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社区慢性病管理实践的文献综述陶利平1,谢 莉2,刘晓平1,曾晓勤1(1.成都市高新区肖家河社区服务中心,四川 成都;2.成都中医药大学)摘要 该文在阅读分析大量相关文献的基础上,综合阐述了慢性病管理实践的内容,以此作为更好地开展社区卫生服务工作的借鉴。关键词 社区卫生服务;慢性病管理中图分类号R 19711文献标识码B文章编号100424663(2006)07 - 0427 - 03 慢性病是一个多因素长期影响的结果,它的发生与人类的不良行为和生活方式及环境中存在的多种因素有关,所以也叫现代文明病或生活方式疾病,主要包括心脑血管疾病、 恶性肿瘤、 代谢异常疾病等。2004年国务院新闻办关于 “中国居民营养与健康现状” 中公布:我国成人高血压患病率为18.8 % ,估计全国当时患病人数为1. 6亿。成人糖尿病患病率为2.6 % ,患病人数达2000多万。而成人血脂异常率为18.6 % ,成人超重率为22. 8 % ,肥胖率为7.1 %。目前我国每天约有1. 3万人死于慢性病,占总死亡率的70 %以上,城市内更是高达85 %以上。慢性病不仅严重危害着人们的健康,降低了人们的生活质量,而且已成为导致我国医疗费用直线上升的主要原因。我国2003年卫生资源消耗及因疾病、 伤残等造成的损失合计14000亿元,其中与生活方式相关的慢性病医疗支出占30 %以上。运用世界卫生组织提出的评价疾病对人群危害程度大 小 的 指 标 残 疾 调 整 生 命 年(DALY)评价我国的疾病负担,非传染性疾病在疾病谱中的比例(58 %)已经远远高于世界平均水平(42.25 %)1 ,2。 慢性病患病率的迅速增加以及慢性病医疗费用的增长,对卫生服务提出了新的要求。然而由于科学技术与哲学思想的影响,人们对于健康与疾病在不同时期具有不同的理论框架与认识标准,从而也影响了卫生服务的供给模式。在传统的生物医学模式 “健康就是无病” 的健康观主导下,人们的态度是被动的,对于慢性病的发病缺乏前瞻性。卫生保健系统的防治职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人就处在防与治的真空地带,显然不能满足人们的卫生保健需求。因此,注重预防与临床之间的衔接,对于慢性病的防治具有十分重要的意义。20世纪70年代以来,医学模式开始向生物心理社会医学模式转化。同时,Robbin3等提出 “健康危险因素评价” 的方法,定量研究慢性非传染性疾病发病及死亡概率。他们将慢性病史分成无危险、危险因素出现、 致病因素出现、 症状出现、发生病理改变、 劳动力丧失这六个阶段,并提出临床治疗只针对第三阶段之后实施干预的局限性。从此,越来越多的国家和地区开始重视并着手于以控制危险因素为基础的慢性病干预计划并由此产生了慢性病管理的概念。 本文借鉴姚崇华4关于 “疾病管理”的定义,将慢性病管理理解为:是以慢性病发展的自然过程为基础的综合、 一体化的卫生保健体系。其特点是以人群为基础,重视慢性病发展的全过程(高危的管理,患病后的临床诊治、 保健康复,并发症的预防与治疗等) ,强调预防、 保健、 医疗等多学科的合作,提倡资源的早利用,减少非必需的发病之后的医疗花费,提高卫生资源和资金的使用效率。国内外的许多经验都证实,加强包括预防在内的医疗保健可以起到事半功倍的功效。 那么,什么样的机构可以承担慢性病管理的主要职责呢?在这里必须提到 “社区” 的概念。社区是一个城市空间组织的微观结构,特点在于:通过各种非营利组织或志愿者团体来解决地方性的社会问题,强调社会参与并且经费主要来源于政府。由于强调 “社会参与” 的特点,使其成为慢性病管理的主要承载单位,功能通过社区卫生服务体现。 “社区卫生服务5是社区服务中最基本、 普遍的服务,是以人的健康为中心,合理使用卫生资源和适宜技术,融预防、 医疗、 保健、 康复、 健康教育等为一体的,有效的、 经济的、 方便的、 综合的、 连续的基层卫生服务。