痹病介绍.doc

痹病了解痹病的定义和范围及研究进展，熟悉肢节痹病的病因病机及病理转归。掌握肢节痹病的临床证候特征、诊断依据及与痿病的鉴别要点。掌握肢节痹病的证治内容。教学内容：痹病的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。教学要点：掌握肢节痹病的病因病机及病理转归，其临床证候特征和证治内容。【定义】痹病泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起相关系统疾病的总称。内经所言五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹、五体肢节痹，反映了痹病的基本内容，可见痹病有广义和狭义的不同，又分外痹与内痹。本节主要讨论肢节痹病。肢节痹病，是以肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、痠楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利、甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。【历史沿革】病名首见于内经，有专论，详细论述了病因、病机、分类、传变、转归等为后世师法。病因：风寒湿三气杂至合而为痹也。分类：三痹、五痹、脏腑痹。病机：金匮要略中风历节病脉证并治之“历节”即在本病范围内。中风历节病脉证并治第五：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。”后世言痹，或从白虎历节，如金匮要略、济生方；或痹证，如儒门事亲、景岳全书、金匮翼、时方妙用等；或痹病如证治百门、医宗金鉴、诸病源候论、杂病广要等。中藏经最早提出热痹名。 症因脉治痹证论不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹病的诊治内容。医宗必读概括了痹证的治疗原则，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾补气。医宗必读痹：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”【范围】以肢节痹病为临床特征，包括西医学的风湿病，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，骨性关节炎等，均可参照本节辨证论治。【证候特征】气血不通，经络痹阻，所致肢体关节疼痛，是肢节痹病共有的证候学特征。不同的分证，有各自的症状学特点。行痹：疼痛游走不定，恶风寒。痛痹：疼痛剧烈，遇寒则甚，得热则缓。着痹：重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁。热痹：肢体关节灼痛，或痛处焮红，肿胀剧痛，筋脉拘痛。尪痹：关节剧痛、肿大、僵硬、变形，屈伸受限。气血亏虚型：关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，并见心悸、四肢乏力等。【病因病机】1风、寒、湿、热之邪侵袭。2药物所伤。痹证病因病机及演变图：总之，本病的发生，系由机体正气不足，外卫不固，或先天禀赋不足，复因久住湿地，汗出当风，冒雨涉水，热毒浸淫，风、寒、湿、热之邪得以内侵于肌肉、筋骨、关节之间，致使邪气留恋，壅塞于经络，气血凝滞，脉络痹阻而成。若复感于邪，邪气内舍而成内痹之象，即脏腑痹，治疗更难，预后更差。因此，正气不足和风寒湿邪乘虚伤人是致病的内外因素。而经络闭塞，气血不通，脉络绌急是肢节痹病的病机所在。【诊断】发病特点：本病不分年龄、性别，但多发于青壮年、体力劳动者、运动员及体育爱好者，同时发病及病情轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。临床表现：突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹的症状学特征。行痹：疼痛游走不定，恶风寒。痛痹：疼痛剧烈，遇寒则甚，得热则缓。着痹：重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁。热痹：肢体关节灼痛，或痛处焮红，肿胀剧痛，筋脉拘痛。尪痹：关节剧痛、肿大、僵硬、变形，屈伸受限。气血亏虚型：关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。舌苔脉象：舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。辅助检查：实验室和线等检查常有助于痹病诊断。【鉴别诊断】肢节痹病久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似，需加以鉴别。痹病痿病主症肌肉、关节、筋骨疼痛、痠楚、麻木、重着、灼热，屈伸不利肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻疼痛疼痛突出 多无疼痛病机风、寒、湿、热邪气乘虚而入，气血凝滞，经络痹阻脏气受损，肢体筋脉失养，虚多实少 【辨证要点】一、把握主症肢体关节疼痛为本病的基本特征，例如：游走不定而痛者为行痹；重着而痛、麻木不仁者为着痹；疼痛剧烈，伴关节肿大变形为尪痹。