单病种质量的过程管理ppt课件.ppt

单病种质量管理临沂罗庄中心医院秦德富2012年6月8日 医疗质量的核心和难点 规范医疗 使患者获得 规范救治 优化救治流程 早诊断 早治疗该做的都做不该做的都不做缺陷防范方案和措施应激预案和措施减少失误 避免事故 差错和不作为获益最佳 顺利康复费用合理 无乱收费无过度医疗 检查 用药 确保 医疗安全 获得信任 减少纠纷 规范医疗 的影响因素 复杂多变 医护人员水平 认识经验能力积极性医院管理水平 认识重视支持 硬件 软件 激励机制 规范医疗 的影响因素 复杂多变 患者及家属配合 信任理解配合患者经济状况 费用大小资金来源 医保 公费 承担能力承担意愿上述多因素的综合 沟通 协调 检验 规范医疗 的标准和尺子 单病种质量控制 直接检验 规范医疗 的效果 可行容易发现问题 便于改进充分体现医疗质量 可比 便于提高综合反应管理水平 可比 便于提升充分体现医院工作的核心 医疗质量评价 在20世纪60年代 美国学者提出应根据疾病的基本结构 实施过程以及医疗效果三方面对医疗质量进行评估 疾病的诊断是否及时 准确 治疗是否迅速 有效和安全 治疗的费用是否合理 经济 治疗成本是否得到很好的控制 质量管理方法 适用于多种行业的有 如 全面质量管理 TQM 零缺陷质量管理 6c质量管理 ISO9000质量体系认证 顾客满意管理 等主要适用于医疗行业的有 如 临床路径管理 循证医学 单病种质量管理 疾病诊断相关分类法 DRGs 等 什么是单病种质量管理 是以病种为管理单元 是全过程的质量管理可以进行纵向 医院内部 横向 医院之间 比较运用在诊断 治疗 转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标 用数据进行质量管理评价 目的与意义 通过评价病种诊疗过程的质量管理措施 促进医院整体医疗安全 医疗质量 医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高 单病种质量管理的作用 能对疾病诊疗进行过程质量控制是提高医疗技术 进行持续改进的方法在某种程度上反映医疗质量的变化趋势是评价医师诊疗行为是否规范 是否合理的手段是反映全院医疗质量管理能力的重要新途径是医疗质量管理的一项重要手段评价的对象不是 糖尿病患者当天的血糖尿糖 而是 病人的糖化血红蛋白 120天的变化情况 方法 原则 方法 从病历中获得 证实 即眼见为实 原则 有适应证无禁忌证 有标准的必须做到 做到了的必须记录 未做到的必须说明 未记录的等于未做 单病种质量管理与持续改进 单病种质量管理体系的建立 将单病种质量管理纳入医院质量管理与持续改进实施方案 目标 设立院科两级管理组织 加强督导协调 制定单病种质量控制相关管理制度 制定可操作流程 部署分工 明确职责 5W1H 实施单病种培训 增强临床工作人员病种质量过程控制依从性 实施院科两级管理 院级管理 业务副院长 医务科负责 病案室协助 重点负责终末质量和环节质量的检查 对照单病种检查标准 定期考评 纳入病区医疗质量评估管理 实施院科两级管理 科级管理 急性心肌梗死 急性心力衰竭 社区获得性肺炎 住院成人 住院儿童 脑梗死 剖宫产 围手术期预防感染 甲状腺切除术 半月板摘除术 子宫摘除术 剖宫产术 腹股沟斜疝修补术 阑尾切除术 乳腺手术 等6个病种的收治科室由科主任和技术骨干组成质量管理小组 根据 单病种质量管理控制手册2 0版 参考资料的要求 对入院病人三级检诊 查房进行技术指导 并通过病历审签和查房检查诊治环节质量的执行情况 负责收治病例的单病种质量管理评价系统的个案录入填报工作 对临床科室实施单病种培训 实施单病种质量管理的意义医院的管理流程 分工与职责 初始入选病例标准 定义 病种可执行文本环节质量的评价要素 指标的结构 病种诊疗过程核心质量措施 举例AMI说明 例 为每一位患者提供有针对性健康咨询与教育 例 费用与30日死亡率 初始入选病例标准 第一诊断名称 符合下列ICD 10编码之一 急性心肌梗死ICD 10I21 0 I21 3 I21 4 I21 9急性心力衰竭ICD 10I05 I09 I11 I13 I 20 I25 伴 I50社区获得性肺炎 住院 成人ICD 10J13 J15 J18 1社区获得性肺炎 住院 儿童ICD 10J13 J15 J18脑梗死ICD 10I63剖宫产ICD 9 CM 3 74 1围术期预防感染PIP 适用7种手术 围术期预防感染PIP 适用手术与操作ICD 9 CM 3编码 1 甲状腺切除术ICD 9 CM 3 06 2 06 3 06 4 06 5 2 半月板摘除术ICD 9 CM 3 80 6 3 子宫摘除术ICD 9 CM 3 68 3 68 4 68 5 68 6 68 7 4 剖宫产术ICD 9 CM 3 74 0 74 1 74 2 74 4 74 9 5 腹股沟钭疝修补术ICD 9 CM 3 53 0 53 1 6 阑尾切除术ICD 9 