泌尿男生殖系统肿瘤pptppt课件.ppt

泌尿 男生殖系统肿瘤 泌尿 男生殖系统肿瘤Genitourinarytracttumor 学习目的 熟悉各种肾肿瘤的病理 掌握其临床表现特点 诊断和治疗 掌握膀胱肿瘤的病理特点 临床表现 诊断和治疗 了解前列腺癌 睾丸肿瘤的临床表现 诊断和治疗原则 熟悉各种肾肿瘤的病理 掌握其临床表现特点 诊断和治疗 掌握膀胱肿瘤的病理特点 临床表现 诊断和治疗 了解前列腺癌 睾丸肿瘤的临床表现 诊断和治疗原则 学习目的 泌尿 男生殖系统肿瘤 概述 在我国肿瘤总发病率中并不高 在泌尿外科疾病中常见 其发病率及死亡率有增长趋势 在我国最常见的是膀胱癌 其次是肾肿瘤 欧美国家最常见的是前列腺癌 我国也有明显增长 我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌 概述恶性 多 良性 少 肾血管脂肪平滑肌瘤 错构瘤 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾 肾癌 肾盂癌 肾母细胞瘤 输尿管 输尿管癌 膀胱癌 膀胱癌 前列腺 前列腺癌 睾丸 精原细胞瘤 非精原细胞瘤 阴茎 阴茎癌 肾肿瘤tumorofkidney 分类 性质 恶性 多见 良性 少见 其中以血管平滑肌脂肪瘤 错构瘤 最多见 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾肿瘤 分类 起源 肾实质 如肾癌 肾母细胞瘤等 肾盏 肾盂粘膜 移行上皮 如肾盂癌 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾肿瘤 肾癌 renalcarcinoma 病理特点 发生于肾小管上皮细胞 假包膜 切面金黄色 有时多囊性 肿瘤内有出血 坏死 钙化 大多数肿瘤细胞胞浆中含有大量的胆固醇 组织学上细胞呈透明状 透明细胞癌 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾透明细胞癌 肾肿瘤 肾癌 病理特点 多为单侧 1 2 双侧同时受累 直接浸润 淋巴转至肾蒂 直接入肾V 腔V成癌栓 血行至肺 脑 骨 肝 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾透明细胞癌 肿瘤外有假包膜 肾透明细胞癌 呈桔黄色 有出血 坏死 肾透明细胞癌 呈桔黄色 肾透明细胞癌 肾癌 临床表现 早期 无症状 少数可出现血尿 无痛性 晚期 疼痛 血尿 包块 血尿 肿瘤侵入肾盂后才出现 血块堵塞输尿管 肾绞痛 血块呈条索状腰痛 多数为钝痛 因肿块增大充胀肾包膜引起 血块堵塞 肿瘤侵犯周围脏器和腰肌 肿块 发生率25 30 光滑 质软 无压痛 可随呼吸活动 泌尿 男生殖系统肿瘤 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾外表现 发热 肿瘤坏死 出血 毒性物质吸收引起 肿瘤组织内生致热原 IL 6 高血压 肿瘤压迫肾血管 肿瘤内A V短路等 高血钙 高血糖 血沉加快 肝功能异常 贫血 血清铁和血清内转铁蛋白 铁进入癌细胞 发生率30 50 红细胞增多症 Hb 155g L 血球压积 50 精索静脉曲张 肾静脉内有癌栓 其他晚期症状如消瘦 贫血 虚弱等 临床上约25 30 以转移灶病状就诊如病理骨折 神经麻痹 咳血等 肾癌 诊断 典型三大症状为肾癌的晚期表现 应重视体检B超检查 需做的检查 体温 血压 血沉 同侧有无精索静脉曲张 B超 KUB IVP CT MRI DSA等 B超为低回声不均肿物 KUB示肾外形增大 不规则 偶有钙化 IVP肾盏肾盂不规则变形 狭窄 拉长 充盈缺损 CT 肾实质肿块 圆形 类圆形或分叶边界清晰 值30 120 给造影剂后明显增强 DSA 可显示肿瘤内有病理性新生血管 A V瘘 包膜血管增多 注射肾上腺素后血管无收缩 泌尿 男生殖系统肿瘤 CT检查 右肾区包块 肾肿瘤 CT检查 右肾区包块 肾肿瘤 肾肿瘤 静脉尿路造影 右肾上极包块 右肾盂 肾盏受压向下移位区 肾肿瘤 泌尿 男生殖系统肿瘤 鉴别诊断 1 肾囊肿 无血尿 CT 肿块边界清晰 平扫和加强 CT值无变化 2 肾血管平滑肌瘤 无血尿 CT 含大量脂肪 CT值负值 加强时 CT值上升 但仍为负值 肾癌 治疗原则 根治性肾切除 包括肾周脂肪 筋膜 肾门淋巴结 肾上腺 取出静脉内癌栓 肾癌直径 3cm 保留肾组织的局部切除术 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾癌 治疗原则 对血供丰富 