抗高血压药 (2)ppt课件.ppt

第二十二章抗高血压药AntihypertensiveDrugs 正常成人 收缩压小于140mmHg舒张压小于90mmHg原发性高血压 占90 95 发病机制不明主要是在各种因素影响下 血压调节功能失调所致 继发性高血压 是一些疾病的表现如继发于肾动脉狭窄 肾实质病变 嗜铬细胞瘤 妊娠 或因药物所致等 欧洲2007标准 ESC ESH2007 理想血压收缩压 120mmHg和舒张压 80mmHg正常血压收缩压120 129mmHg和 或舒张压80 84mmHg正常高值收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg1级高血压收缩压140 159mmHg和 或舒张压90 99mmHg2级高血压收缩压160 179mmHg和 或舒张压100 109mmHg3级高血压收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg单纯收缩期高血压收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 中国2004年标准正常血压收缩压 120mmHg和舒张压 80mmHg正常高值收缩压120 139mmHg和舒张压80 89mmHg高血压收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg1级高血压收缩压140 159mmHg或舒张压90 99mmHg 轻度 2级高血压收缩压160 179mmHg或舒张压100 109mmHg 中度 3级高血压收缩压 180mmHg或舒张压 110mmHg 重度 单纯收缩期高血压收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 一 正常血压的形成和影响血压的因素形成血压的条件 循环系统平均充盈压 其大小与血量和血容量有关 心脏射血 心室收缩时所释放的能量 一部分用于推动血液流动 是血液的动能 另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能 外周阻力 指小动脉和微动脉对血流的阻力 血压 输出量x总外周阻力 高血压形成与调节机制 生理条件下影响血压的因素 心脏每搏输出量 心率 外周阻力 动脉血压的调节血压的神经调节 交感神经 肾上腺素系统 1 压力感受性反射 2 化学感受性反射 主动脉体和颈动脉体存在化学感受器 对血中氧 二氧化碳 氢离子等浓度敏感 3 中枢缺血反应 神经调节 交感神经系统 血压的体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 1 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 2 精氨酸加压素 3 内皮衍生性舒张因子 4 内皮素 血管内皮松弛因子 收缩因子系统 5 缓激酞和血管舒张素 6 心钠素肾素对血压的调节 体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 肾脏邻球肾素转化酶小动脉收缩旁器血管紧血管紧血管紧张素原张素 张素 醛固酮分泌 水钠潴留 肾素抑制药 雷米克林 根据药物在血压调节机制中的作用抗高血压药物分类 1 利尿药 噻嗪类和相关药物 氢氯噻嗪 氯噻酮 袢利尿药 呋塞米 依他尼酸 潴钾利尿药 螺内酯 氨苯喋啶2 RAAS抑制药 血管紧张素转化酶 ACE 抑制药 卡托普利 血管紧张素 受体阻断药 氯沙坦 洛沙坦 肾素抑制药 雷米吉林 依那克林 3 交感神经抑制药 作用于中枢咪唑啉受体的降压药 可乐定 甲基多巴 神经节阻滞药 美加明 咪噻芬 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平 胍乙啶 肾上腺素能受体阻断药 受体阻断药 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛 4 钙通道阻滞药 硝苯地平 氨氯地平 5 血管扩张药 直接扩张血管药 肼屈嗪 硝普钠 钾通道开放药 米诺地尔 吡那地尔 6 新型抗高血压药依前列醇合成促进药 沙克太宁5 HT受体阻断药 酮色林内皮素受体阻断药 波生坦 目前国内外第一线抗高血压药物 利尿药 钙拮抗药 受体阻断药 ACE抑制药 ATII受体阻断药 许多降压药在长期使用过程中 均可引起不同程度的水钠潴留 