县医保局2019年工作总结

县医保局2019年工作总结县医保局自成立以来，局党组一班人迅速进入状态，开好头、起好步，扎实推进各项工作，现将工作开展情况总结报告如下：一、迅速完成机构设置。根据县机构改革实施方案要求，县医疗保障局于3月25日揭牌，办公地点位于县政务中心，同步完成“三定”方案制定，有序推进职能划转，完善各项工作制度。局党支部于5月16日 成立，直属中共XX县直属机关工作委员会，局党组书记任党支部第一书记，下设两个党小组，现有党员16名，党建工作正常有序开展。二、平稳有序推进医疗保障各项工作。 立足医疗保障主职主责，提服务保待遇、动真格强监管，我县2019年城乡居民参保371183人，当年筹集基金27468万元，截止10月底，共补偿24602万元，其中住院补偿19622万元，门诊及慢性病补偿4187万元，大病保险补偿793万元。基金运行总体良好，收支基本平衡，各项考核指标均位居全市前列。一是源头防控维护医保基金安全。按照“统筹规划、协调发展、以收定支、收支平衡”的原则，制定2019年XX县城乡居民医疗保障基金总额预算方案，实行总额预算管理，落实资金分配盘子，将保安全的责任压紧压实。进一步探索医保支付方式改革，制定XX县县域内“同病同保障”试点工作实施方案，确定15组县、镇级医疗机构收治重叠度高、镇级医疗机构能力范围内的常见疾病列入县域内“同病同保障”试点工作。截止9月底，县级医疗机构共执行1758例，节省医保资金321万元，减少个人承担80万元。实行转诊病种正负面清单管理，制定XX县医保患者转诊管理实施办法（暂行），县级医疗机构能力范围外20种病种视同转诊，能力范围内45种病种严禁转诊，二者之间病种严控转诊，同时制定镇级医疗机构严控上转病种16种；落实转诊定额管理，制定县级二级医疗机构县外转诊人次最高限额。我县“同病同价”创新举措相继在安徽日报、省医保局简报上刊登。二是动真碰硬强化医保基金监管。立足医疗、医药机构两个主战场，出重拳用实招打硬仗，倒逼“两定”机构规范经营服务行为。实行住院病历第三方评估，按季度抽取县内医疗机构住院病历，邀请市级医保病历评审专家和保险公司专家就入院指征、合理用药、合理检查、合理收费等内容进行检查评估。实施转诊后置审查，抽取县内二级医疗机构开具的县外转诊单110份，邀请市级医保病历评审专家就转诊合理性进行审查。开展重点病种专项稽查，突出脑梗等重点病种，抽取患者病历近1300份，调取影像资料，邀请市中西结合医院专家开展专项稽查。组织稽核人员对慢病定点药店开展不定期检查，重点查处串药、换药、套现等违规行为，同时检查慢性病购药登记制、处方药师签字制等落实情况。截止10月底，共查处存在违规行为公立医疗机构38家次、民营医疗机构19家次、零售药店36家次，追回不合理报销款310.19万元、罚款40.65万元，约谈协议药店11家次，暂停药店医保结算13个月28家，解除药店医保协议2家，责令限期整改药店3家。医保稽查监管工作受到市医疗保障局通报表扬，县政府主要负责同志签批肯定。三是先行先试组建基层医保队伍。发扬敢闯敢试的改革精神，组建镇医保管理员、村（社区）医保信息员、社会监督员“三员”队伍，织牢基层医保监管服务网。由县政府印发XX县基层医保监管服务队伍管理暂行办法，工作补助列入财政预算，以镇为单位规范建设镇医保办公室平台，负责本辖区医保政策宣传、信息管理、日常监督、线索上报，同时落实激励奖惩制度，利用考核杠杆激励基层医保队伍担当作为。此举先后被省医保局网站公开登录、滁州日报和XX信息11期刊登。四是精准施策落实健康脱贫责任。扎实开展健康脱贫，保障贫困人口医保待遇享受。一是加强与扶贫部门、卫生健康部门的信息沟通与对接，落实专人每月5日定期与县扶贫办对接，确保医保信息系统与扶贫开发信息系统的贫困人口基础信息相一致；二是严格执行上级政策规定，各项政策享受在医保结报系统中直接实现，同时落实安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单规定，促进定点医药机构规范医疗服务，引导贫困人口合理有序就医；三是严格执行全省统一政策，从2019年3月1日起，严格执行全省统一的“351”“180”综合医保报销政策，不拔高不打折，杜绝政策“加码”现象，防止“福利效应”、“悬崖效应”。四是扎实开展“两不愁三保障”及饮水安全突出问题大排查，制定工作方案，坚持贫困人口全部享受基本医保+“351”“180”医保政策的目标导向，对全县建档立卡贫困人口（包括2014、2015年已脱贫出列贫困人口）进行参保再排查。截止到10月底，贫困人口住院报销5689人次，总医疗费用3509.04万元，医保报销2251.86万元，民政医疗救助356.19万元，大病保险报销417.4万元，“351”兜底补偿128万元；综合报销比达89.86%。三、自觉接受县委巡察监督。10月下旬，县委第一巡察组对我局开展巡察监督，局党组高度重视，将此次巡察视为对县医保局成立半年多的一次全面体检，是县委对县医疗保障局党组的严管厚爱和重视支持。一是坚决服从到位，全力做好服务保障，对巡察过程中发现的问题，全面整改落实到位；二是严守巡察纪律规矩，实事求是向巡察组提供情况、反映问题，确保巡察组全面了解和掌握医保局党组工作开展情况；三是以巡察促提升，将巡察监督作为全局上下锤炼党性修养、转变工作作风、提升能力本领的强大动力，更好地将医疗保障这一民生工程落实落细。四、扎实开展主题教育。紧扣主题教育总要求，围绕医保民生工程主线，局党组周密部署、迅速落实、扎实推进。一是迅速开展学习，围绕“两书一章”、党章准则条例等内容，学习先进典型事迹、汲取警示案例教训，做到专题学、集中学与个人学相结合。二是深刻检视问题，通过梳理学习研讨中查摆的问题、调查研究中发现的问题、检视反思的问题、群众最忧最急的问题，建立问题、任务、责任、标准“四清单”。三是立行立改见实效。以主题教育为契机，进一步提升医保服务水平，保障参保群众待遇。许服务承诺，制作医保工作服务承诺卡，承诺“三声、四不、五一样”，同时在服务承诺卡上公布投诉电话，要求工作人员签署实名，自觉接受群众监督。立服务规范，设置值班主任窗口，强化窗口作风建设，加强矛盾调处；量身定做医保服务“五规范”，着力规范服务意识、服务语言、服务态度、服务仪表、服务纪律。简业务环节，按照“放管服”要求，缩短医保报销办理时限，由原来30个工作日缩短至15个工作日；落实“六个一