体积巨大者 术前可行肾动脉栓塞术 肾癌对放疗 化疗不敏感 可不作常规治疗 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾癌 预后根治术后5年生存率 早期局限在肾内 60 90 未侵犯肾周筋膜 40 80 超出肾周筋膜 2 20 早期诊断可达到长期存活 不能手术切除者 3年生存率 5 5年生存率 2 泌尿 男生殖系统肿瘤 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾肿瘤 肾母细胞瘤 wilms瘤 婴幼儿最常见的腹部肿瘤 病理 从胚胎性肾组织发生 是上皮 间质和胚芽组成的恶性混合瘤 包括腺体 神经 肌肉 软骨及脂肪等 增长极快 质柔软 有纤维假膜切面灰白色 可有囊性变 出血 早期即侵入肾周组织 但很少侵入肾盂肾盏内 转移途径同肾癌 肾母细胞瘤 wilms瘤 临床表现多在7岁以前发病 3 4在5岁内 双侧约占5 男女 左右侧发病数相近 偶见于成人 早期无症状 特点 腹部肿块是最常见 最重要的症状 肿块位于上腹一侧季肋部 表面光滑 中等硬度 无压痛肿块增长迅速 血尿不明显 肾外表现 发热 高血压 血肾素活性及红细胞生成素可高于正常 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾母细胞瘤 wilms瘤 诊断和鉴别诊断诊断 婴幼儿 病史 B超 IVP CT MRI等 鉴别诊断 1 肾上腺神经母细胞瘤 早期转移至颅骨及肝脏 IVP见正常肾被肿瘤向下推移 2 肾积水 B超 CT MRI等易鉴别 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾母细胞瘤 wilms瘤 治疗治疗原则 根治性切除术 放疗 化疗的综合性治疗 效果良好 放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用 联合化疗效果更好 局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗 综合治疗2年生存率为60 94 2 3年无复发为治愈 双侧病变可行双侧肿瘤切除 放化疗 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾肿瘤 肾盂癌 Cancerofrenalpelvis 起源肾盏 肾盂粘膜的移行上皮细胞 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾盂癌 病理特点1 多数为移行细胞乳头状癌 90 2 少数为鳞状细胞癌及腺癌 3 早期即可有淋巴转移 肾盂肌层很薄 周围淋巴组织丰富 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾盂癌 移行细胞乳头状癌 肾盂癌 临床表现平均发病年龄55岁 多在40 70岁间 男 女约2 1 无痛性 间歇性肉眼血尿 腰痛晚期病人可出现消瘦 贫血 体重减轻 下肢水肿 腹部肿物及骨痛等转移症状 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾盂癌 诊断1 临床表现 2 尿常规检查 镜下血尿 肉眼血尿间歇期 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾盂癌 诊断3 肾区内肿块 B超 CT等检查 4 尿路造影 静脉尿路或逆行尿路造影可显示肾盂 肾盏变形 充盈缺损 泌尿 男生殖系统肿瘤 CT检查 右肾区包块 肾盂肿瘤 右肾盂肿瘤 静脉尿路造影 右肾盂 肾盏变形 充盈缺损 肾盂癌 静脉尿路造影 肾盂 肾盏变形 充盈缺损 肾盂癌 肾盂癌 诊断5 尿细胞学检查 可找到癌细胞 6 膀胱镜及输尿管镜检查 取活检 泌尿 男生殖系统肿瘤 肾盂癌 治疗根治性肾切除 全段输尿管切除 同侧输尿管开口部位的膀胱壁切除 局部切除 活检分化良好 无浸润 微创手术 经内镜利用激光 电切 电凝等 术后5年生存率 30 60 辅助治疗 放疗 化疗 生物治疗 复查 应注意膀胱及尿道有无复发 泌尿 男生殖系统肿瘤 泌尿系肿瘤 输尿管癌 病理 起源于输尿管移行上皮细胞 临床表现 诊断 治疗 与肾盂癌相同 泌尿 男生殖系统肿瘤 逆行尿路造影 左输尿管上段充盈缺损 输尿管癌 输尿管癌 临床表现 诊断 治疗与肾盂癌相同 膀胱肿瘤tumorofbladder 特点 1 是泌尿系统最常的肿瘤 2 多为恶性 膀胱癌 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 