这种特点完全符合了慢性病管理的需要。 自20世纪70年代以来,包括我国在内的诸多国家开展了以社区为基础的慢业类项目支出和其他类项目支出构成,其编制原则是综合预算原则,科学论证、 合理排序原则,追踪问效原则。 医院项目支出绩效评价涵盖范围较广、 项目种类多、 持续时间长,包括项目建设的事前、 事中及事后全过程。建立绩效评价机制应贯彻 “成本2效益” 、 经济效益与社会效益相统一的原则,按照各类支出的性质和目的、 定期或专项考核。如对医院工程项目效益的评价,侧重对其经济效益和投入产出的考核;医院对经费性支出项目的考核,侧重社会效益和管理效率的综合考核;对专项支出项目的考核,医院应把经济效益与社会效益的考核结合起来进行。因此,项目实施要和绩效评价结合起来,从立项开始,充分考虑项目的投资效益。 总之,财政体制改革既是经济改革的重要内容,又是政府行政体制改革的重要组成部分3,是构建社会主义市场经济体制下的公共财政体制、 履行政府公共职能的重要改革,是我国社会主义市场经济发展的要求。作为履行公共职能的医院,应当积极参与财政改革,规范各项财务行为,提高财政资金使用效益,不断满足人民群众日益增长的健康需求。参考文献1梁朋.“阳光预算” 推动公共财政建设N.学习时报,2004208230(4) .2 张平,尹水军,杨豪.部门预算改革与 预算法 之完善初探J .现代财经,2005;(1) :7376.3 夏竹林.完善国库集中支付制度 推动公共财政体制创新J .华夏星火,2004;(6) :1618.收稿日期2006203220(责任编辑 刘书文)724【社会医学】中国卫生事业管理 2006年第7期(总第217期)性病干预项目并积累了丰富的经验。本文通过查阅大量相关文献,将慢病管理过程分为以下序列加以阐述。1 病人要什么 首先要清楚 “人们需要什么”,以避免盲目行为所带来的资源浪费且效果不佳。卫生服务需要是指在不考虑其支付能力情况下,从个人或人群健康状况出发,由医学专业人员根据现在的医学知识,分析判断其是否应该获得卫生服务及服务的数量,以疾病的发生与否为基础。而需求指在一定时期与价格下,个人或人群愿意并实现购买的卫生服务总量,以人群对慢性病的认识、 掌握的防治知识及自身态度为基础,表现为就医行为现状6 ,7。 社区居民卫生服务需要及需求情况可以通过社区诊断获得,但是弄清病人需要什么必须放在慢性病防治工作首位并且还要贯穿始终。只有这样,才能有的放矢,不至于盲目。然而有研究8显示:一方面社区老年人有各种社区医疗服务的需要,另一方面,对社区医疗服务仍持有怀疑态度。这就对社区卫生服务提出了较高的要求。2 社区有什么2.1 慢性病防治环境 包括政策环境、 防治机构、 卫生资源等。由于慢性病的防治是一个公共卫生问题,需要政府的支持与干预。观念先进、 责任明确的政府领导层以及由此形成的一系列政策、 组织机构及合理配置的卫生资源是慢性病防治活动顺利开展的有力保证。芬兰北卡项目9的 “开发不同层面的领导” 策略,被许多发展中国家成功应用。与国家卫生部门紧紧结合有利于社区卫生服务项目的可持续发展和进一步的推广应用。另外支持环境还可包括与非政府组织的合作。北卡项目中家庭主妇组织的参与就是一个比较成功的经验。2.2 配备合理的知识结构的卫生人员 慢性病防治工作的主体是社区的基层卫生人员。由于社会、 心理和生物因素对慢性病患病率与发病率的影响,慢性病防治更注重对这三方面进行综合防治,对基层卫生人员的知识结构也提出了新的要求10。他们不仅需要具备扎实而全面的临床与基础医学理论,而且需要有一定的社会医学、 社区医学和心理学的知识,即要有关注社区的背景。2.3 资金 总的来说,社区慢性病管理是一个公共卫生问题,政府应是慢性病防治资金投入的主体。同时,医疗保险及契约也是较好的筹资途径。3 社区怎么做COPC模式11,即 “社区卫生定向服务” 是我国现行社区慢性病管理普遍采取的模式。主要步骤是:定义社区人群范围、 收集社区健康信息、 社区诊断、 确定优先解决问题并制定解决方案、 评估。现以此作为框架分述如下。3.1 社区诊断3.1.1 收集资料的方式 社区诊断的前提是收集资料。