以致影响降压效果 利尿药通过减少血容量 消除水钠储留 加强降压作用而成为治疗高血压的常用药物 其中以氢氯噻嗪最为多用 利尿降压药 主要影响血容量的药物 利尿药的降压机制 早期 2 3W 排钠利尿 造成体内钠 水负平衡 血容量 心输出量 血压 长期 1 动脉平滑肌细胞内低钠 Na Ca2 交换 细胞内钙含量减少2 血容量轻度降低3 血管平滑肌上的 受体 血管紧张素 受体 对NA 血管紧张素等的敏感性降低4 诱导血管壁产生扩血管物质 如激肽 前列腺素 降压特点 降压作用确切 温和 持久 降压过程平稳 可使收缩压与舒张压成比例地下降 对卧位和立位血压均能降低 无体位性低血压 长期应用不易发生耐受性 氢氯噻嗪 hydrochlorohbothe 临床应用 1 用于高血压治疗 通常小剂量氢氯噻嗪 6 25 12 5mg d 即可获得满意降压作用 单用剂量不宜超过25mg 2 长期单独应用 应与保钾药合用 长期应用 电解质及血脂代谢紊乱 增加尿酸及血浆肾素活性 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药 而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 患者一般中度限钠 每天5 8g 适量补钾 每天1 3g 一般情况下利尿剂使用时 剂量宜小 不宜大 因其降压效应的曲线较平坦 而其副作用与剂量相关 注意事项 利尿药能增高血浆肾素活性 对降压不利 合用 受体阻断药可避免此缺点 血管紧张素转化酶抑制药 1993年世界卫生组织正式将ACEI列为一线降压药物 因为其降压程度可与 受体阻滞剂相比 接近利尿剂的降压能力 较 受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量 对伴有糖尿病 左心室肥厚 左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者可作为首选药 降压时不伴有反射性心率加快 对心排血量无明显影响 可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚 心肌肥大和心肌重构 ACEI作用特点 能增加肾血流量 保护肾脏 能改善胰岛素抵抗 不引起电解质紊乱和脂质代谢改变 久用不易产生耐受性 抑制ACE 减少Ang 生成 舒张A V 外周阻力 缓激肽降解 缓激肽通过血管内皮细胞释放PGI2和NO 扩血管减弱Ang 对交感神经末梢突触前膜AT受体作用 NA释放 血管组织Ang 防止血管增生 重建 改善顺应性 肾脏组织Ang 其抗利尿作用及 醛固酮分泌 水钠潴留 外周阻力下降 无反射性心率加快 肾血流量增加 脑血流量和冠脉流量保持正常 作用机制 ACEI作用示意图 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 血管收缩 外周阻力增加 血压上升 ACEI ACE 心室 主动脉肥厚 降低顺应性 肝脏 醛固酮 水钠潴留 肾素 肾 缓激肽 失活肽 PG 血管扩张 血压下降 激肽原 临床应用 用于原发性高血压及肾性高血压的治疗 特别适用于正常肾素型和高肾素型高血压 对中 重度高血压需合用利尿药 也可用于充血性心力衰竭的治疗 降压优点 了解 1 降压作用强且迅速 适用于各型高血压 2 可口服短期或长期应用均有较强的降压作用 3 降压谱较广 除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外 对其他类型的高血压都有效 4 能逆转心室的肥厚 5 副作用小 不增快心率 不引起直立性低血压 6 能改善心功能及肾血流量 不导致水钠潴留 依那普利 enalapril 第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药 是转换酶抑制剂的前体药 适用于各期高血压病 肾性高血压 肾血管性高血压 恶性高血压及充血性心衰 疗效与卡托普利相似 但降压作用慢 强而持久 因不含巯基副作用小于卡托普利 以咳嗽 头痛 头晕较常见 其他尚有低血压 恶心 腹泻 肌肉痉挛 血管神经性水肿等 偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高 血管紧张素 受体 AT1 阻断药 安全 有效 耐受性好 有心 脑 肾保护作用 AT1亚型 主要分布在血管 心肌 脑 肾和肾小球旁细胞 