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各种抢救护理流程 冯慧然 目录 急性呼吸衰竭的抢救护理流程急性左心衰竭的抢救护理流程高血压危象的抢救护理流程心跳骤停的抢救护理流程休克的抢救护理流程过敏性休克的抢救护理流程 目录 上消化道出血的抢救护理流程急性胰腺炎的抢救护理流程低血糖的抢救护理流程糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程癫痫大发作的抢救护理流程输液反应的抢救护理流程急性有机磷中毒的抢救护理流程 急性呼吸衰竭的抢救护理流程 评估 1 呼吸困难 发绀 烦躁2 型呼衰 PaO260mmhg PaCO2 50mmhg 紧急处理 1 支气管扩张剂 2 清理气道分泌物 3 气道湿化 4 迅速气管内插管 5 建立通畅的气道 6 机械通气 容量控制 同步指令 压力支持通气 潮气量不宜大 频率稍快 急性呼吸衰竭的抢救护理流程 确认并执行有效医嘱 1 营养支持 2 治疗原发病 3 避免及治疗合并症 4 控制感染病情稳定 收入专科病房或ICU继续治疗 急性左心衰竭的抢救护理流程 评估 1 突发严重呼吸困难 端坐位 呼吸频率30 40次 min 伴咳粉红色泡沫样痰 2 血压下降或升高 脉搏细速 3 面色苍白或发绀 大汗淋漓 四肢湿冷 4 双肺布满湿罗音 5 尿量减少 双下肢水肿紧急处理 1 端坐位 双下肢下垂 高流量吸氧 25 35 乙醇湿化 2 迅速建立静脉通道 3 备好抢救器械及药品 4 心电监护 5 必要时止血带轮扎四肢 6 安抚病人 急性左心衰竭的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行 1 强心药 2 利尿药 3 平喘药 4 镇静药 5 扩血管药 6 激素类药 7 合理安排输液量 控制输液速度监测 1 血压 呼吸 2 心率 心律 3 液体出入量 4 肺部罗音 5 面色 皮肤 6 痰色 痰量 7 心理状态 8 药物的作用和不良反应 急性左心衰竭的抢救护理流程 注意事项 1 使用酒精湿化 吸氧时间不超过30分钟 可与灭菌注射用水交替使用 2 有呼吸衰竭者禁用吗啡 用药后密切观察呼吸情况 3 静脉注射氨茶碱速度宜缓慢 以免速度过快导致心律失常甚至室颤 4 使用硝普钠时应该先配现用 注意避光 8小时更换液体 同时监测血压 5 使用强心药时 注意洋地黄类药物使用禁忌症 6 使用利尿药时注意记录尿量及血钾水平 高血压危象的抢救护理流程 评估 1 血压突然急剧升高 收缩压 220mmhg 舒张压140 mmhg 2 剧烈头痛 恶心 呕吐 视物模糊 3 胸闷 心悸 气急 4 大汗淋漓 烦躁不安 紧急处理 1 绝对卧床休息 2 吸氧 3 保持呼吸道通畅 呕吐时头偏向一侧或侧卧位 4 建立静脉通道 输液速度宜慢 5 心电 血压监护 6 控制血压 7 必要时加床档保护 高血压危象的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行 1 血管扩张药物 如硝酸甘油或硝普钠 2 脱水降颅压药 如甘露醇 呋塞米等 3 躁动者给予镇静药 监测 1 血压 呼吸 脉搏 2 心律 心率 3 瞳孔 4 神志 5 肌张力 6 药物疗效及不良反应 7 记录液体出入量 高血压危象的抢救护理流程 注意事项 1 使用硝酸甘油 硝普钠等降压药物时应从小剂量开始 根据血压调节滴速 使血压维持在140 90mmhg左右为宜 2 使用硝普钠要避光输注 现配现用 每8h更换液体 3 注射地西泮速度要慢 防止呼吸抑制 4 注意病人安全 防止坠床 5 保持工作镇静有序 及时安慰病人及家属 做好必要的解释工作 心跳骤停的抢救护理流程 