由于人力、 物力等条件的限制,社区初次诊断也许不可能覆盖到每个社区居民。规模较小的社区如厂矿社区等,可利用体检的途径建立较为可靠的健康档案。但是资料信息难以涵盖心理、 生理、 社会三方面因素。一般较大规模社区采取随机抽样的方法,入户调查。入户调查具有一定难度,为了使调查标准统一,数据可靠,调查员必须经过严格的培训,以使其了解常见慢性病的流行病学特征、 慢性病控制的进展、 调查计划方法等。调查内容可较丰富:社会人口学特征和动态发展趋势、 行为习惯、 卫生服务需求以及生活满意度、日常生活能力与生活事件相关的生活质量研究的内容。 除此之外,门诊就诊及出诊服务所积累的资料;利用开展义诊、 健康咨询、 健康教育等活动现场建档;电话预约上门建档等途径也可作为收集社区居民资料的较好方式12。3.1.2 建档 社区资料收集之后或者在收集的同时就可以开展建立健康档案的工作。不同的健康档案能发挥不同的作用。 将家庭成员的医疗保健资料以家庭为单位整理归档成为家庭健康档案。由于以家庭为维系,家庭成员生活中存在的危险因素、 成员的健康情况必定会有某种联系,利于诊疗、 健康教育等一系列工作的开展。另一种方式是以疾病的类别分别管理病人档案,比如 “高血压病人档案” 、“糖尿病病人档案” 等。以病种分类管理档案,便于医生查找、 组织病员交流等活动的开展。 传统的健康档案一般以纸张的形式保存,以计算机数据库的形式储存病人的相关信息与病情资料,也成为很多社区建档的方式11 ,13。这种方式节约空间,查询方便,医生还能利用计算机的强大功能与丰富的网络资源为诊疗疾病服务。3.1.3 分析并找到突破口由于社区构成要素14即人群构成、自然与社会环境的差异,导致不同的卫生服务的需要与需求。社区工作的突破口可以认为是目前最迫切需要解决的、 对居民健康威胁最大的、 患病率较高或引起庞大医疗支出的某种或几种疾病。3.2 综合干预3.2.1 目标与规划 全面了解和掌握社区诊断所获资料后,有必要制定目标与规划。目标可涉及:健康知识知晓率、 健康档案建档率、 慢性病管理率、 不良行为干预率、 有效督用药及症状控制的范围等7。但是目标的实现并非一蹴而就的,它可能是一个长期的过程,工作规划的制定可将其阶段化,有步骤地解决问题。3.2.2 全人群策略 发达国家的多个社区慢性病干预项目9经验表明:仅仅降低临床上高危人群的危险因素的作用往往是有限的,但如果以全人群为基础,尽管是中强度的干预也能够得到潜在的巨大公共卫生效果。为了能使项目干预的产生效果,除开始的目标不能定得过高以外,而且应该覆盖足够的人群。样本太小就难以显示变化。全人群策略的对象包括了社区所有人群。3.2.2.1 宣传 几乎所有的社区慢性病防治都会以宣传作为健康教育的开端,这是一种相对低成本而较好效果的干预手段。 “宣传”是为个体或人群改变不健康的行为生活方式提供所必需的知识、 技能和服务,不等于单纯的卫生知识的传播15。 宣传的方式总的来说可以包括: 利用一切节、 假日或者健康宣传日开展慢性病宣传咨询,并配合发放宣传手册;利用各种媒介,如宣传栏、 报纸、 电视等进行宣传; 举办各种竞赛活动,如 “减肥竞赛活动” 、“膳食营养知识竞赛活动” 等; 邀请专家进行专题讲座或者社区医生针对居民身边的常见人和事有针对性地开展健康教育讲座等;对于慢性病人群,根据其所患疾病的种类,将其组织起来,定期举办小型讲课;从儿童抓起,强调学校教育是健康管理的理想场所,是效益最高,时 机 最 佳,最 有 积 极 意 义 的 预防2 ,1618。 研究显示,健康教育和媒体宣传在已有的慢性病干预项目中起到重要的作用。但是要避免的问题是,健康教育不能仅限824于一过性的教育,未进行有效的干预,因而流于形式9 ,10。3.2.2.2 行为干预(1)早期行为干预 行为干预的对象应该为生活中存在危险因素的人群,但是早期干预的成效最大。智利的Mirame项目9针对学生的干预措施使得其被干预人群的危险因素水平都有不同程度的下降,取得了较大的成功。