单为民、血栓与止血常规七项检测ppt课件.pptx

血栓与止血常规七项检测 单卫民 2013 04 27 中国 两千年前有了血栓原始概念无病理资料近代医学 1818年 Laechnec首次描述肺梗死 机制不详1846年Virchow提出为深静脉血栓脱落导致20世纪70年前 血栓栓塞与疾病有联系20世纪70 90年代研究 血栓栓塞性疾病成为威胁人类健康的非常重要因素现代最重要的致死病因 各种梗死心肌梗死 脑梗死 肺梗死 癌症的5倍 血栓性疾病的发展史 血栓性疾病的流行病学数据 世界人口死亡原因分析 WHOstatistics 血栓性疾病 感染 癌症 意外事故 5 10 15 20 25 30 肺部疾病 艾滋病 中国国家心血管病中心发布 中国心血管病报告2011 指出 我国心血管病 包括脑血管病 现患人数约为2 3亿 每10个成年人中就有2人患心血管病 我国人总死亡病因分析中 每5个死亡人中就有2人死于心血管病 心血管病死亡占总死亡原因的41 居各种死因的首位 我国每天心血管病死亡9590人 估计每10秒钟心血管病死亡1人 血栓形成是导致心 脑和外周血管事件的最后关键环节 是致死或致残的直接原因 没有血栓就没有心血管病 血栓性疾病中 静脉血栓占70 左右 动脉血栓占30 左右 尸解资料显示 静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍 但只有11 15 被生前临床诊断 大多数静脉血栓没有症状 易被漏诊 误诊 国家采取的措施 2004年 中华医学杂志 组织专家撰文 系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论 诊断 治疗和预防共13讲2005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动 血栓栓塞性疾病防治技术推广 项目2007年中华医学会组织专家在全国500家医院举办 血栓性疾病预防和抗血小板治疗临床策略 继续教育项目多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾病科 儿科 妇产科 血栓动脉及静脉外科和内科 心脏科 神经外科 血液科 泌尿外科 创伤外科 心胸外科 血栓栓塞与疾病 血栓栓塞与疾病 覆盖临床各科内 外 妇 儿 五官科等等所有学科包含各个脏器血管 大小动脉 静脉 毛细血管最严重 最重要的血栓塞性疾病心 脑血管血栓病 深静脉血栓 DVT 肺栓塞的并发症 外周动脉闭塞性疾病以及DIC 出 凝血检查到血栓与止血检查 出 凝血 强调出血为主 凝血为辅血栓与止血 强调凝血 血栓形成 出血性疾病 20 30 血栓性疾病 70 80 静脉血栓70 动脉血栓30 重点关注 血栓性疾病 现状 目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种 发达国家占常规试验的三分之一 我国差距非常明显血栓与止血的筛查试验并未完全普及临床要求出血性疾病的筛查和确诊血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测抗凝治疗和溶栓治疗的用药指导和预后估计 常用的血栓与止血检测项目 血小板计数 血小板功能检测PT APTT Fbg TT各种凝血因子 vWFAT PC PSFDP D D 2 PI PLG狼疮抗凝物肝素 推荐常规筛查七项 含盖血液凝固系统 抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息能实现自动化快速检测成本较低 PT APTT Fbg TT AT FDP D Dimer 1 PT的临床应用 PT 秒计 活动度 PT比值 INR 国际标准化比值 评估外源凝血因子缺陷 评估肝病和维生素K缺乏症 评估口服抗凝剂治疗 易栓症 血栓前状态和脑 肺等静脉血栓二级预防 手术前止血功能的筛查 14 PT反映4种维生素K依赖因子中的三种 F 凝血酶原 F F 华法林的作用 抗凝效果 减少F 效果相对较弱 起效需2d 抗栓效果 减少F 和F 作用重要 起效需6d PT对华法林的监测 口服抗凝剂治疗的监测范围 16 17 2 APTT的临床应用 评估内源凝血因子缺陷筛查狼疮样抗凝物监测肝素的临床应用检测水蛭素的应用手术前止血功能的筛查 凝血因子抑制物和狼疮抑制物 APTT延长 肝素与APTT 肝素通常采用APTT监测 以判断疗效 该值一般应维持于正常值的1 5 2 5倍 不同设备与试剂APTT参考值略有不同 即使APTT在治疗范围内 也可出现严重的出血并发症 肝素与APTT肝素的耐药性 富组胺糖蛋白 弹力蛋白 PF4等可竞争性抑制肝素与抗凝血酶结合 遗传性抗凝血酶缺乏 AT40 60 肝硬化 肾病综合征 DIC等 AT 30 上述情况存在时 即使给予大剂量肝素亦不能使APTT延长 PT APTT联合分析 3 纤维蛋白原 Fbg 的临床应用 1 监测凝血功能是否失效2 在手术前和血栓的溶栓 抗凝治疗3 诊断局部缺血心脏病的危险性4 预防血栓形成 独立因素 5 肿瘤病人化疗 转移6 DIC 方法学问题 Clauss法 功能检测 操作简单 结果可靠 WHO推荐为Fib C的参考方法 凝血酶为30 100U ml OVB的pH值应在7 35 PT演算法 更快速 简便 且重复性较好 当Fib在正常范围或轻度异常时 与Clauss法结果差异不大 但当Fib 5 0g L或Fib 1 5g L时 PT演算法结果不可信 一般高于Clauss法 免疫法 比浊法和化学法操作繁琐 均非Fib功能检测法 故与生理性Fib活性不一定总是成平行关系 4 凝血酶时间 TT 原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP 干扰纤维蛋白的聚合 导致TT延长 普通肝素或水蛭素治疗时 TT显著延长 溶栓治疗时 FDP增高 纤维蛋白原降低 TT延长 严重肝病 肝移植 恶性肿瘤 SLE 流行性出血热 过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多 纤维蛋白原质或量的异常 低纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症 TT延长 TT延长硫酸鱼精蛋白 甲苯胺蓝纠正试验TT正常 被纠正 TT延长 不被纠正 Fg FDPs测定肝素 类肝素物质正常血浆 患者血浆 1 1 纠正试验TT正常 被纠正 TT延长 不被纠正 凝血因子缺乏凝血因子抑制物存在 抗凝血酶 antithrombin AT 由肝脏 血管内皮细胞 巨核细胞合成 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂 是人体内主要的血浆抗凝物质 尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70 80 AT与酶1 1复合物 这种共价结合是不可逆的 肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗凝酶活性 2000倍以上 5 抗凝血酶 AT XII 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 内源途径 XI IX VIII X V II 抗凝血酶 外源途径 组织因子 VII 蛋白C系统 凝固抑制 肝素与AT 肝素是一种酸性粘多糖 主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生 存在于大多数组织中 在肝 肺 心和肌肉组织中丰富 在体内 体外均具有抗凝作用 肝素作为辅因子 作用于AT的赖氨酸残基 可使AT灭活凝血酶作用大大增强 促进AT与凝血酶结合更快 更稳定使凝血酶立即失活 UFH分子量15000d抗Xa与抗IIa活性相似 LMWH平均分子量4000 5000d抗Xa大于抗IIa活性 抗Xa 抗IIa 2 4 1 UFH与LMWH抗凝机制 ACCP7 Chest 2004 126 188 203 WALENGAJM etal TurkJHaematol2002 19 2 137 150 JEFFREYI WEITZ TheNewEnglandJournalofMedicine 1997 337 688 698 AlbanS CurrentPharmaceuticalDesign 2008 14 1152 1175 AT缺陷 遗传性AT缺陷 导致VTE和PE 动脉血栓少见 合成障碍 肝脏受损 在肝硬化 重症肝炎 肝癌晚期 急性肝功能衰竭 早产儿等 由于合成减少 AT活性与水平减低 且常与疾病严重程度相关 可伴发血栓形成 消耗过度 DIC 脓毒血症 DVT 早幼粒白血病 丢失过多 肾病综合征时 由于AT的分子量较小 易从尿液中随蛋白流失 高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失 进而导致高凝状态或血栓形成 抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响 糖尿病对抗凝血酶的影响 凝血活化 消耗Antithombin 血管内皮损伤引发Antithombin活化障碍 肾脏损伤 导致Antithombin从尿中大量丢失 酶活性中心被糖基化 Antithombin活性降低 6 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 原发性 继发性纤溶亢进时 FDP均增高 血管栓塞性疾病 AMI CI DVT 白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症 尿毒症 肝脏疾患或各种肿瘤 FDP D 二聚体的产生 7 D 二聚体临床应用进展 CompanyLogo 随着技术的进步 临床应用也在不断深入 早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测 高阴性预示能力和高灵敏度 用于VTE排除 早期DIC的诊断和溶栓治疗监测 VTE复发的监测 抗凝药物停药的风险评估 内 外 妇 儿多种疾病血栓风险评估 病程动态监测及预后评估 恶性肿瘤的预警信号 早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测 36 诊断DIC中应用 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 DIC 前者FDPs D D N 后者FDPs和D D都 FDP与D 二聚体联合检测的意义 CompanyLogo 举例 妊娠20 36周D 二聚体与FDP的变化 目前市场上没有高灵敏的FDP试剂 D 二聚体检测应注意的几个问题 CompanyLogo 方法学之间的可比性 不同的结果表达方式 参考区间与cutoff值 试剂检测灵敏度要求 标准化问题 D 二聚体片段的异源性 针对不同片段制备的单克隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力不同目前有20多种单抗被使用 DDU与FEU DDU反映的是小分子片段 195KDa D 二聚体的量 其校准物是纯化的D 二聚体FEU反映的是大分子片段 340KDa D 二聚体的量 其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物 故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达用FEU表达的D 二聚体的量相当于用DDU表达的1 7倍 但不建议进行形式和量纲的转换大分子片段D 二聚体检测可能能更灵敏的反映交联纤维蛋白早期水解情况 参考区间与cutoff值 参考区间 反映的是当地健康人群D 二聚体的水平cutoff值 只是用来排除DVT和PE 而不是用于区别健康人群与非健康人群妊娠女性 65岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值 42 排除静脉栓塞的试剂要求 建立排除诊断的阈值 cutoff值 必须有高的阴性预示值 灵敏度必须在阈值浓度水平