慢性阻塞性肺疾病诊断治疗与预防全球策略ppt课件.pptx

慢阻肺诊断 治疗与预防全球策略 GOLD2018 简介 2018GOLD报告出台 1 GOLD发布慢阻肺全球策略17年2 2018GOLDReport 在2017年11月15日 世界慢阻肺日 正式颁布 在 2017GOLDReport 基础上进行微小修改 2018GOLD报告 完全保留 2017GOLD报告 主要内容 慢阻肺定义 发病机制 诊断 综合评估 稳定期治疗 急性加重期处理和合并症等均无重大改动3 澄清三个基本概念 GOLD GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 缩写 一个组织机构 1998年成立 译为 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 慢阻肺全球策略 即 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease 则是GOLD报告 GOLD发布的策略性报告不是指南 GOLD主任委员一再声明 GOLD策略性报告不是临床指南 GOLD不可能为发展中国家 如同北美和欧洲那样颁布统一的指南 各国按照GOLD的基本原理 制定适合本国国情的指南 2 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 慢阻肺和共患疾病 1 2 3 4 5 6 慢阻肺的定义 慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 是一种常见的 可以预防和治疗的疾病 以持续呼吸症状和气流受限为特征 通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和 或肺泡异常所导致 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 现有定义突出了当前症状对患者的影响 以及气道和 或肺实质的病理改变在慢阻肺发生中的重要作用 肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 慢性炎症导致肺结构性变化 小气道狭窄和肺实质破坏 最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏 降低肺弹性回缩能力 炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制1 2 IchinoseM AllergologyInternational 2009 58 307 313 O DonnellR etal Thorax 2006May 61 5 448 454 慢阻肺发病危险因素 肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 新报告同时指出 吸烟 幼儿期呼吸道感染及早年住房过度拥挤史与43岁时的肺功能之间 有一个协同相互作用 慢阻肺发病危险因素 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT陈荣昌 赵东兴 中华医学杂志 2017 97 40 3121 3 中国的一项横断面分析显示 环境中的颗粒物水平 PM2 5 10 与慢阻肺患病率之间有联系 暴露于高浓度的PM10 2 5和慢阻肺发生率增高显著相关 PM2 5浓度每增加10 g m3 与FEV1下降26ml FVC下降28mL FEV1 FVC下降0 09 显著相关 在1990 2014我国 40岁人群慢阻肺患病率呈现缓慢上升 患病率的上升与社会经济发展 人口老龄化和环境污染等因素密切相关 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 慢阻肺的诊断 在诊断方面基本没有更新 肺功能的诊断标准保留了支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 的诊断标准 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 支气管扩张剂后FEV1 FVC的值介于0 6 0 8之间建议复测的理由 研究显示 FEV1 FVC 0 7的患者在1年后再次检测肺功能 其中约12 5 的患者其FEV1 FVC 0 7 男性 老年人群 现有吸烟者及基线FEV1 较低者 似更易出现自非阻塞性气流受限变为阻塞性气流受限 慢阻肺的宿主因素 1 Geneticfactors 基因因素 2 Ageandgender 年龄和性别 3 Lunggrowthanddevelopment 肺脏生长和发育 4 Socioeconomicstatus 社会经济地位 5 Asthmaandairwayhyper reactivity 哮喘和气道高反应性 6 Chronicbronchitis 慢性支气管炎 增加慢阻肺的可能性 以及急性加重的风险7 Infections 感染 11 慢阻肺的评估 综合评估工具的更新 慢阻肺评估 在强调评估的全面性 包括气流受限 症状 远期风险 同患病 的同时 把肺功能 气流受限 损害程度的分级 级 单独列出 而患者的ABCD分组是根据患者的症状 急性加重的频率和严重程度 对一个慢阻肺患者 我们给予诊断的时候 需要同时给出气流受限的级别和分组 例如 GOLD级别4 分组D GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 急性加重史 更新为 中到重度急性加重史 13 慢阻肺测试问卷 CAT 从www CATestonline org网站下载 13 慢阻肺评估测试 14 ModifiedBritishMedicalResearchCouncil mMRC 问卷 mMRC呼吸困难评分 14 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 增加预防策略内容 强调慢阻肺患者需要维持治疗 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT GOLD2018第三章 在2017基础上 新增并删除部分证据 进一步强调慢阻肺患者需要维持治疗 稳定期慢阻肺长期维持药物治疗 对于慢阻肺患者支气管扩张剂是控制症状的核心 通常给基础量预防或减少症状 A类证据 LABAs和LAMAs联合治疗比单独使用 A类证据 或ICS LABA B类证据 减少急性加重 对于有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者而言 ICS联合LABA治疗改善肺功能 健康状况和降低急性重比二者单药治疗更有效 A类证据 在LABA ICS的基础上联合LAMA可以改善肺功能和患者报告结局 尤其是急性加重的风险 罗氟司特对既往有因急性加重而住院史的患者获益较大 尚无证据表明持续使用阿奇霉素1年以上有助预防慢阻肺急性加重 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 双重支气管扩张剂相关研究入组患者绝大多数1年内AE 2次 双重支气管扩张剂相关研究纳入的患者 患者类型一 过去1年无急性加重 患者类型三 过去1年急性加重 2次 患者类型二 过去1年急性加重1次 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 