评估 1 突然意识丧失或伴有抽搐 2 叹息样呼吸 呼吸停止 3 大动脉搏动消失 呼吸停止 4 瞳孔散打 发绀明显 5 听诊音消失 6 心电图 心室扑动与颤动 心脏停搏 心电机械分离 无脉性室性心动过缓 紧急处理 1 胸外心脏按压 2 开放气道 3 人工呼吸 4 电除颤 5 高流量吸氧 心跳骤停的抢救护理流程 6 心电监护 7 建立双静脉通道 8 必要时留置尿管 确认有效医嘱并执行 1 抢救药物 如肾上腺素 利多卡因 阿托品 碳酸氢钠 多巴胺 地塞米松等 2 配合完成除颤 3 积极治疗原发病 防治并发症 4 备临时起搏器 5 维持水 电解质及酸碱平衡 6 采用低温疗法 强化头部降温 7 予以高压氧治疗 心跳骤停的抢救护理流程 监测 1 心率 心电图 2 血压 脉搏 呼吸 体温 3 意识 瞳孔 面色 4 尿量 5 血气分析 6 中心静脉压 7 末梢循环注意事项 1 实施心肺复苏速度 准确 2 人工呼吸与胸外按压交替进行 3 按压用力要均匀 双手不可离开按压定位点4 复苏成功后 及时给予病人及家属心理支持 做好必要的解释工作 休克的抢救护理流程 评估 1 焦虑 烦躁不安 表情淡漠 嗜睡或昏睡 2 面色苍白 四肢湿冷 脉搏细速 3 尿量39 或体温不升等紧急处理 1 中凹卧位 2 吸氧6 8L min 3 心电监护 4 建立静脉通道 予交叉配血 5 保持呼吸道通畅 6 注意保暖或物理降温 7 留置尿管 休克的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行 1 快速补液 必要时备血 输血 2 药物治疗 血管活性药 心源性休克给予强心药 感染性休克给予激素 3 维持水 电解质及酸碱平衡 4 积极治疗原发病 必要时做好术前准备监测 1 意识和表情 2 皮肤温度 湿度及色泽 3 血压及脉压 4 尿量及比重 5 脉率 心率 心律及心电图 6 呼吸的频率和深度 7 周围静脉充盈度 8 皮肤黏膜出血 9 中心静脉压 10 血气分析及水 电解质平衡 11 液体出入量 休克的抢救护理流程 注意事项 1 避免不必要的搬动和翻身 2 根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴速 以防血压骤升或骤降 3 停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速不可突然停药 4 根据心肺功能 失血失液量 血压及CVP合理安排补液速度 以防肺水肿和心力衰竭 5 及时给予心里安慰 使病人情绪稳定 过敏性休克的抢救护理流程 评估 1 接触药品 食品或物品后 2 突发胸闷 气促 面色苍白或发绀 嗜睡 3 肢体湿冷 意识丧失 脉搏细速 血压下降紧急处理 1 切断过敏原 如因药物过敏应立即停药 更换输液器 保留静脉通道 2 就地平卧 有条件时取中凹卧位 3 保持呼吸道通畅 吸氧 4 开放静脉通道 5 保暖 6 心电 血压监护 7 留置尿管 8 喉头水肿者做好气管切开的准备 过敏性休克的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行 1 肾上腺素0 5 1mg皮下注射 2 吸氧3 应用抗过敏药 如激素 异丙嗪 葡萄糖酸钙等 4 应用呼吸兴奋药 5 应用活血管性药 6 解除支气管痉挛 如氨茶碱 7 纠正酸中毒 过敏性休克的抢救护理流程 监测 1意识和表情 2 皮肤湿度 温度及色泽 3 血压及脉压 4 尿量及比重 5 脉率 心律 心率及心电图 6 呼吸的频率和深度 7 周围静脉充盈度 8 皮疹 9 中心静脉压 10 血气分析及水 电解质平衡 11 液体出入量 过敏性休克的抢救护理流程 注意事项 1 就地抢救 避免不必要的搬动 