个体化透析液钙浓度的选择PPT课件.pptVIP

个体化透析液钙浓度的选择 1 透析液钙浓度的演变 1960年 最接近生理水平的钙浓度1 25mmol L 低钙血症 肾性骨病相对高的透析液钙浓度维持血钙浓度及防治肾性骨病1970年 活性维生素D高钙血症1980年 含钙的磷结合剂1989年 低钙透析液重新被重视 含钙的磷结合剂 活性维生素D 2 现状 含钙及不含钙的磷结合剂 活性维生素D及其类似物 拟钙剂 透析液钙浓度的选择 3 目前临床上常用的透析液钙浓度 低钙透析液 正常钙透析液 高钙透析液 1 25mmol L 1 50mmol L 1 75mmol L 4 低钙透析液的特点 单次透析血钙浓度无明显变化 长期会导致体内总钙丢失可以减轻钙负荷 有利于钙磷沉积的控制可以刺激iRTH水平增加 减少无动力性骨病可允许服用更大剂量的活性维生素D及含钙磷结合剂长期使用可致透析时低血压 加重继发性甲旁亢 5 高钙透析液的特点 单次透析前后血钙浓度增加 长期会导致体内总钙蓄积防止钙丢失 有利于维持血流动力学稳定 抑制iPTH对于夜间长时间透析患者 有助于骨保护可能限制部分患者活性维生素D及含钙磷结合剂的使用长期使用增加高钙及血管钙化的风险 6 中等钙透析液的特点 通常可提供透析中接近于零的轻度正钙平衡 透析后血钙可轻度升高对iPTH几乎没有影响对于大多数患者 建议采用1 5mmol L为宜 这个浓度可以平缓升高低钙血症患者的血钙浓度 也可以使过高的血钙浓度平缓下降 7 Growth Start Jump KDOQI指南 日本及澳大利亚 欧洲指南 对日常透析的钙离子浓度没有明确的规定 建议常规使用钙离子浓度1 25mmol L的透析液可避免钙负荷 防止血管钙化 建议日常透析的钙浓度为1 5mmol L 8 透析液钙浓度的选择 钙 磷 甲状旁腺及维生素D的状态 骨病的类型及严重程度 动脉钙化的存在与否 药物治疗情况 透析模式 血流动力学情况 个体化 9 透析液钙浓度的选择 钙 磷 甲状旁腺及维生素D的状态 骨病的类型及严重程度 动脉钙化的存在与否 药物治疗情况 透析模式 血流动力学情况 个体化 10 不同钙浓度透析液对钙磷代谢 PTH水平的影响 11 体内钙的存在状态 骨钙羟磷灰石结晶 3Ca3 PO4 2 Ca OH 2 不溶 无定形磷酸钙沉淀 CaHPO4 2H2O Ca PO4 23H2O体液钙不扩散钙 与蛋白质结合 可溶 可扩散钙游离钙难解离化合物 乳酸钙 柠檬酸钙胞内钙 线粒体 内质网 12 游离钙 占1 2 血钙的功能状态血钙清蛋白结合钙 约占1 2 9 11mg dl 难解离钙盐 少量注 9 11mg dl相当于2 25 2 75mmol L 离子钙 血钙中直接发挥生理功能的钙 13 PTH的生理功能 14 活性维生素D3的生理作用 15 ESRD患者的钙磷代谢及PTH水平 低钙血症血磷升高 使血钙相对性降低缺乏VitD活性产物 肠道 肾小管钙吸收减少食欲减退 饮食钙来源缺乏骨组织对甲状旁腺素反应下降高磷血症 清除减少维生素D3活性降低 a羟基酶活性受抑制甲状旁腺功能亢进 PTH水平上升 16 ESRD患者可弥散钙高于正常人 低钙血症代谢性酸中毒可弥散钙约占血浆钙的57 6 64 3 低蛋白血症 对于ESRD期患者 建议血清校正钙水平维持在2 1 2 5mmol L 17 总体应用原则 低钙血症 血钙在正常值高限高钙血症 中等钙透析 血钙在正常值低限轻度的低钙血症 高钙透析液 显著地低钙血症 18 透析液钙浓度与PTH关系 高钙透析液 中等钙透析液 低钙透析液 抑制PTH分泌 PTH无明显变化 促进PTH分泌 19 透析液钙浓度的选择 钙 磷 