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人民法院立案登记表(自诉案件用)案由收到诉状日期 案件编号 当事人称谓姓 名 性 别 出生日期 住址、工作单位 自诉的事实、理由及其请求证据材料目录审查意见(签名)年月日审批意见 (签名) 年月日立案时间 移交审判庭日期及接收人 备注样式84的说明一、本样式供刑事自诉案件的立案审查用。二、“当事人”栏，应当根据案件性质填写当事人的称谓和姓名。三、“事实、理由及其请求”栏，自诉案件主要写自诉人指控被告人的犯罪事实及其诉讼请求。四、移交日期，为决定立案后将案件移送有关审判庭审理的日期；立案日期，则为经审查决定受理或者立案登记的日期。 - 3 -
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