其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关 AT1受体阻断药物有 氯沙坦Losartan 厄贝沙坦Irbesartan 和缬沙坦Valsartan等 氯沙坦 药理作用 氯沙坦 Losartan 是非肽类血管紧张素AT1受体阻断药 属于二苯咪唑类化合物 在体内转化为EXP 3174与AT1受体相结合 阻断AT1受体 发挥抗高血压作用 并可逆转高血压左室心肌肥厚 本品不引起干咳 引发血管神经性水肿的发生率较低 长期用药的安全性有待进一步观察 Ca2 通道阻断药 降压机制 选择性阻滞细胞膜上钙通道 干扰钙内流 作用于肌浆网上的钙通道 使钙贮存减少 心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低 心肌或血管平滑肌兴奋性减弱 心肌收缩力降低 血管扩张 钙通道阻滞药按化学结构的不同可分为三类 二氢吡啶类 苯烷胺类 地尔硫卓类这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内 仅作用部位有所侧重而不同 分类 按应用的时间先后分为三代第一代 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓 降血压 降低心肌耗氧量 第二代 非洛地平 尼莫地平 尼群地平 扩血管 第三代 普尼地平 氨氯地平 aml 苄普地尔 扩血管 半衰期长 作用持久 第三代钙通道阻断药1 无反射性交感神经兴奋 作用时间长2 阻断钙通道 降低细胞内钙含量 减少细胞内异常代谢产物的产生3 负性频率和负性肌力作用 减少心肌的耗氧 对缺血心肌有保护作用4 逆转高血压患者的心肌肥厚 二氢吡啶类选择性作用于血管 抑制钙离子进入血管平滑肌细胞 间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用 是最常用的治疗高血压药物 代表药物为硝苯地平 苯烷胺类 地尔硫卓类对血管选择性差 不引起显著的血压下降 对心脏的窦房结 房室结有抑制作用 易导致房室传导阻滞 并有负性肌力作用 适用于心率增快的高血压病人 作用特点 硝苯地平 Nifedipine 心痛定 硝苯吡啶 反射性引起心率加快 心输量增加 肾素活性增加 不宜用于高血压伴心肌缺血的病人 有报告短效制剂加重心肌缺血 临床应用 用于各型高血压 无水钠潴留现象 可单用或与利尿药 受体阻断药合用 合用可增强降压作用并减少不良反应 推荐缓释制剂 药动学 口服后30 60分钟见效 在肝脏氧化代谢 不良反应 一般较轻 有恶心 头痛 呕吐 眩晕 潮红 心悸 乏力 踝部水肿等 发生率约10 可能由于其扩张血管引起 非洛地平 商品名波依定 是一种对血管有高度选择性 长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂 常用剂量为每日1次5 10mg 对伴有心脑供血不足的高血压患者较佳 可预防或延缓血管性痴呆 氨氯地平 商品名络活喜 1 新一代二氢吡啶类药 是一种缓释剂 半衰期为35 50小时 生物利用度63 有吸收慢 持续作用时间长的特点 2 对血管组织更具有选择性 几乎无负性肌力和负性频率作用 且不影响心肌传导系统 3 其血管扩张作用是逐渐产生的 故不易出现急性低血压 受体阻断药 受体阻断药的种类多 降压机制 临床应用及不良反应相似 其主要差别是对心脏 1受体的选择性 内在拟交感活性 生物利用度和体内消除速率等 理想的 受体阻断药具有以下特点 长效 心脏选择性 常用剂量即可发挥疗效 具有益的药代动力学特征 血管扩张作用 不影响脂质代谢 降压作用 降压作用强于噻嗪类利尿药 作用机制 1 中枢性作用 2 阻断突触前膜 2受体 3 抑制肾素释放 4 降低心输出量 临床应用与评价 1 可单独使用作为降血压的首选药 2 对年轻高血压患者 心输出量及肾素活性偏高者疗效较好 3 对心肌梗死 高血压伴心绞痛患者疗效尤佳 4 优点不引起体位性低血压 5 根据 受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种 受体阻断药 个体化用药 不良反应 1 一般副作用 眩晕 疲倦 嗜睡 胃肠紊乱 2 心脏抑制作用 严重心动过缓 房室传导阻滞 诱发急性心衰或支气管哮喘 四肢冷厥及雷诺现象 可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗 3 脂质代谢紊乱 长期 大剂量使用时出现 根据其对 