体温增高 血压正常时体温降至正常 位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热 39 肺癌通常不引起FUO 但部分病例在没有肺炎和肺不张的条件下表现为FUO 有时 可表现为寒战继之急剧发热 酷似感染性疾病 其他原因 肉芽肿性疾病 肉芽肿性肝炎 结节病 局限性回肠炎等 药物热 伪装热 体腔积血如血胸 血腹 肺梗死等 长期低热 慢性微热 定义 体口腔温度37 5 38 4 持续4周以上 非功能性疾病 功能性疾病 结核 链球菌感染后状态 慢性尿路感染 慢性病灶性感染 牙周脓肿 鼻窦炎 胆道感染 前列腺炎 慢性盆腔炎等 慢性病毒性肝炎 CMV感染 梅毒等 甲亢 嗜铬细胞瘤 结缔组织病 风湿热 类风湿 SLE 肝硬化 消化性溃疡 原因未明的肠炎 血液病 恶性肿瘤 间脑综合征 原发性选择性IgA缺陷病等 感染 非感染 月经前低热 妊娠期低热 夏季微热 神经功能性微热 感染后低热等 超高热 发热超过41 以上 主要见于体温调节中枢功能障碍 1 中暑或日射病2 脑部疾病 严重脑外伤 脑出血 脑炎与脑肿瘤等3 输血 输液污染引起严重致热源反应与败血症4 麻醉药引起的恶性高热5 临终前超高热等 特别体会 1 结核病 尤其是肺外结核 的表现千变万化 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一 2 要重视久病和用药后的真菌二重感染 3 要重视 药物热 的问题 4 要沉得住气 不要轻言放弃 5 经验很重要 经验是 特殊感觉 或直觉 FUO病因诊断的几点体会 一 全面了解病史 尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史 1 发热史 热程 热型 热度 2 发热规律 是否伴有寒战 是否有节律性 是否总是与其他特定症状伴随 如皮疹 关节痛 是否有季节性 3 疾病史 结核病 免疫功能低下相关性疾病 4 特殊地区定居或旅游史 疟区 牧区 5 其他 如手术史 用药史 冶游史 等等 FUO病因诊断的一般方法 1 不放过任何可疑体征 2 不放过任何部位 3 需要引起重视的一些重要体征 皮疹 出血点 淋巴结 肝 脾肿大 关节肿大 畸形 功能障碍 局部隆起 肿块 新出现的心脏杂音 肺部罗音 局部叩痛 等等 4 容易被忽视的体征 口 咽