CM 3 47 0 7 乳腺手术ICD 9 CM 3 85 4 病种质量环节控制举例 急性心肌梗死 AMI 1到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌者应给予氯吡格雷 AMI 2到达医院后首次心功能评价的时间与结果 AMI 3实施再灌注治疗 仅适用于STEMI AMI 3 1到院30分钟内实施溶栓治疗 有适应证 无禁忌证 AMI 3 2到院90分钟内实施PCI治疗 AMI 3 3需要急诊PCI患者 但本院无条件实施时 须转院 AMI 4到达医院后使用 阻滞剂的时间 有适应证 无禁忌证者 AMI 5住院期间使用阿司匹林 阻滞剂 ACEI ARB药物有明示 有适应证 无禁忌症者 AMI 6住院期间血脂评价AMI 7出院时继续使用阿司匹林 阻滞剂 ACEI ARB 他汀类药物有明示 有适应证 无禁忌症者 AMI 8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导 再灌注治疗的护理与教育 控制危险因素 坚持二级预防 AMI 9患者住院天数与住院费用AMI 10患者对服务满意度评价结果 急性心肌梗死单病种质量监测指标统计表 急性心肌梗死 诊断明确 诊治全国统一可比 能作为单病种常见病 正严重危害我国老 中 青三代人生命安全急重危 随时可危及患者生命可救治 随时可稳定并能康复措施多 规范应用能显疗效变化快 充分反映救治水平和医疗质量要求高 能反映 规范医疗 的落实情况实施好 能迅速提高全国的救治水平 使患者获益 病种质量环节控制理由 第一 三条指标 为例 AMI 1到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌者应给予氯吡格雷 AMI 3再灌注治疗AMI 3 1溶栓于到达医院30分钟内实施 有适应症 无禁忌症 AMI 3 2PCI于到达医院90分钟内实施 有适应症 无禁忌症 AMI 3 3需要急诊PCI患者 但 本院 无条件实施时 应立即将患者转往有条件行PCI的医院 病种质量环节控制AMI 1到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌者应给予氯吡格雷 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因 在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用 抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗 溶栓前即应使用 阿司匹林 氯吡格雷或和噻氯匹定是目前临床上常用的抗血小板药物 阿司匹林 在出现STEMI之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林 首次剂量应为162 类推荐 证据级别 至325 类推荐 证据级别 一般使用300mg 虽然一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林 但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收 病种质量环节控制AMI 3再灌注治疗 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗 并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案 类推荐 证据级别 在STEMI病人中 在出现症状后 无论采用溶栓治疗方式还是PCI方式 迅速恢复阻塞冠状动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素 所有治疗STEMI病人的医务人员都要认识到 需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人 实施各种治疗措施 来挽救心脏 人命 病种质量环节控制AMI3 1溶栓于到达医院30分钟内实施 有适应症 无禁忌症 就诊于不具备PCI条件的医院且不能被转运到有条件医院并在到达医院救治系统后90分钟内接受急诊PCI治疗的STEMI患者 应该在到达医院后的30分钟内开始静脉溶栓治疗并将其作为医学系统目标 除非存在溶栓禁忌 I类推荐 证据水平 B 病种质量环节控制AMI 3 2PCI于到达医院90分钟内实施 有适应症 无禁忌症 从病人到医院至进行PCI的间隔时间 door to balloon 必须在90分钟内 这个时间目标不应被视为 理想 时间 而应被视为目前可接受的最长时间 应该鼓励争取更短的时间 能使急性闭塞的冠脉再通 恢复心肌灌注 挽救缺血心肌 缩小梗塞面积 从而改善血液动力学 保护心功能和降低泵衰竭发生率和住院病死率 因此 已成为治疗AMI的最重要的急救措施 而且开始越早越好 