与ICS LABA相比 LABA LAMA对频繁急性加重者无显著优势 FLAME研究中 仅有19 3 的患者过去1年内出现了 2次的中重度急性加重 而这些人群未显示出LABA LAMA治疗方案的优势RR0 89 0 76 1 05 WedzichaJA etal NewEnglandJournalofMedicine 2016 374 23 2222 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORTGlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2017REPORT GOLD2018已删除FLAME研究如下表述 GOLD2017第三章第51页 ICS LABA较单药相比与更少的急性加重风险相关 1 NanniniLJ etal CochraneDatabaseSystRev 2013 8CD0068262 NanniniLJ etal CochraneDatabaseSystRev 2012 9 CD006829 一项Meta分析中 共纳入14项随机 双盲研究的11794例重度慢阻肺患者 评估ICS LABA单一吸入装置与LABA单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效 主要终点为急性加重 死亡率和肺炎2 一项Meta分析中 共纳入15项随机 双盲研究的7814例慢阻肺患者 评估ICS LABA单一吸入装置与ICS单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效 主要终点为急性加重 死亡率和肺炎1 布地奈德福莫特罗联合噻托溴铵与单用噻托溴铵相比 与更低的慢阻肺急性加重风险相关 Cox 风险比 0 38 95 CI0 25 0 57 P 0 001 WelteTetal AmJRespirCritCareMed2009 180 741 750 CLIMB研究是一项为期12周的 随机 双盲 平行分组 多中心研究 纳入660例吸入支气管扩张剂前FEV1 50 预计值预计值 有需要全身使用糖皮质激素和 或抗生素的急性加重史的慢阻肺患者 随机接受信必可320 9 gbid联合噻托溴铵18 gqd n 329 和单用噻托溴铵18 gqd治疗 n 331 评估信必可联合噻托溴铵治疗慢阻肺的有效性和安全性 62 与噻托溴铵单药治疗有急性加重史患者相比 含ICS的三联方案与更少的急性加重发生率 更长的至首次急性加重时间相关 急性加重发生率 至首次急性加重的时间 一项双盲 平行组 随机 对照的临床研究 纳入吸入支扩剂后FEV1 50 过去1年至少1次急性加重史 CAT评分小于10分的患者 以2 2 1的比例接受含倍氯米松 富马酸福莫特罗 格隆溴铵复方制剂 噻托溴铵和倍氯米松 富马酸福莫特罗复方制剂加噻托溴铵的给药方式 评估患者治疗52周后中度 重度急性加重发生率 次要研究终点为第52周FEV1较基线的变化 VestboJ etal Lancet 2017 389 10082 1919 急性加重年发生率 三联固定方案 n 1077 过去1年急性加重1 2次 噻托溴铵 n 1074 过去1年急性加重1 3次 三联组合方案 n 538 过去1年急性加重1 3次 ICS治疗可增加肺炎风险 1 CalverleyPMetal NEnglJMed2007 356 775 789 2 CrimCetal EurRespirJ2009 34 641 647 3 DransfieldMT etal LancetRespirMed 2013May 1 3 210 23 另有研究3亦证实 维兰特罗中添加糠酸氟替卡松治疗 低剂量 会增加慢阻肺患者的肺炎风险 使用含丙酸氟替卡松 如TORCH研究 药物治疗的患者中 报告发生肺炎的概率更高1 2 至肺炎发生时间 周 发生肺炎的可能性 稳定期慢阻肺抗炎药物列表 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 药物治疗选择遵循个体化治疗原则 慢阻肺稳定期管理目标 慢阻肺稳定期治疗方案 ABCD分组推荐方案进行初始治疗 随后根据个体化的症状和急性加重风险评估 进行升级和 或降级治疗 C和D组的首选治疗药物方面 总的来说研究依据并不充分 仍然需要更多更深入的研究 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 重点标注的方框和箭头表示推荐治疗路径 有急性加重患者史的患者可以考虑ICS的联合应用 报告推荐 对于有急性加重史的患者 除了给予长效支气管扩张剂适当治疗外 可以考虑吸入性糖皮质激素联合长效 2受体激动剂长期治疗 A类证据 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated20162 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT GOLD2016报告1 ICS推荐用于GOLD3 4级患者 FEV1 50 预计值的患者 与噻托溴铵初始治疗相比 布地奈德 福莫特罗与更少的慢阻肺急性加重率及相关就诊率相关 TrudoF etal IntJChronObstructPulmonDis 2015 10 2055 66 一项真实世界研究中 纳入美国HealthCoreIntegratedResearchEnvironment中心报告的 40岁的 接受布地奈德 福莫特罗或噻托溴铵初始治疗的慢阻肺患者 合并或不合并哮喘 随访12个月 评估其急性加重发生风险 通过倾向得分匹配法对患者的人口统计学特征和慢阻肺疾病严重度进行匹配 最终每组各包括1198例患者 主要终点为至首次AECOPD时间 次要终点包括AECOPD率 医疗资源使用情况和治疗费用 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 慢阻肺急性加重的定义 呼吸症状的急性恶化 导致额外的治疗 1 在慢阻肺急性加重患者出院前 就应尽早开始维持药物治疗 在急性加重后 即应开始预防急性加重的适当治疗措施 药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况 缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间 降低早期复发风险 治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用 不推荐在急性加重期应用茶碱类药物 GOLD2018GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 慢阻肺急性加重后 应尽早开始维持药物的治疗 慢阻肺急性加重治疗药物推荐 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 吸入短效 2受体激动剂 联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂为急性加重治疗的首选支气管扩张剂 C类证据 全身激素可以改善肺功能 FEV1 和氧合 缩短恢复时间和住院时间 治疗疗程应不多于5 7天 A类证据 有抗生素使用指征的情况下 可以缩短恢复时间和住院时间 降低早期复发和治疗失败的风险 治疗疗程应为5 7天 B类证据 由于茶碱类药物会增加副作