横纹肌溶解护理查案ppt课件.ppt

护理查房 2017 08刘xx 病例介绍 容 内 3 病例介绍 4 病例介绍 患者王xx 男 37岁 因 四肢肌肉痉挛疼痛1天 为主诉于2017 08 0611 00步行入病房 入科查体 T 36 5 P 80次 分 R 18次 分 BP 123 77mmHg 神志清 精神一般 未诉明显不适 饮食 睡眠好 大小便正常 四肢肌力 级 肌张力稍高 入院诊断 1 热射病2 横纹肌溶解既往体检 父母体健 无家族史 5 病例介绍 现病史 患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛 四肢僵硬不能活动 伴面部麻木感 无关节疼痛 体温升高 无胸闷 气喘等不适 急诊120来我院 急查血生化 6 病例介绍 住院经过 入院后给予泮托拉唑抑酸护胃 还原性谷胱甘肽保肝降酶 头孢曲松预防感染 黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转 无后遗症 于08 07复查血生化 7 病例介绍 患者无自觉不适 拒绝进一步治疗 强烈要求出院 告知病情无效 遵医嘱办理出院手续 嘱其注意休息 不适随诊 8 横纹肌溶解相关知识 9 横纹肌溶解的定义 横纹肌溶解症是由于挤压 运动 高热 药物 炎症等原因所导致横纹肌破坏和溶解 导致肌酸激酶 肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环 引起内环境紊乱 急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征 横纹肌长什么样 10 骨骼肌又称横纹肌 肌肉中的一种 人体大约有600多块骨骼肌 骨骼肌 在此之后只称作肌肉 是由数以千计 具有收缩能力的肌细胞 亦称肌纤维 所组成 并且由结缔组织所覆盖和接合在一起 任何的体育活动 都是骨骼肌收缩的成果 人体共有600多条骨骼肌 约占全身重量的40 什么叫横纹肌 11 横纹肌溶解的病因 物理性原因 非物理性原因 12 横纹肌溶解的病因 13 横纹肌溶解的病因 物理性原因 挤压与创伤 任何原因所致的躯体 尤其是肢体受压 均可导致横纹肌溶解 地震 塌方 战争 交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征 在临床比较常见 一氧化碳中毒 究竟中毒所引起的昏睡 脑血管意外等所致的肢体长期受压 各种肌肉创伤 包括拷打和外伤 14 横纹肌溶解的病因 非物理性原因 药物 成瘾药 降脂药他汀类贝特类 其他 如利尿剂 抗生素 免疫抑制剂等 抗组胺剂苯海拉明 抗精神病药抗抑郁药奋乃静 氯丙嗪 镇静催眠药巴比妥 苯二氮类 15 横纹肌溶解的发病机制 16 横纹肌溶解的病理生理 任何原因所致的横纹肌溶解 主要表现为血清肌酸激酶 肌红蛋白 尿酸 钾和磷增高 影响内环境的稳定 导致急性肾衰竭 严重患者可出现昏迷 弥漫性血管内凝血 DIC 肝损害 呼吸窘迫综合征 循环衰竭等多器官功能障碍 甚至死亡 横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制 诱发氧自由基形成 小管上皮细胞脂质过氧化损伤 小管缺血性损伤 急性肾衰竭 管腔内压力增高 肾小球滤过受阻 大量骨骼肌细胞破坏 肌红蛋白经肾小球滤过 肾小管内浓度升高 肌细胞内肌红蛋白入血 分解为亚铁血红素和珠蛋白 尿液酸性环境下 形成管型阻塞肾小管 诱发氧自由基形成 小管上皮细胞脂质过氧化损伤 管腔内压力增高 肾小球滤过受阻 大量骨骼肌细胞破坏 肌红蛋白经肾小球滤过 肾小管内浓度升高 肌细胞内肌红蛋白入血 分解为亚铁血红素和珠蛋白 尿液酸性环境下 形成管型阻塞肾小管 大量骨骼肌细胞破坏 肌红蛋白经肾小球滤过 肾小管内浓度升高 肌细胞内肌红蛋白入血 尿液酸性环境下 清除血管舒张因子NO 诱因 低血容量或脱水血液重新分布肾脏缺血酸性尿 横纹肌溶解的临床表现 横纹肌溶解典型的 三联征 肌痛 乏力和深色尿 横纹肌溶解的治疗 2 横纹肌溶解本身的治疗 横纹肌溶解的治疗 治疗原则 及时 积极地补液 充分水化 维持生命体征和内环境的稳定 清除对机体有害的物质 维持水电解质酸碱平衡 必要时行血液滤过 血液透析等肾脏替代 器官支持治疗 特殊化验指标解读 22 肌酸激酶 肌酸激酶 CK 是反映肌细胞损伤最敏感的指标 不仅用于诊断 还可以反映预后 CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高 1 3天达到高峰 3 5天后开始下降 如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤 CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义 