病种质量环节控制AMI 3 3需要急诊PCI患者 但 本院 无条件实施时 应立即将患者转往有条件行PCI的医院 STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院 且不能在90分钟内转入PCI中心实施PCI时 应在入院30分钟内接受溶栓治疗 除非具有禁忌证 类推荐 证据水平 B 有心源性休克并且年龄低于75岁的STEMI病人 必须立即转运到能进行心脏导管介入和迅速血运重建经皮冠脉介入 PCI 类推荐 证据级别 有溶栓治疗禁忌证的STEMI病人必须立即或迅速 即在首诊医院 从接诊到转出的时间少于30分钟 转运到能进行心脏插管和迅速血运重建 PCI或CABG 的医院 类推荐 证据级别 平均住院日 费用 AMI质控硬指标直接反应医疗水平水平高些 患者恢复顺利 住院时间短水平低些 患者病情反复 不能稳定 住院时间自然长 费用 与介入与否有关 AMI单病种控制 能反映整体医疗质量和水平也能反映管理质量和水平 支持和协调 各医院之间可比 能排序做好了 能迅速提升整体医疗技术和管理水平做不好 应认真找原因 找不着 这一学科已衰竭这一医院已无心血管病救治能力医疗隐患大应当重视 做好这一工作 病种质量环节控制举例 急性心力衰竭 HF 1到达医院后首次心功能评价的时间与结果到达医院后 急诊或住院24小时之内 HF 1 1实施左心室功能评价HF 1 2心功能评估 实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验HF 2到达医院后使用血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 的时间 有适应证 无禁忌证者 即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB HF 3出院时继续使用血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB ACE ARBs 醛固酮拮抗剂 重度心衰 HF 4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机HF 5患者住院天数与住院费用HF 6患者对服务满意度评价结果 急性心力衰竭单病种质量监测指标统计表 病种质量环节控制 住院1 2周 有维持使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARBs 的记录控制危险因素及诱发因素的健康教育实施有记录 护理 非药物治疗前后指导实施有记录 护理 出院前1周 实施左心室功能评价 病种质量环节控制 出院日继续使用ACEI ARBs的明示心力衰竭健康教育 出院指导实施有记录结果质量患者住院天数 住院费用 指标评价 指标名称 实施左心室功能 LVEF 评价 入院24小时内 出院前分子 实施左心室功能 LVEF 评价的例数分母 急性心力衰竭的住院例数指标类型 过程质量表达方式 比率提高 社区获得性肺炎 CAP 成人 住院 CAP 1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果CAP 2重症患者 入住ICU患者实施氧合评估的时间CAP 3重症患者 入住ICU患者实施病原学检查的时间CAP 4起始抗菌药物种类 经验性用药 选择CAP 5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间CAP 6初始治疗后评价无效 重复病原学检查的时间CAP 7抗菌药物 输注 或注射 使用天数CAP 8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机CAP 9患者住院天数与住院费用CAP 10患者对服务满意度评价结果 社区获得性肺炎 住院 成人单病种质量监测指标统计表 病情严重程度评估 严重指数PSI PneumoniaSeverityIndex 美国 根据患者年龄 性别 伴发疾病 临床表现进行评分 级 50岁以下 无合并症及严重异常表现者 级 70分 级 71 90分 级 91 130分 级 130分可能低估青年患者的CAP危险度 25岁 既往体健 CAP伴有严重低血压和心动过速 级70岁 10月前诊断前列腺癌 级 CURB 65评分括意识改变 Confusion C 血尿素氮 7mmol L Urea U 呼吸频率 30次 分 Respiratoryrate R 血压 Bloodpressure B 收缩压65岁 每符合一条为1分 总分从0分到5分 0 1分者门诊治疗 死亡率1 2 2分者应住院治疗3 5分者常需ICU治疗 死亡率31 患者服药能力欠缺 无门诊治疗条件者需住院治疗 病原学诊断方法的选择 意义 主要针对需要改变抗生素治疗的患者 降阶梯治疗和缩窄抗菌谱治疗不能降低死亡率 但可以减少费用 减低药物副作用和减少选择性压力 