甲状旁腺及维生素D的状态 骨病的类型及严重程度 动脉钙化的存在与否 药物治疗情况 透析模式 血流动力学情况 个体化 20 透析液钙浓度的选择需考虑肾性骨病的类型及严重程度 21 肾性骨病分类及定义 高转换骨病 甲旁亢所致的纤维性骨病 PTH 300pg ml低转换骨病 包括骨软化和非动力性骨病 PTH 100pg ml混合性骨病 既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变 22 高转运骨病发病机制 低钙血症 高磷血症 低1 25 OH 2D3 增加PTHmRNA稳定 甲旁腺对VD3抵抗甲旁腺细胞生长 甲旁腺D受体 钙受体表达 甲旁腺功能亢进 高转运骨病 23 2019 12 27 24 低转换型骨病发病机制 骨软化1 1 25 OH 2D3缺乏2 铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病非动力性骨病1 机制未明 易患因素有老年 CAPD2 过多使用1 25 OH 2D3治疗3 骨形成降低4 氟和铁中毒等 25 临床表现 肌肉骨骼症状 骨痛 肌无力 骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化 26 诊断的金标准 骨活检 27 低钙透析液治疗无动力性骨病 无动力性骨病的HD患者 低钙透析液 钙磷沉积下降 PTH升高 促进骨吸收及骨转化 28 透析液钙浓度的选择 钙 磷 甲状旁腺及维生素D的状态 骨病的类型及严重程度 动脉钙化的存在与否 药物治疗情况 透析模式 血流动力学情况 个体化 29 透析液钙浓度的选择 钙 磷 甲状旁腺及维生素D的状态 骨病的类型及严重程度 动脉钙化的存在与否 药物治疗情况 透析模式 血流动力学情况 个体化 30 患者的用药情况影响透析液钙离子浓度的选择 31 ESRD患者 高磷血症 SHPT 磷结合剂 活性VitD VitD类似物 拟钙剂 32 磷结合剂 含钙 不含钙 碳酸钙 醋酸钙 有效降磷 费用低 骨外钙化 PTH抑制 胃肠道反应 司维拉姆 碳酸 有效降磷 减轻动脉钙化 降低LDL C水平 费用高 胃肠道反应 33 SPHT药物 活性维生素D 维生素D类似物 拟钙剂 骨化三醇 阿法骨化醇 帕立骨化醇 西那卡塞 血钙升高 血磷升高 血钙降低 34 对于那些需要服用较大剂量的活性维生素D及其类似物 含钙的磷结合剂患者 使用低钙透析液可明显减轻钙负荷 有效预防血管钙化 无动力性骨病等风险对于长期服用拟钙剂及不含钙的磷结合剂患者 需选择相对较高的钙离子浓度透析液 35 透析液钙浓度的选择 钙 磷 甲状旁腺及维生素D的状态 骨病的类型及严重程度 动脉钙化的存在与否 药物治疗情况 透析模式 血流动力学情况 个体化 36 透析模式对透析液钙离子浓度的影响 37 夜间透析 高钙透析液 夜间透析可以有效的改善高磷血症 可使患者减少甚至停用磷结合剂 尤其是含钙的磷结合剂 长期会导致体内钙缺乏 加重SHPT对于长期NHD患者 使用高钙透析液有助于骨保护 有效的控制钙磷乘积 38 近年来新的透析液钙模式 1 25mmol L钙离子透析液2小时 1 75mmol L钙离子透析液2小时 防止钙蓄积过多 维持血流动力学稳定 对患者心血管发病率及肾性骨病的长期影响尚不明确 39 透析液钙浓度的选择 钙 磷 甲状旁腺及维生素D的状态 骨病的类型及严重程度 动脉钙化的存在与否 药物治疗情况 透析模式 血流动力学情况 个体化 40 透析液钙浓度对患者血流动力学影响 41 钙离子 心肌细胞收缩 血管平滑肌细胞收缩 心输出量 每搏输出量 外周血管阻力 平均动脉压 血流动力