泌尿 男生殖系统肿瘤 病因 1 环境和职业 肯定致癌质 含苯类化工原料 乙萘胺 联苯胺 四氨基联苯 双氨基苯等 吸烟 可能致癌质 燃料 橡胶塑料制品 油漆 印刷 皮革 纺织洗涤剂等 2 其它可能病因 色氨酸和菸酸代谢异常膀胱埃及血吸虫病膀胱白斑腺性膀胱炎尿路结石尿潴留长期服用镇痛药非那西丁 膀胱癌 病理 生长方式 1 原位癌 仅局限于粘膜内 无乳头 2 乳头状癌 主要向膀胱内呈乳头状生长 3 浸润性癌 主要向膀胱壁内及深部生长 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 病理 组织类型 1 移行细胞乳头状癌 95 以上 2 鳞癌 腺癌 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 病理 恶性程度细胞分级 级 分化良好 级 分化中等 级 分化差 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 病理 国际TNM标准分期 Tis 原位癌 固定于粘膜内 无乳头 Ta 固定于粘膜内 呈乳头状生长 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 病理 国际TNM标准分期 T1 局限于膀胱壁固有层以内 T2a 浸润了浅肌层 T2b 浸润了深肌层 T3 浸润了膀胱周围脂肪组织 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 病理 国际TNM标准分期 T4 浸润了膀胱临近组织 N 有淋巴结转移 M 有远处转移 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 病理 部位 1 膀胱侧壁和后壁多发 2 三角区 膀胱顶其次 肿瘤的扩散主要是向膀胱内浸润 直至累及膀胱外组织及邻近器官 淋巴转移是最主要的转移途径 盆腔淋巴结 血行转移发生在晚期 肝 肺 骨 皮肤等 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 临床表现 多见于老年男性 50 70y 男 女4 1 早期无症状 无痛性肉眼血尿 通常为全程性 终末期加重 Hematuriaisthepresentingsymptomin85 90 ofpatients出血量与肿瘤大小 数目 恶性程度不一致 非上皮性肿瘤血尿较轻 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 临床表现 后期可出现尿频 尿急 排尿困难 尿潴留 下腹部肿块盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛 下肢浮肿 鳞癌常见于憩室内结石患者 小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 诊断 临床表现 在膀胱充盈状态下行泌尿系B超检查 0 5cm以上易发现 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 诊断 尿常规检查 以排除其它疾患 尿脱落细胞检查 取新鲜尿液 离心后 用沉渣涂片 染色 镜检肿瘤细胞 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 诊断 膀胱镜检查 可观察到有无新生物 新生物的部位 形态 大小 数目 新生物与输尿管开口及膀胱颈 流出口 的关系 取活检 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌Tis局部粘膜呈红点状改变 与充血粘膜相似 膀胱癌Ta 1浅红色 蒂细长 有绒毛状分支 膀胱癌T2 3草莓状或团块状 基底部宽 活动度小 膀胱癌T2 3 膀胱癌T4局部隆起 呈褐色结节团块状 表面坏死 溃疡 广基 界限不清 膀胱癌 诊断 静脉尿路造影 膀胱内有无充盈缺损 上尿路有无肿瘤 膀胱癌是否来源于上尿路 上尿路有无积水 膀胱癌是否侵犯了输尿管开口 泌尿 男生殖系统肿瘤 静脉尿路造影 膀胱内有充盈缺损 膀胱癌 静脉尿路造影 膀胱内有充盈缺损 膀胱癌 膀胱癌 诊断 必要时可作CT等检查 泌尿 男生殖系统肿瘤 CT检查 膀胱内新生物 膀胱癌 膀胱癌 治疗 膀胱肿瘤电切术 经尿道电切手术或开放手术 适用于 较小的膀胱癌 Tis Ta T1期的肿瘤 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱肿瘤电切术 膀胱癌 治疗 膀胱部分切除术 