二、辨其何邪所胜和病程的久暂风邪胜者为行痹； 寒邪胜者为痛痹； 湿邪胜者为着痹； 热邪胜者为热痹； 突然发病病程短者，多为急性风寒湿热痹； 久治不愈，肝肾亏虚，痰瘀阻络，关节肿大变形者，为尪痹； 反复发作者，多属慢性之痰瘀相结，气血俱虚证。三、辨别虚实本病也有虚实之别，临床应予以细心辨识。切勿认为凡关节酸楚疼痛，且随天气变化而变化，不问病程之长短，便使用祛风活络之品，这样易犯虚虚实实之误，造成坏病。行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，肝肾亏虚证为虚中挟实，其治较难。【治疗原则】治疗总以祛邪活络，缓急止痛为大法。对于风胜者用散风之品，当中病即止，不可多用，以防风燥之剂伤阴、燥血、耗气；寒胜者在散寒的同时，须结合助阳之品，使其阳气充足，则血活寒散，滞通痹畅而病愈；湿胜者，在渗湿化浊的同时，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿，气足无顽麻；热胜者，以清泄郁热为主，佐以活血通络，亦须防苦寒伤阳、滞湿之过；病久入络者，本着“治风先治血，血行风自灭”之理调之，须配以扶正药物。【分型论治】行痹主症：肢体关节酸痛，游走不定，不拘上、下、左、右肢体关节。兼症：病或数时，或一二日，或三五天，日轻夜重，急性期者亦红亦肿，触之热感，恶风或恶寒，喜暖，颜面淡清而两颧微红。舌脉：舌质红，苔白微厚，脉多浮紧，也可有沉紧。治法：宣痹通络为主，佐以疏风之品。主方：宣痹达经汤。方药：蜂房、乌蛇、土鳖虫、螳螂、威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨莶草、清风藤、当归、穿山甲。痛痹主症：肢体关节紧痛不移，局限一处，遇寒则痛甚，得热则痛缓。兼症：甚至关节屈伸不利，皮色不红，关节不肿，触之不热。舌脉：舌质红润，苔白而薄腻，脉多沉弦而紧或沉迟而弦。治法：温经散寒为主，佐以和营之品。主方：乌头汤。方药：川乌、生麻黄、生黄芪、生白芍、甘草、苍术、白术、羌活、姜黄、当归。着痹主症：肢体关节沉重酸胀，疼痛，重则关节肿胀，重着不够。兼症：但不红，甚至四肢活动不便，颜面苍黄而润寒湿；肩背沉重，肢体疼痛，下注足胫而肿热湿热。舌脉：舌质红，苔白厚而腻（寒湿着痹）；苔厚腻而黄（湿热着痹）。治法：渗湿通经活络为主，佐以健脾之品。主方：薏苡仁汤。方药：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。 加减：寒湿甚者，加附子、干姜、细辛；湿热者，加黄柏、苍术。热痹主症：肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍舒，筋脉拘急日轻 夜重。兼症：多兼有发热，口渴心烦，喜冷恶热，烦闷不安。舌脉：舌质红苔黄燥，脉滑数。治法：清热解毒通络，佐以疏风之品。主方：白虎加桂枝汤。方药：石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。加减：可加银花藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝 活血通络、祛风除湿；湿热胜者，可选用宣痹汤；热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治以清热解毒，凉血止痛，犀角散加减。尪痹主症：肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形。兼症：甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵，脊以代头而成废人。舌脉：舌质暗红，脉细涩。治法：补肾祛寒为主，佐以活血通络之品。主方：补肾祛寒治尪汤。方药：川续断、补骨脂、制附片、熟地、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍。尪痹久而不除主症：肢体关节刺痛，屈伸不利，多个关节漫胀，重则关节肿大，顽麻顽痛。舌脉：舌质红赤，两侧有瘀斑。治法：通经活络化瘀。主方：宣痹化瘀涤痰汤。 方药：蜂房、乌蛇、虫、羌活、伸筋草、豨莶草、当归、制南星、白芥子、生姜、片姜黄。加减：瘀血证明显者，加血竭、皂刺、乳香、没药；骨质变形重者，加透骨草、寻骨风、自然铜；兼低热者，加黄柏、地骨皮，去淫羊藿。气虚血亏证主症：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚。兼症：汗出畏寒，时见心悸，纳呆，颜面微青而白，形体虚弱。舌脉：舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓。治法：益气养血活络为主，佐以舒筋之品。主方：气血并补荣筋汤。方药：生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄精、蜂房、乌蛇、豨莶草、络石藤、狗脊、秦艽、菟丝子。【转归预后】临床上各证相互间既有联系，又可相互转化。实证之风、寒、湿、热痹，日久不愈则正气愈虚，转为虚实夹杂的尪痹以及痰瘀相结、气虚血亏证，虚实夹杂，病更难疗。若复感于邪，则邪气内舍，可转为五脏痹，多预后不良。【预防与调摄】一、预防平时要注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理。二、调摄之法适寒温：在气候变迁之中，既可防病，亦可防止疾病反复或加重病情。