2 根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴速 以防血压骤升或骤降 3 停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速 不可突然停药 4 注意安慰病人及家属 做必要的解释工作 5 积极寻找过敏原 告知病人 并在住院病历 门诊病历上作出标志 上消化道出血的抢救护理流程 评估 1 原有消化道疾病的病人 2 面色苍白 皮肤湿冷 3 失血性周围循环衰竭 心率加快 血压下降 4 呕血 黑便 头昏 心悸 乏力 口渴 腹痛腹胀 肠鸣音亢进紧急处理 1 平卧 头偏向一侧 2 迅速建立有效的静脉通道 3 心电监护 下肢抬高 4 立即予交叉配血 5 禁食 6 留置胃管 行胃肠减压 7 保持呼吸道通畅 防止误吸 8 心理护理 上消化道出血的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行 1 使用抑酸 止血药 2 静脉补液 必要时输血 3 必要时三腔二囊管压迫止血 内镜下止血或做术前准备监测1 意识及生命体征 2 呕血 黑便的量及性质 3 肠鸣音以及其他腹部体征 4 中心静脉压 5 出入量 6 血红细胞数 血红蛋白 血细胞比容 肌酐 尿素氮 上消化道出血的抢救护理流程 注意事项 1 准确记录呕血 便血的性质 颜色及量 2 有效的胃肠减压 观察胃液的颜色 性质及量 3 及时清除污渍 保持床铺 衣物整洁 4 保持工作镇静有序 及时安慰病人及家属 做好必要的解释工作 急性胰腺炎的抢救护理流程 评估 1 原有引起胰腺炎的病因 如胆道疾病 胰管阻塞 胰腺血循环障碍以及过量饮酒等 2 饱餐或饮酒后上腹部突发持续性疼痛 阵发性加剧 3 伴有恶心 呕吐 腹胀 4 发热 5 严重者有休克表现紧急处理 1 取半坐卧位 2 必要时吸氧 3 禁食 4 留置胃管 行胃肠减压 5 迅速建立静脉通道 6 留取血标本送检 血常规 生化 血尿淀粉酶 配血 7 心电监护 8 疑有休克时导尿 急性胰腺炎的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行 1 抑制胰腺分泌药 2 解痉止痛药 3 抗生素 4 补充血容量 防止休克 5 维持水 电解质酸碱平衡 监测 1 生命体征 2 腹痛 呕吐及胃肠减压情况 3 注意引流液的颜色 性质及量 4 血 尿淀粉酶及血常规化验结果 5 尿量 6 监测血中电解质及动脉血气变化 7 注意出入量 急性胰腺炎的抢救护理流程 注意事项 1 严密监测生命体征 腹痛情况及尿量 注意有无高热 黄染等情况出现 2 注意血 尿淀粉酶及血白细胞计数动态变化 3 禁用吗啡 以免引起括约肌痉挛 4 做好安慰解释工作 解除病人紧张心理 低血糖的抢救护理流程 评估 1 头晕 目眩 心悸 脉搏细速 2 皮肤潮湿多汗 3 饥饿感 手抖 4 血糖 2 8mmol紧急处理 1 立即卧床休息 2 尽快采用微量法测血糖 3 立即口服糖 如糖果 糖水等 4 心理护理确认有效医嘱并执行 1 静脉供糖 50 GS静脉注射 5 10 GS静脉滴注 2 长时间昏迷 脑水肿者可使用氢化可的松 3 积极寻查原因 治疗原发病 4 注意饮食 运动治疗 低血糖的抢救护理流程 监测 1 血糖 2 神志 3 生命体征 4 出入量 5 皮肤情况注意事项 1 尽快测血糖确定病情程度 给予及时正确的处理 2 注意更换胰岛素注射部位 避免吸收不良 3 注意观察胰岛素治疗效果 及时调整用量 4 指导病人 避免过度劳累和剧烈运动 按时进食 5 指导病人随身携带糖果 饼干等食物 以便应急时食用 糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程 