1 住院患者应根据临床特点有选择的进行病原学检查2 重症肺炎病原学检查应全面 抗菌药物应用的时机 用法和疗程 初始抗生素治疗时间 由急诊收住院者 应在急诊接受第一剂抗生素治疗 ATS IDSA2007 就诊后4小时内开始给药 JRS2005 Moderate levelIII CMA2006 首剂抗菌药物争取在诊断CAP后4小时内使用 以提高疗效 降低死亡率 缩短住院时间 静脉给药转为口服给药 ATS IDSA2007 患者血流动力学稳定 临床表现好转 能够口服药物且消化功能正常即可转换为口服抗生素治疗 Strong levelII 可使用同种或同级别 如果 内酰胺 大环内酯类联合治疗 如无耐药和肠杆菌感染 可只用大环内酯 出院时间 患者病情稳定后即可出院 无需住院观察口服抗生素疗效 Moderate levelII 抗生素疗程 ATS IDSA2007 抗生素疗程须延长的情况 初始治疗对病原微生物无效 或肺炎继发于肺外感染 脑膜炎 心内膜炎 Weak levelIII 最短5天 基于阿齐和750mg的左氧氟沙星研究 或体温正常48 72小时 不超过1项肺炎相关临床异常即可停药 Moderate levelI II ERS ESCMID2005 一般7 10天 军团菌肺炎至少14天 抗生素疗程 CMA2006指南 热退后和主要呼吸道症状明显改善后3 5天停药 视不同病原体 病情严重程度轻重 有无基础疾病而异 住院CAP患者病原学构成 我国2006年颁布的CAP指南中着重强调了CAP治疗时应覆盖非典型病原体的重要性我国CAP流行病学结果显示肺炎支原体 20 7 肺炎链球菌 10 3 流感嗜血杆菌 9 2 肺炎衣原体 6 6 ATS IDSA2007 住院患者 非ICU 呼吸喹诺酮类单药 内酰胺类联合大环内酯类 内酰胺类首选头孢噻肟 头孢曲松和氨苄西林 厄他培南可选择性使用 多西环素可作为大环内酯的代替药 ATS IDSA2007 住ICU患者 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松或氨苄西林 舒巴坦 联合阿奇霉素或喹诺酮类 可疑铜绿假单胞菌感染 联合用药具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类 哌拉西林 他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南或美罗培南 联合以下三项之一 A 环丙沙星或左氧氟沙星 750mg B 一种氨基糖苷类药加阿奇霉素C 一种氨基糖苷类药加一种抗肺炎链球菌喹诺酮类药 可疑MRSA感染加万古霉素或利奈唑胺 小结 要判断是否符合入院标准 提高救治水平 降低住院费用 要合理选择病原学诊断方法 确诊CAP后 要尽早给予抗菌药物 起始抗菌药物选择应符合CAP指南 合理使用抗菌药物 包括剂量 用法 疗程等 脑梗死 病种质量环节控制 STK 1接诊流程符合要求 60分钟内完成评估 影像 实验室 ECG和胸部X线检查结果 STK 2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间 STK 3到院后实施吞咽困难评价的时间 STK 4到院后实施血脂评价与使用他汀类药物 有适应证 无禁忌证者 的时间STK 5预防深静脉血栓的时间 STK 6康复评价与实施的时间STK 7出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷 STK 8住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机STK 9患者住院天数与住院费用STK 10患者对服务满意度评价结果 脑梗死单病种质量监测指标统计表 STK 1到院后接诊流程 卒中接诊流程的最佳目标是 卒中患者 绿色通道 服务全部时限目标 为小于60分钟 即是 在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师 在10分钟内神经内科医师到达 在45分钟内完成所有必须的检测 STK 1到院后接诊流程 S 1 1接诊时间 15分钟内 设置理由 卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务 在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师 在10分钟内神经内科医师到达 由神经内科专业医师 或经卒中技能相关培训的其他医师 提供的神经系统诊疗 记录包括 发病时间 到达医院时间 基础疾病 影响因素 神经系统功能评估的结果 服务 STK 1到院后接诊流程 S 1 2神经功能缺损NIHSS评估设置理由1 每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损 美国国家卫生研究院卒中量表 NIHSS评估 至少在到院急时 