他们认为,由于大多数导致心脏病的危险因素在生活的早期已经存在于生活中,所以需要尽快采取措施,提倡开展以学校为中心的提倡健康生活方式的健康促进。(2)高危人群与慢性病人的行为干预 总的来说,行为干预的目的是使被干预对象改变不好的行为习惯,养成好的行为习惯。行为干预的前提是慢性病人是否在观念上可以接受干预措施,即依从性问题的解决。增加患者的依从性,比任何特殊的治疗都有效。其不仅指遵医嘱,还包括影响健康的生物、 行为、 社会因素方面的自我管理4 ,15。由于依从性参差不齐,将影响社区慢性病管理的效果。介入支持性心理治疗19,可使这种情况得到改善。比如医生与病人开展较为深入的交流,取得患者信任并鼓励参与行为干预过程,并且全过程给予监督。其作用在于影响患者的人格、 应对方式、 认知模式和情绪,促进医患间的合作、 配合。 一般来说,行为干预可包括:合理膳食、 运动、 戒烟酒、 合理用药、 注意疾病监测等。比如针对高血压的行为干预可以包括:发放 “限盐控油” 小册子、 发放盐勺、油壶开展减肥竞赛等。同时由于有调查显示,大部分高血压患者可以坚持服药,但是坚持测血压的不多,故行为干预还可包括监督病人合理用药,开展免费测血压点等,提醒病人对病情的监测等15 ,16。(3)干预的力度 发达国家慢性病干预项目的经验显示,由于有限的资源,若在一个较大的社区中,进行数年的干预,干预力度往往是不够的。而进一步观察证明,严格的干预比大范围产生的效果要好。明显的例子就是膳食改善,如果膳食中脂肪所占热量的百分比平均下降2. 5 % ,则血清胆固醇平均下降0.22mmol/L ,人群的冠心病发病率就会减少9。所以开展干预时必须坚持持续、 严格的原则,并且重点问题需反复强化。3.2.3 针对个体的策略 个体策略一般针对慢性病患者,由于个体的差异性,全科医生可利用与病人的接触完成针对个人的干预计划,比如周期性健康检查表等。或者分级管理不同病情程度的病人,决定随访的次数以及检查的频率、 干预的措施等。除此之外,病情流程表、 病人日记也是较为创新的做法18 ,20 ,21。 病情流程表可以理解为一种连续的病历,内容除了病人症状、 体征、 辅助检查资料、 药物治疗以外,还包括影响疾病发展的危险因素及非药物治疗、 预防性照顾及评估等。而且这些项目与就诊时间以坐标的形式设计。病人就诊时,医生通过查阅流程表就可以明确什么时候应当对病人做什么事。通过这种连续的记录,可以找出病人病表变化的规律,对后续干预和治疗很有价值。 另外一种个体化管理工具是病人日记,相对于病情流程表来说,更强调病人的自我管理,由医生为病人设计,病人自己填写,包括自我感觉、 服药情况、 控制不良行为的情况、 环境变化情况以及其他紧张因素等。填写这些项目是为了客观地记录、 分析与病人有关的重要因素的变化,同时也是为了提醒病人该注意什么、该做什么。4 做的好不好 做的好不好是一个评价的过程,即评价既定目标的完成情况。评价主体包括社区卫生服务中心(站)本身、 其上级行政部门、 病人等。评价的内容既有主观指标又有客观指标,比如原定量化指标的完成情况,以及社区居民主要是病人的主观满意度等。评价是新一轮工作的开始。5 总结 社区慢性病管理是一个连续的过程,其重点在于通过社区卫生服务的一切干预措施来改变人的不良行为方式以减少慢性病的发生,以及通过个体化、 人性化的管理模式管理慢性病患者,减少并发症,从而达到促进人群健康的目的。参考文献1第三次国家卫生服务调查分析报告,2003.2 王立义.社区慢性病管理面临的挑战与对策J .上海预防医学杂志,2003;15 ,9:475476.3 龚幼龙等.社会医学M.北京:人民卫生出版社,2000;103.4 姚崇华.以系统为基础的疾病管理J .中华全科医师杂志,2002;1 ,2:6870.5 梁万年等.卫生事业管理学M.北京:人民卫生出版社,2003;313.6 程晓明等.卫生经济学M.北京:人民卫生出版社,2003;15.7 顾君.苏州市平江区社区慢性病综合防治的设想J .苏州医学院学报,2000;20 ,2:102104.8 张建凤等.城市社区老年慢性病患病情况及家庭护理需求基