评估 1 有糖尿病史 2 有诱发因素存在 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤手术 妊娠和分娩 3 早期仅有多尿 口渴 多饮 疲倦等糖尿病症状加重或首次出现 进一步发展出现食欲缺乏 恶心 呕吐 极度口渴 尿量显著增加 并常伴有头痛 嗜睡 烦躁 4 呼吸深快 呼气含有烂苹果味 5 后期出现尿量减少 皮肤干燥 弹性差6 眼球下陷 眼压低 声音嘶哑 脉细数 7 血压下降 四肢湿冷 甚至各种反应迟钝或消失 昏迷 糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程 紧急处理 1 立即平卧位 2 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 3 迅速建立两条静脉通道 一条快速补液 一条输入胰岛素 4 尽快测血糖确定病情程度 5 心电监护 6 留置尿管 糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行 1 胰岛素治疗 2 补充血容量 3 维持水 电解质及酸碱平衡 4 留取标本 监测血糖 尿糖 血生化及动脉血分析 监测 1 生命体征 2 瞳孔大小和反应 3 神志变化 4 尿量 5 中心静脉压 6 皮肤情况 7 监测血糖 尿糖 血生化及动脉血气分析 8 出入量 糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程 注意事项 1 根据血压 每小时尿量及CVP调整静脉补液速度 2 遵医嘱严格控制胰岛素滴速 并依血糖 尿糖监测结果适时调整 3 加强口腔 皮肤和会阴护理 预防压疮和继发感染 4 绝对卧床休息 注意保暖 5 及时安慰病人及家属 做好必要的解释工作 癫痫大发作的抢救护理流程 评估 1 有癫痫发作病史 2 突然意识丧失 3 头后仰或转向一侧 眼球向上或转向一侧 四肢强直 4 出现尖叫 呼吸暂停 面色发绀 瞳孔散大或伴大小便失禁紧急处理 1 使病人平卧 头偏向一侧 并解开衣扣 2 正确使用牙垫或压舌板 防舌 颊咬伤 3 保持呼吸道通畅 给氧 4 专人看护 5 拉好床档确认有效医嘱并执行 1 正确使用镇静药 如地西泮 苯巴比妥 2 查找原因 积极治疗原发病 3 纠正代谢和水 电解质紊乱 癫痫大发作的抢救护理流程 监测 1 生命体征及意识水平 2 发作频率及伴随症状 3 感觉 知觉 4 电解质平衡 5 瞳孔大小及对光反应注意事项 1 用牙垫或缠绕纱布的压舌板塞在上下臼齿之间 以防舌咬伤 2 保护四肢大关节 以防碰伤 不可用力按压 以免造成骨折或关节脱位 3 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 4 注意补充营养和水分 输液反应的抢救护理流程 评估 1 在输液过程中出现冷 寒战 发热 T 38 2 胸闷气短 3 恶心 呕吐 头痛 脉速紧急处理 1 立即停止输液 2 保留剩余液体和输液器送检 3 保持有效静脉通道 4 取平卧位 5 保持呼吸道通畅 吸氧 6 寒战时保暖 输液反应的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行 1 抗过敏药物或激素 如异丙嗪 地塞米松 2 积极补液抗休克治疗 给予多巴胺 间羟胺等 3 物理或药物降温 4 其他对症处理监测 1 生命体征 2 意识改变 3 发冷 寒战 发热 恶心 呕吐 头痛等伴随症状 注意事项 1 取平卧位 注意保暖 2 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