在四季气候突变时注意更换衣服，忌食生冷。可据病情，适量饮五加皮酒，或神灯熨之。【临床资料】王某某，女，30岁，两天前因睡卧凉地后出现肘膝关节疼痛，痛处不移，喜热恶寒，关节屈伸不利，皮色不红，关节不肿，舌质淡红，苔薄白腻，脉沉弦而紧。要求回答：诊断（包括疾病名称及证候）；辨证分析（着重对诊断该病、该证的依据进行分析）；治法；方药（包括方名、方药、剂量、特殊煎服法）。【教学参考】临床研究1对病因病机的认识 胡氏指出：本病病因外责之于风、寒、湿、热之邪，内责之于脏腑经络气血营卫虚弱北京中医学院学报1989；（2）：12。焦氏等均认为风寒湿之偏胜，或热化、阳化为其致病之外因中医杂志1989；（4）：4。朱氏认为痹病顽麻者有肾阳先虚的因素，则邪气深入经隧骨骼，气血凝涩，痰湿浊瘀胶固、经络闭塞不通而为病中医杂志1989；（4）：4。李氏等通过治疗肢体痹病347例认为，其主要病机是风寒湿热等病邪侵入人体，气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致云南中医杂志1992；13（6）：15。刘氏通过临床200例痹证治疗分析，认为痹证其本为虚，虽以风寒湿三气杂至为致痹的外在因素，然正气虚衰则是痹证发病的关键山西中医1992；8（6）：17。乔氏治疗130例痹证，认为禀赋不足，肝肾亏损，气血两虚为其内因；卫阳不固，风寒湿邪侵袭人体，痹阻肌腠、筋骨为其外因山东中医杂志1992；11（2）：22。张氏对叶天士临证指南医案有关痹证的论述作了颇有实用价值的概括：气血营卫内虚是致病的内在条件，风寒湿热外袭是致痹的外在因素，经络气血阻滞则是痹证的主要病机辽宁中医杂志1985；（10）：18。2方药运用的研究在痹病的治疗上，运用古方随证化裁，取效显著。张氏运用乌头汤加减、薏苡仁汤加减、三妙散加味治疗140例痹证，临床治愈40例，显效35例，好转52例，无效13例，总有效率为907%湖南中医学院学报1989；9（1）：33。刘氏等运用自拟方治疗风寒湿痹1000余例，对150例有代表性典型病例进行统计分析，其中治愈92例，占61%；显效47例，占32%；有效8例，占5%；无效3例，占2%，总有效率98%实用中医内科杂志1991；5（4）：43。其他如朱氏创制的益肾蠲痹丸治疗顽痹取得了较好效果中医杂志1989；（4）：4。余氏等以复方零乳香注射液24ml肌内注射，每日2次，10天为1疗程治疗痹证，立即缓解2例，缓慢缓解9例，无效2例贵阳中医学院学报1985；（2）：40。张氏等运用复方消尔痛酊，采取吸附透入疗法外治痹证621例，近期临床治愈482例，占776%，显效85例，占1369%，好转47例，占7.56%，无效7例，占1.13%，总有效率9887%；远期治愈169例，显效61例，共230例进行随访（7个月3年），其中恢复原工作205例（8913%），病情稳定22例（957%），病情加重3例（130%），随访显效率为987%，远期疗效比较巩固中西医结合杂志1987；7（4）：211。李氏关于痹病辨证论治的进展一文综合了有关制剂的研究概况：近十几年来，有关雷公藤制剂研究的文章已愈百篇。雷公藤临床应用主要治疗类风湿性关节炎，报道的病例至少在3900例以上，近期疗效达到90%98%，随访111年555例，平均远期疗效亦达到8577%。福建三明市二院用本品去皮根水煎剂，治疗类风湿性关节炎155例，总有效率为8774%。湖北雷公藤研究协作组等6家共治疗1392例类风湿性关节炎，总有效率达92.26%9714%。马钱子制剂：河南中医学院用痹苦乃停（制川草乌各100g，制乳没各150g，制马钱子50g，生地200g，薏苡仁100g）治寒型顽痹；用痹隆清安（萆薢、生地各200g，制马钱子50g，制乳没各100g，薏苡仁100g）治热型顽痹，经治345例，总有效率达949%北京中医1990；（4）：58。实验研究王氏认为乌头的临床用量一般在15g以上，达20g方有效果，甚则高达30g。有关制川乌毒性动物试验的结论是：一定量制川乌（031g）水煎剂给小白鼠灌胃未发现急性中毒症状。总之，乌头有大毒，用之得当是很有效的治疗痹证之要药。高压锅加温120，经过2小时就可把毒性成分全部破坏，可见加工炮制是十分重要的北京中医1992；（5）：35。杨氏对乌头治疗风寒湿痹的疗效及应注意配伍、炮制与煎法、服药方法、剂型等进行综述，结论是：乌头毒性大，药性猛，功效亦高，正确使用，则会大大提高治疗效果。若谓“有毒害人毋用”既抹杀了中医特色，又影响临床疗效。他认为：乌头是今后治风寒湿痹很有前途的药物，但须在借鉴传统方法、前人经验的基础上，就其炮制、配伍、剂型、煎法、服法、剂量等问题，进行综合研究中医药信息1988；（6）：36。理论研究近10年来，由于诸家对痹证的病因病机等基本理论认识与实践各有建树，因此提出的治疗大法和具体方法各异。沈氏整理戴云波老中医之经验，其治疗痹证尤有独到之处：阳虚为本，痹阻为标，认为人身卫气乃拒邪之藩篱，其源于阳气，阳气旺盛，则内能养脏腑，外能拒虚邪贼风入侵机体，虽感受风寒湿气也不会形成痹证。必因阳气内虚，风、寒、湿气乘虚而入，导致气血阻滞，脉络痹塞，而痹证方可形成。因此，阳气内虚是形成痹证的根本原因。只有阳虚在先才可使风、寒、湿气乘虚而入，阻痹脉络而产生顽麻、不仁、疼痛、肿胀等症；而脉络痹阻、气血瘀滞又可影响阳气的化生及运行，形成恶性循环，使痹证逐渐加重，缠绵难愈。因而治痹证的关键在于振奋和固护机体的阳气。温阳通络为治痹证的根本大法。