切除包括肿瘤在内的距肿瘤2厘米以内的膀胱壁 若该范围包括了输尿管开口 则切除输尿管开口和输尿管下端 再做输尿管膀胱吻合术 适用于 T2 T3期的膀胱肿瘤 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱部分切除术 膀胱部分切除术 肿瘤未侵犯输尿管开口 膀胱癌 膀胱癌 治疗 术后定期做膀胱内药物灌注 防止膀胱癌复发 常用药物有 BCG 卡介苗 化疗药物 噻替哌等 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 治疗 膀胱全切 尿流改道 适应证 反复复发 多发 大范围或侵犯膀胱颈 三角区的肿瘤 范围 膀胱 前列腺 精囊 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 治疗 膀胱全切 尿流改道 尿流改道方法 回肠膀胱术 结肠膀胱术等 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱全切 回肠膀胱术 膀胱癌 膀胱全切 回肠膀胱术 膀胱癌 回肠膀胱 集尿袋 密封膏 膀胱全切 回肠膀胱术 佩戴 集尿袋 膀胱癌 治疗 单纯尿流改道 放疗 化疗 膀胱癌旷置适用于 晚期不能进行膀胱癌切除术者 泌尿 男生殖系统肿瘤 膀胱癌 治疗 膀胱肿瘤电切术 较小的膀胱癌 膀胱部分切除术 距肿瘤2厘米范围 膀胱全切 尿流改道 单纯尿流改道 晚期 泌尿 男生殖系统肿瘤 术后定期做膀胱内药物灌注 膀胱癌 预后与预防 泌尿 男生殖系统肿瘤 浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期 分级及p53改变等 不在于治疗方法本身 T4期 平均生存10个月 放化疗可减轻症状 延长生存时间 Ta T1期 5年生存率G1 80 G2 G3为40 但保留膀胱者半数复发 膀胱部分切除术 5年生存率T2期45 T3期23 膀胱全切术 5年生存率T2及T3期16 48 T4期 不治疗1年内死亡 放疗5年生存率达6 10 膀胱癌死亡 转移及肾功能衰竭 预防 膀胱灌注抗癌药 减少致癌物接触 前列腺癌 泌尿 男生殖系统肿瘤 ProstatecanceristhemostcommoncancerdiagnosedandisthesecondleadingcauseofcancerdeathinAmericanmen Ofallcancer theprevalenceofPcincreasesthemostrapidlywithage 前列腺癌 特点 1 在欧美国家发生率高 东方人发病率低 近年来我国前列腺癌发生率正日趋升高 2 多发生于老年男性 尤其是80 90岁最多发 泌尿 男生殖系统肿瘤 前列腺癌 病因 可能与下列因素有关 1 饮食习惯 如高脂饮食等 2 遗传 3 环境 4 性激素失调 5 种族 泌尿 男生殖系统肿瘤 前列腺癌 病理特点 1 多为腺癌 98 2 从腺体的外周带发生 3 转移 直接浸润 淋巴和血行扩散 后者至脊柱 骨盆最多见 泌尿 男生殖系统肿瘤 GleasonScore Gleason评分 系统 是根据腺体的分化程度来划分的 腺体的分化程度从分化好到分化差 分为5个等级 级 级分化良好 级分化差根据肿瘤的异质性 将肿瘤的生长方式分为主要和次要两种方式 主要生长方式指最占优势面积的生长方式 次要生长方式指不占主要面积但至少占5 以上面积的生长方式 若肿瘤结构单一 则可看作主要生长方式和次要生长方式相同 总分为两种生长方式评分之和 2 4 分化好5 6 中分化7 中低分化8 10 低分化或未分化 Gleason1 癌肿极为罕见 其边界很清楚 膨胀型生长 几乎不侵犯基质 癌腺泡很简单 多为圆形 中度大小 紧密排列在一起 其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近 Gleason2 癌肿很少见 多发生在前列腺移行区 癌肿边界不很清楚 癌腺泡被基质分开 呈简单圆形 大小可不同 可不规则 疏松排列在一起 Gleason3 癌肿最常见 多发生在前列腺外周区 最重要的特征是侵润性生长 癌腺泡大小不一 形状各异 核仁大而红 胞浆多呈碱性染色 Gleason4 癌肿分化差 浸润性生长 癌腺泡不规则融合在一起 形成微小乳头状或筛状 核仁大而红 胞浆可为碱性或灰色反应 Gleason5 癌肿分化极差 边界可为规则圆形或不规则状 伴有浸润性生长 生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型 伴有坏死 癌细胞核大 核仁大而红 胞浆染色可有变化 