或入院时和出院前有二次NIHSS评估 或至少有格拉斯哥 Glasgow 昏迷量评分 记录内容可明示 为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持 2 对不具备开展 NIHSS评估 资质和条件的医院 可进行格拉斯哥昏迷量表评分 或其他本医院认为2可行的评估评分方法 STK 1到院后接诊流程 S 1 345分钟内完成头颅CT 实验室检查 血常规 急诊生化 凝血功能检查 心电图等项检查设置理由1 对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室 急诊检查 头颅CT 实验室检查 心电图 的全部信息 2 除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动 所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学 CT MRI 检查 观察有无脑梗死 脑出血或蛛网膜下腔出血 3 对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查 如MRA或CTA 超声心动图 胸部X线 血气分析 腰椎刺穿术等 STK 2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间 卫生部2007年 中国脑血管疾病防治指南 建议 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早 最好48小时内 开始使用阿司匹林 注释 1 到达医院时分 既是医院诊疗体系接触病人的时间 通常为到达急诊科分诊急诊挂号的时间或急诊当班医师开始接诊病人的时间 2 口服阿司匹林时分 为患者实际口服到阿司匹林时间 而非医嘱下达时间 特别提示 指南中首选阿司匹林 对于有阿司匹林禁忌证 对阿司匹林过敏 阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷 STK 2到院后实施吞咽困难评价的时间 1 卒中患者病情越严重 吞咽困难越常见 吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎 避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良 以及重建吞咽功能 2 所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险 吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员 在入院24小时内用一种有效的临床方法进行评估 常用的 简单有效的床旁试验为吞水试验 但不采用咽反射 因咽反射不能很好地预测误吸 吞水试验能检查出大部分吞咽困难患者 但可漏诊20 40 STK 4到院后实施血脂评价与使用他汀类药物 有适应证 无禁忌证者 1 大量研究已经证实血清总胆固醇 TC 低密度脂蛋白 LDL 升高 高密度脂蛋白 HDL 降低与心血管病有密切关系 2 缺血性卒中进行血脂水平评价 对LDL 2 6mol L 且伴有高血压病 糖尿病等危险因素的患者 应使用他丁类药物进行强化降脂治疗 使LDL降低30 40 STK 5预防深静脉血栓时间 1 深静脉血栓形成 DVT 的危险因素 包括静脉血流淤滞 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态 脑卒中后DVT可出现于发病后第2天 高峰在4 7天 有症状的DVT发生率仅有2 瘫痪重 年老及心房颤动者发生DVT的比例更高 DVT最重要的并发症为肺栓塞 PE 脑卒中后约25 的急性期死亡是由PE引起的 2 对于瘫痪程度重 长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防 可早期做D 二聚体筛选实验 阳性者可进一步进行多普勒超声 磁共振显影 MRI 等检查 3 鼓励患者尽早活动 腿抬高 穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵 尽量避免下肢静脉输液 特别是瘫痪侧肢体 4 对于由发生DVT及PE风险的或者可预防性地给予药物治疗 首选低分子肝素抗凝治疗 物理治疗 血栓泵 弹力袜 康复治疗 肢体主动 被动活动 STK 6康复评价与实施时间 1 康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认 2 脑卒中患者经康复后 第一年末约60 可达到生活活动自理 20 需要一定帮助 15 需要全部帮助 且30 在工作年龄的患者 在病后1年可恢复工作 3 建议将急性卒中患者收住卒中单元以给予多学科协作的富康治疗 ESO I类证据 A级建议 STK 7出院时继续使用阿司匹林或氯