尤其是CK MM同功酶增高的患者 肌酸激酶 血清肌酶学指标 肌酸磷酸激酶 CK 升高是最可靠 最敏感的指标 CK 1000U L 提示肌肉损伤 CK 20000U L 出现肌红蛋白尿 血 尿肌红蛋白 肌红蛋白 血肌红蛋白阳性率为50 肌红蛋白 0 5 1 5mg dl时 开始从肾脏滤出 出现肌红蛋白尿 肌红蛋白尿时显微镜检无RBC 而尿隐血试验阳性 肌红蛋白在肝中代谢较快 且代谢率难以预测 血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高 血 尿肌红蛋白 正常情况下 血清肌红蛋白含量很少 当大量肌肉组织破坏时 肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过 使血 尿肌红蛋白浓度明显升高 出现深红棕色的肌红蛋白尿 尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞 尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞 血生化 肾功能异常 血尿素氮 肌酐比率低正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10 1 横纹肌溶解时会降至6 1或更低 内环境紊乱 高钾血症 高磷酸血症 低钙血症 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 低容量性休克血小板减少或DIC PLT减少 纤维蛋白原降低 PT APTT延长 血清降钙素原 PCT PCT 是一种多肽激素 在正常人血中低于0 5ng ml 在脓毒血症 败血症患者其浓度显著增高 可达1000ng ml 是正常人的2000倍 PCT浓度和炎症严重程度成正比 并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平 因而PCT又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症 败血症等疾病的理想指标 PCT结果分为 正常 0 5ng ml 轻度升高 0 5 2ng ml 明显升高 10ng ml 病情观察及抢救 29 病情观察与抢救准备 1 密切观察患者的意识 瞳孔 呼吸 血压 脉搏 心率 体温等生命体征变化 2 准确记录24小时出入量 观察尿色 尿排出量应维持在300ml h 防止急性肾功能衰竭 3 密切观察电解质变化 RM多合并高钾血症 可引起严重心率失常或心跳骤停 给患者进行持续心电监护 4 观察患肢肿胀程度 皮肤张力 色泽 有无瘀斑 瘀点 谨防DIC的发生 发现异常及时告知医师 5 备好吸痰装置 保证抢救车物品齐全 性能良好 以备不时之需 护理诊断及护理措施 31 护理诊断 主要护理诊断 P1 活动无耐力 与肢体横纹肌受损有关 P2 低效性呼吸型态 与呼吸肌无力有关 P3 自理缺陷 沐浴 卫生 入厕 与意识障碍有关 P4 PC 水 电解质 酸碱平衡失调 与横纹肌溶解及肾功能受损有关 P5 营养失调 低于机体需要量 与能量消耗大及摄入不足有关 P6 有感染的危险 与留置管道等侵入性操作有关 P7 有受伤的危险 与神志障碍有关 P8 有皮肤受损的危险 与神志障碍及抽搐有关 P9 体温高热 与组织吸收及感染有关 护理措施 基础护理 1 指导患者卧床休息 注意保暖 2 加强口腔护理 皮肤护理 会阴部护理 保持床单位清洁平整 增加病人舒适度 3 密切观察患者受压部位的皮肤 协助患者翻身 动作轻柔 及时更换脏 湿的衣服 被套 对于不愿翻身的患者 告知翻身的重要性 必要时给予压疮帖保护 4 加强空气流通 定期空气消毒机消毒 保持病室清洁 护理措施 饮食护理 加强营养支持治疗 给予低盐优质高白质饮食 食盐摄入量1 2g d 选用瘦肉 鸡蛋 牛奶等富含必需氨基酸的优质蛋白质 透析病人蛋白质摄入量1 0 1 2g kg d 饮食宜低钾 高热时可给于高热量 高维生素 易消化的食物保证充足的营养 护理措施 疼痛护理 1 观察患者疼痛的性质 持续时间及患者所能够忍受的范围 2 观察病人的伴随症状 有无恶心 呕吐等 3 遵医嘱应用镇痛药物 并观察用药效果 4 观察患者生命体征的变化 如有异常 立即报告医生 做好抢救准备 5 指导病人减轻疼痛的方法 1 疼痛时尽量深呼吸 转移注意力 2 取舒适的体位 3 局部轻轻按摩 不可用力 4 保持情绪稳定 防止焦虑情绪引起疼痛加深 6 保持环境安静舒适 执行保护性医疗制度 耐心听取患者倾诉 给予适当安慰 减轻患者心理负担 提高痛阈 护理措施 心理护理 由于起病突然 病情凶险