受体选择性不同分为以下三类 药物分类 1 1 2受体阻断药 普萘洛尔 纳多洛尔普萘洛尔 propranolol 心得安 对 1 2受体无选择性 也无内在拟交感活性 口服吸收好 首过效应强 生物利用度不高 40 70 在肝脏破坏 t1 2为4 6h 常用剂量10 30mg d tid 此药开始的用量要求 每次5 10毫克 1日3次 以后逐渐增加到每日100毫克 但此药有诱发支气管哮喘等副作用 阻断心脏 1受体 阻断肾脏肾小球旁细胞的 1受体 抑制肾素分泌 阻断外周交感神经末梢突触前膜的 2受体 抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放 中枢降压作用 阻断下丘脑 延髓等部位的 受体 5 增加前列环素的合成 作用机制 临床应用 对轻 中度高血压有效 高血压伴有心绞痛 偏头痛 焦虑症者疗效好并能减少发作次数 心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好 纳多洛尔 nadolol 1 别名萘羟心安 康加多尔 2 对 1 2受体无选择性 也无内在拟交感活性 对 受体的阻断作用为普奈洛尔的2 4倍 3 主要呈现心肌收缩力减弱 心率减慢 心输出量减少 血压降低和血浆肾素活性降低 4 无肝脏首过效应 生物利用度约30 t1 2为14 24小时 3 4小时后达血药浓度峰值 5 不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似 肾功能减退者慎用 2 1受体阻断药 阿替洛尔 美托洛尔阿替洛尔 atenolol 对 1受体具有较高的选择性阻断作用 无内在活性 阻断 受体作用强度为普奈洛尔的0 5 1倍 降压作用优于普萘洛尔 口服吸收率为46 62 首过效应仅0 10 生物利用度为50 60 t1 2为6 8h 阿替洛尔作用持续时间较美托洛尔 普萘洛尔长 对 1受体有选择性阻断 对 2受体作用较弱 但对哮喘病人仍需慎用 美托洛尔 metoprolol 1 无内在活性的 1受体阻断药 对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱 2 与其他 受体阻断药 中断治疗时一般应在7 10d内逐渐撤销 尤其对缺血性心脏病患者 骤然停药可使病情恶化 3 对肾脏没有保护作用 长期是使用可使肾功能快速的下降 3 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛拉贝洛尔 labetalol 拉贝洛尔 对 1和 1受体均有竞争性阻断作用 其中阻断 受体的作用较阻断 1受体强5至10倍 本药降压作用温和 对心率减慢作用弱于普奈洛尔 降压作用出现较快 使肾血流量增加 适用于治疗各型高血压 静脉注射可治疗高血压危象 无严重不良反应 卡维地洛 carvedilol 1 选择性阻断 1和非选择性 受体 无内在拟交感活性2 血压下降主要是外周血管阻力下降所致 对心输出量及心率影响较小3 用于轻 中度高血压 不良反应较少 不影响血脂代谢尤用于治疗伴肾功能不全 糖尿病的高血压患者 4 1肾上腺素受体阻断药 降低动脉血管阻力 增加静脉容量和肾素活性 哌唑嗪 Prazosin 特拉唑嗪 terazosin 多沙唑嗪 doxazosin 优点 对代谢无明显不良影响 对血脂代谢有良好作用 缺点 首剂现象 低血压 1受体阻断药哌唑嗪 prazosin 1 近几年被推为第一线降压药物 1受体阻滞剂通过选择性作用于突触 1受体 使阻力血管和容量血管都扩张 降低心脏前 后负荷 血压下降 2 1受体阻滞剂降压显著 可用于各种病因 不同严重程度高血压的初次治疗 3 不良反应可出现头痛 口干 周围性水肿和体重增加 并且首次给药时可出现明显的首剂现象 即体位性低血压 临床应用1 适用于治疗轻 中度高血压及并发肾功能障碍者 与利尿药合用 疗效更好 2 嗜铬细胞瘤3 中 重度慢性心功能不全 中枢交感神经抑制药 CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元 抑制性神经元 兴奋 外周交感神经功能下降 血压 可乐定 clonidine 可乐宁 氯压定 是二氯苯胺咪唑啉化合物 为咪唑啉受体兴奋剂 药理作用 1 降压 中等偏强 心率减慢 心输出量减少 外周血管阻力降低和肾血管阻力降低 对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响 