床实践教学查房教案(神经外科)闭合性颅脑损伤.doc

临床实践教学查房教案 教研室 教学组 神经外科 授课对象三生住院医师授课内容闭合性颅脑损伤主持人副主任医师教学查房日期 年 月 日地点神经外科教学病员姓 名： 住院号： 诊 断： 参加人员查房主持医师（中级以上职称医师）、其他医师、授课对象授课内容闭合性颅脑损伤教学目的1.掌握闭合性颅脑损伤的常见损伤原因；2.掌握闭合性颅脑损伤后的常见症状体征；3.了解神经系统专科查体，重点掌握意识瞳孔及病理征的相关查体；4.熟悉闭合性颅脑损伤后的影像学检查特点；5.能够初步诊断闭合性颅脑损伤的损伤程度、部位及性质；6.掌握闭合性颅脑损伤的基本治疗原则；教学设计对于颅脑损伤的病人来说，时间就是生命，这就要求神经外科医生临危不乱，对病人的病情进行快速、准确的分析判断，并及时采取有效的抢救及治疗措施。教学中注意引导学生分析与具体患者病史、体征及相关检查结果相关的知识，将理论知识与临床实践有机结合起来。教学路径如下：1.初步了解病史：判断有无神经系统损伤可能；2.重点查体：主要是意识瞳孔病理征，进一步判断损伤的程度及部位；3.辅助检查：必要检查及非必要检查，进一步明确诊断；4.闭合性颅脑损伤的诊断思路；5.基本的治疗原则及复合损伤时的治疗优先顺序。查房准备1.主持教学查房医师（1）病例准备：选择有教学意义的典型病例，查房前取得患者/家属的理解与配合；（2）教学准备：通知授课对象熟悉患者病情；（3）教案准备：熟悉教学目标，掌握患者病情中所表现的普遍性及特殊性，准备好教学内容、方法、重点与难点、讨论作业与参考文献。2.授课对象（1）查阅、复习与该病例相关的理论知识；（2）查房前授课对象询问病史、体检，做好相关准备工作；（3）准备好教学查房所需的器械：如手电筒、叩诊锤等。教学查房步骤教学查房步骤一、介绍查房事宜（医生办公室 5分钟）1.自我介绍2.讲解查房内容、目的、要求、重点及难点3.交待查房注意事项：注意保守医密、做好记录和仪表端庄等4.做好笔记、积极参与讨论等二、进入病房：（30分钟左右）进病房前注意洗手1.向病人/家属问候，说明意途并取得患者/家属配合。2.授课对象将病历交查房主持医师，脱稿向主持医师汇报病史。要求：语言流利、表达精练、重点突出（48分钟）。3.带教医师对授课对象的病历汇报进行补充及讲评。要求：不重复已汇报过的内容，主要补充不足，语言精练、重点突出（12分钟）。4.教学查房主持医师按医疗行为规范进行查房（1520分钟）。 补充询问病史：根据授课对象汇报病史中的不足进行。 a外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。 b伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。 c有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。 d五官有无出血，有无脑脊液漏。 e伤后的治疗及处理。 f既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。 g询问病史及体检完毕后，采用通用的评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。问题： 颅脑不同着力点致伤后颅内损伤何特点？ 患者意识障碍时间长短的差别可能的原因有哪些？ 脑脊液漏与外伤后出血如何鉴别？ gcs评分的具体标准及所对应的意识障碍程度和损伤程度？专科查体：指导授课对象作相关的体检，观察授课对象有否发现阳性体征，予以评价和指导。先指定授课对象操作、其他学员补充、纠正。【查体示教】1一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。提问：一侧瞳孔直接对光反射消失对侧瞳孔间接对光反射存在的原因何在？三、回到医生办公室（25分钟）应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。【辅助检查】 1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。 2. 头颅检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。 3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。 4. 颅脑超声检查：型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做型超声波检查。【 诊 断 】 1轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） （1） 昏迷030分钟。 （2） 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。 （3） 神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者） （1） 昏迷在12小时以内。 （2） 有轻度神经系统阳性体征。 （3） 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 3重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） （1） 深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。 （2） 有明显神经系统阳性体征。 （3） 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 4特重型（重型中更急更重者） （1） 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。 （2） 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 5按格拉斯哥昏迷分级（glasgow coma scale, gcs) 和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度： （1） 轻型：1315分，伤后昏迷在分钟以内。 （2） 中型：912分，伤后昏迷时间为分钟至小时。 （3） 重型：分，伤后昏迷在小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷小时以上者。 （4） 特重型：分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分级评分表（） 自动 4 闻声后 3睁眼（e） 刺痛后 2 应 答(v) 无 1切题 5不切题 4杂乱 3 运 动(m)单音节 2无 1遵嘱 6定位5逃避 4屈曲 3伸直2无 1【治疗原则 】 1严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。 2脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。 3维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。 4防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。 5防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出血。 6合理应用抗生素，防治二重感染。 7降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。 8施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗）。 9开颅手术指征： （） 广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。 （） 颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。 （） 颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。 （） 颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。 （） 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。【 治疗结果 】 按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级（glasgow outcome scale, gos) ，可分五级： ：死亡。 ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。 ：重残，需他人照顾。 ：中残，生活能自理。 ：良好，成人能工作、学习。【 疗效标准 】 1治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于gos级。 2好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于gos级。 3未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于gos级。【 出院标准 】 达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。四、归纳总结：（25分钟）主持教学查房医师总结归纳该病例中应掌握的内容，对授课对象在病历汇报、查体、讨论中出现的问题进行评讲，综合查房全过程，结合授课对象在专业知识、操作技能等方面存在的问题，进行系统的归纳总结： 总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评授课对象在教学查房中的表现，提出改进意见。 布置作业如思考题和指定阅读参考资料 阅读参考资料：神经外科诊疗指南相关章节。 宣布查房结束。注意事项1.必须按以下顺序进入和退出病房：主任医师副主任医师主治医师住院医师 授课对象 2.查房时各级医师所站位置：教学查房主持医师（中级或以上职称）站在病床右侧，授课对象站在病床左侧，住院医师及其他医师站在主持医师旁边；3.查房时间：4560分钟；4.重点是操作指导和临床分析；5.教学查房时着装必须整洁、整齐,不允许接打手机，不允许抽烟；6.教学查房时必须采用普通话；7.病房无其他无关人员；8.不能交头接耳；9.提前准备好病人，提前准备好示教室桌面；10.注意态度认真、情绪饱满、仪表端庄、语言亲切；11.着装整洁大方，查前取得患者支持，查后表示感谢；12.注意保护性医疗措