前列腺中分化腺癌 前列腺癌 病理分期 TNMT1期 前列腺增生症进行手术后 从切除的标本中偶然发现小前列腺癌病灶 T1a期 偶发瘤体积所切组织体积的5 DRE正常 T1c期 PSA升高 穿刺活检发现肿瘤 DRE及B超正常 T2期 局限于前列腺包膜内的前列腺癌 T2a期 肿瘤局限于并单叶的1 2 T2c期 肿瘤侵犯两叶 但仍局限于前列腺内 泌尿 男生殖系统肿瘤 前列腺癌 病理分期 T3a期 侵犯并穿破前列腺一叶或两叶包膜 T3b期 肿瘤侵犯精囊T4期 肿瘤侵犯膀胱颈 尿道括约肌 直肠 肛提肌和湓壁 泌尿 男生殖系统肿瘤 前列腺癌 泌尿 男生殖系统肿瘤 病理分型 激素依赖型 90 非激素依赖性型 10 激素依赖型的发生和发展与雄激素密切相关激素依赖型CaP后期可转化为非激素依赖性 前列腺癌 临床表现类型 1 先呈现前列腺增生症的临床表现 如尿频 尿急 排尿困难 晚期可发生远处转移 2 没有上述尿路梗阻表现 而最先出现脊柱 骨盆等远处转移病症 泌尿 男生殖系统肿瘤 前列腺癌 诊断 DRE TRUS PSA为PCa基本方法 临床表现 直肠指诊 前列腺坚硬如石 结节状 血中前列腺特异性抗原 PSA 泌尿 男生殖系统肿瘤 前列腺癌 诊断 经直肠行前列腺B超 可发现前列腺区肿块 前列腺抗原密度 PSA 前列腺体积 泌尿 男生殖系统肿瘤 前列腺癌 诊断 酸性磷酸酶 有远处转移者常 在B超引导下穿刺活检 以此可以确诊 泌尿 男生殖系统肿瘤 泌尿 男生殖系统肿瘤 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节 任何PSA值B超发现低回声结节或 和MRI发现异常信号 任何PSAPSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值PSA4 10ng ml f tPSA或PSAD值异常注 PSA4 10ng ml如f tPSA PSAD 影象学正常 应严密随访 在B超引导下穿刺活检 前列腺癌 诊断 全身骨扫描 判断有无骨转移 必要时作CT MRI 静脉尿路造影等 泌尿 男生殖系统肿瘤 全身骨扫描 有多处骨转移 CT显示前列腺包块 节结状 CT显示前列腺包块 边界不清 前列腺癌 治疗原则 根据患者的年龄 全身状况 临床分期及病理分级等综合因素考虑 1 对 期癌可不作特殊处理 2 对 期可行根治性前列腺切除 泌尿 男生殖系统肿瘤 前列腺癌 治疗原则 3 对 期 期前列腺癌以内分泌治疗为主 抗雄激素制剂 包括类固醇和非类固醇两类 与肿瘤中的雄激素受体结合 雌激素类药物 促性腺释放激素类似物 GnRH A 抗肾上腺药物 睾丸切除 4 放射性核素粒子植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌 内放射疗效肯定 并发症少 微创安全 外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效 适用于局部有扩散 尤适用于内分泌治疗无效的病人 化疗效果差 5 有尿道梗阻症状时 排尿困难 经尿道电切术 缓解梗阻症状 泌尿 男生殖系统肿瘤 睾丸切除 前列腺癌 预后 泌尿 男生殖系统肿瘤 CaP系老年人疾病 即使晚期患者病程也较长 75岁以上患者 即使为早期 也不做根治术 高龄患者死亡原因多数非癌性死亡 内分泌治疗和放疗效果良好 多数生存5年以上 睾丸肿瘤TumorofTestis 特点 1 少见 占全身恶性肿瘤的1 是青壮年男性最常见实体肿瘤 2 几乎都为恶性 泌尿 男生殖系统肿瘤 睾丸肿瘤 病因 病因不明 可能与种族 遗传 隐睾 化学致癌物质 损伤 感染 内分泌等有关 隐睾患者发病率较正常人高25 40倍 隐睾三岁之内手术可防止发生睾丸癌 10岁之内手术可明显降低该病发生率 10岁以后手术不能防止发生 泌尿 男生殖系统肿瘤 病理 泌尿 男生殖系统肿瘤 是泌尿生殖系肿瘤中成分最复杂 组织学表现最多样 肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤原发性肿瘤 继发性肿瘤 原发肿瘤 生殖细胞肿瘤 90 95 非生殖细胞肿瘤 5 10 生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤 Seminoma 非精原细胞瘤 Nonseminoma 混合型 非精原细胞瘤包括胚胎癌 畸胎癌 绒毛膜上皮细胞癌 卵黄囊瘤 非生殖细胞瘤包括间质细胞瘤和支持细胞瘤多数可早期发生转移 最早到达邻近肾蒂的腹主A 下腔V淋巴结绒癌早期有血行转移 睾丸肿瘤 临床表现与诊断 睾丸肿大 质硬 沉重 无明显疼痛 透光试验阴性 如