对正常人和高血压患者均有效 降压机制 1 激动中枢突触后膜 2受体 兴奋抑制性神经元2 激动延髓嘴部腹外侧 RVLM 的I1 咪唑啉受体 降低外周交感张力3 激动外周交感神经突触前膜的 2受体及其邻近的咪唑啉受体 通过负反馈 使NA释放减少4 激动脑内阿片受体 影响内源性阿片肽的释放5 近端肾小球存在I1 咪唑啉受体 兴奋后抑制肾素分泌 2 镇静镇痛镇静机制 可能是激动额叶皮层的和蓝斑核中的 2受体而产生的抑制效应 3 抑制胃肠道分泌和运动适用于兼有溃疡病的高血压患者 临床应用 1 可用于中度高血压患者的治疗 适用于兼有溃疡病的高血压患者2 还可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药可乐定通过兴奋 2受体 抑制蓝斑核部位去甲肾上腺素能神经元的过度活动 控制戒断症状 不良反应 1 常见不良反应为口干 倦怠等2 长期应用可乐定可引起肾血流量和肾小球滤过率减少3 血压反跳性增高 发生在长期用药突然停药后18 72小时 此时血压迅速升高并超过用药前的血压 患者头疼 恶心 呕吐 面红 失眠 出汗 震颤 心悸等 与可乐定相似的中枢降压药莫索尼定 moxonidine 不良反应少 无显著镇静作用 无反跳现象甲基多巴 Methyldopa 与可乐定作用相似 能降低肾血管阻力 不影响肾血流量 适合伴有肾功能不全的高血压 神经节阻滞剂通过阻断神经节的神经冲动下传 使血管不能维持张力而降低血压 喷托铵 美加明 咪噻芬和arfonad 属此类药物 神经节阻滞剂 利血 舍 平 reserpine 药理作用降压作用 特点 缓慢 温和 持久 安定 镇静作用 类似氯丙嗪 但作用较弱 作用机理抑制囊泡对去甲肾上腺素的再摄取 抑制膜胺泵 阻止多巴胺进入囊泡 交感神经末梢抑制药 了解 临床应用轻中度高血压 与利尿药合用 效果更好 不宜长期单独应用 也不做首选药物 不良反应中枢症状副交感神经功能相对亢进症状禁忌症精神抑郁疾病或病史者 溃疡病者 鼻塞 心动过缓 胃酸增多 腹胀 腹泻 儿茶酚胺及5 HT耗竭 镇静 安定作用 偶致精神抑郁或锥体外系症状 药理作用 1 松弛动脉血管平滑肌 降低外周阻力 降低血压2 扩张血管 反射性交感神经兴奋 增加心率 心力 CO和心肌耗氧量3 提高血浆肾素活性和水钠潴留4 不良反应多 一般不单用 与 受体阻断药 利尿药合用能减少心输出量的增加 预防肺动脉高压 血管平滑肌扩张药 直接扩张血管药常用药物 肼屈嗪 双肼屈嗪 硝普钠等 作用机理 直接松驰血管平滑肌 降低外周阻力 而降压 特点 不抑制交感神经活性 不引起体位性低血压 久用后 其神经内分泌及植物神经的反射作用 能抵消药物的降压作用 合用利尿药及 受体阻断药加以纠正 肼屈嗪 药理作用 直接扩张小动脉平滑肌 降低外周阻力而降压 对舒张压的作用强于收缩压 降压机制目前认为可能是干预血管平滑肌细胞Ca2 内流或干预Ca2 自细胞储库的释放 临床应用 本药一般不单独使用 因单用可反射性兴奋交感神经 常与抗交感神经药或和利尿药合用 治疗中度高血压 不良反应 多由血管扩张及其反射性反应产生 如头痛 面红 粘膜充血 心动过速 并可诱发心绞痛和心力衰竭 大剂量长期应用可产生风湿样关节炎或红斑狼疮样综合征 每日用量在200mg以下则很少发生 一旦发生 应停药并用皮质激素治疗 其它还有胃肠道反应 感觉异常 麻木 偶见药热 荨麻疹等过敏反应 禁忌证 冠心病 心绞痛 心动过速者禁用 硝普钠 SodiumNitroprusside 亚硝基铁氰化钠 药理作用 扩张动脉和静脉 降低心脏的前 后负荷 改善心功能 对肾血流和肾小球滤过率无明显影响 血浆肾素活性可增加 作用机制 分解产生NO 激活鸟苷酸环化酶 GC 增加细胞内cGMP 激活依赖于cGMP的蛋白激酶 促进肌球蛋白轻链去磷酸化 松驰血管平滑肌 药动学 在体内硝普钠分解为氰化物和NO 氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰 SCN 经肾排出 当肾功能不全时 排泄时间明显延长 可致氰化物中毒 因此 应监测SCN的浓度 临床应用 可用于高血压危象 高血压脑病等 不良反应 可引起呕吐 头痛 出汗 心悸等使用时间过长 可致硫氰酸盐中毒 产生恶心 耳鸣 肌痉挛 激活ATP调节的钾通道 平滑肌超极化 钙内流减少钠 钙交换增加 钙外流增加结果 细胞内钙离子减少 扩张小动脉 降低外周阻力使血压降低 二 钾通道开放药 药理作用 收缩压和舒张压均下降 作用强于哌唑嗪 用药后1