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急性白血病的护理 学校 安徽中医药大学姓名 徐惠荣指导老师 王晓杰 1 学习目的与要求 1 掌握本病的定义及临床表现 2 熟悉本病的实验室检查 3 掌握本病的一般护理问题和护理措施 2 概述 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖并广泛浸润肝 脾 淋巴结等脏器 抑制正常造血 3 分类 急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 4 急性淋巴细胞白血病 分3型L1 以小细胞为主 直径 12 m L2 以大细胞为主 直径 12 m L3 以大细胞为主 大小较一致 细胞内有明显空泡 胞质嗜碱性 染色深 5 急性非淋巴细胞白血病 8个亚型M0 急性髓细胞白血病微分化型M1 急性粒细胞白血病未分化型M2 急性粒细胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒细胞白血病 6 M4 急性粒 单核细胞白血病M5 急性单核细胞白血病M6 急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病 7 临床表现 贫血 常为首发症状 呈进行性加重 半数病人就诊时已为重度贫血 发热 持续发热是急性白血病最常见的症状和就诊的主要原因之一 50 以上的病人以发热起病 继发感染 肿瘤性发热 出血 几乎所有的病人在整个病程中都有不同程度的出血 明显的出血倾向也是病人就医的主要原因之一 8 器官和组织浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大 骨骼和关节 胸骨下段局部压痛 口腔和皮肤 牙龈增生 肿胀 皮肤出现蓝灰色斑丘疹 皮下结节 多形红斑 结节性红斑等 中枢神经系统白血病 常发生在急淋缓解期 有头晕 呕吐 抽搐 昏迷症状 睾丸 无痛性的肿大 多为一侧 还可浸润其他各器官 如心 肺 消化道 泌尿系统均可受累 但不一定有临床表现 9 出血体征 10 11 浸润体征 12 13 实验室及其他检查 一 血象1 白细胞多在 10 50 10 9 L 少部分低于4 10 9 L或高于100 10 9 L 白细胞过高或过低者预后较差 2 血涂片可见原 幼细胞 3 不同程度贫血 血小板减少 14 二 骨髓象骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据 对临床分型 指导治疗和疗效判断 预后估计等意义重大 1 骨髓增生多呈活跃到极度活跃 少数增生低下称为低增生性急性白血病 2 有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多 中间阶段细胞缺如 成熟细胞减少 呈裂孔现象 3 正常巨核细胞和幼红细胞减少 4 ANLL可见Auer小体 有独立诊断的意义 15 三 细胞化学染色 16 四 免疫学检查五 细胞遗传学检查 急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常常改变 并与疾病的发生 发展 诊断 治疗和预后关系密切 六 其它 骨髓细胞培养尿酸DIC有关检查CNSL时脑脊液检查 17 治疗要点 一 对症支持治疗1 紧急处理高白细胞血症2 防治感染3 改善贫血4 防治出血5 防治尿酸性肾病6 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 18 二 化学药物治疗化疗是目前白血病治疗最主要的方法 也是造血干细胞移植的基础 三 中枢神经系统白血病的防治药物鞘内注射治疗或脑 脊髓放疗 四 造血干细胞移植五 细胞因子治疗 20 一般护理问题和护理措施 1 活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧及白血病致代谢率增高有关 休息与活动 应根据病人体力适当限制活动量加强生活方面的护理 脾大者嘱病人取左侧卧位 以减轻不适感 尽量避免弯腰和碰撞腹部 以免发生脾破裂 饮食护理 给予高蛋白 高维生素 高热量 清淡易消化饮食 化疗期间保证足够的营养 提高病人对化疗的耐受性 减少并发症发生 同时保证每日充足的饮水量 21 有受伤的危险出血与血小板减少白血病细胞的浸润有关病人血小板数低于50 109 L时 嘱病人增加卧床时间 护士应提高警惕 密切病人有无出血征兆 保持床单平整 被褥衣服轻软 避免皮肤摩擦及肢体受压 尽量避免人为创伤 注射或穿刺部位应交替更换 以防局部血肿形成 指导病人用软毛牙刷刷牙 防止牙龈损伤 保持口腔清洁 鼓励病人进食清淡 少渣饮食 以防口腔粘膜擦伤 22 3 有感染的危险与正常粒细胞减少 化疗使机体免疫力低下有关 保护性隔离 对于粒细胞缺乏 成熟粒细胞绝对值 0 5 10 9 的病人 应采取保护性隔离 尽量减少探视以避免交叉感染 加强口腔 皮肤 肛门及外阴的清洁卫生 23 4 潜在并发症 化疗药物的不良反应 1 静脉炎及组织坏死的防护 化疗时应注意 a 合理使用静脉 b 静脉注射前后用生理盐水冲管 c 联合化疗时 注意药物顺序 发疱性化疗药物外渗的紧急处理 a 停止 b 回抽 c 评估 d 解毒 e 封闭 f 涂抹 g 冷敷 h 抬高 静脉炎的处理 24 2 骨髓抑制的防护从化疗开始到停止化疗2周内应加强预防感染和出血的措施 3 消化道反应的防护化疗期间应注意 a 良好的休息与进餐环境 b 选择合适的进餐时间 减轻胃肠道反应 c 饮食指导 4 口腔溃疡的护理 5 心脏毒性的预防与护理用药前后应监测病人心率 心律及血压 用药时缓慢静滴 注意观察病人面色和心律 25 6 肝功能损害的预防和护理用药期间应观察病人有无黄疸 并定期监测肝功能 7 尿酸性肾病的预防和护理鼓励病人多饮水2000 3000ml d 遵医嘱口服别嘌醇 以抑制尿酸合成 8 鞘内注射化疗药物的护理头低抱膝侧卧位 拔针后嘱病人去枕平卧4 6小时 观察有无头痛 呕吐 发热等化学性脑膜炎及其他神经系统的损害症状 26 常用化疗药物 27 5 悲伤建立良好生活方式 心理支持 社会支持 28 中医辩证论治 1热毒炽盛型 证候 常见壮热口渴 汗出烦躁 尿赤便秘 或有口舌生疮 咽喉肿痛 甚者可有发斑衄血等 治则 清热解毒凉血 方药 清瘟败毒饮加减 常用生地 赤芍 丹皮 玄参 天冬 金银花 连翘 板蓝根 黄芩 生石膏等 并用蛇舌草 半枝莲 小蓟以抑制白血病细胞 高热不退者可酌加水牛角粉 羚羊粉 安宫牛黄丸 醒脑静等 29 2气阴两虚型 温热之邪常易耗气伤阴 或因化疗克伐太过所致 证候 面色不华 头晕乏力 自汗盗汗 时有低热 五心烦热 心悸失眠 可有衄血发斑 舌质淡 体胖有齿印 苔薄白或薄黄 脉细数或细弱 治则 益气养阴 清热解毒 方药 益气养阴方加减 常用黄芪 党参 白术 云苓 生地 玄参 麦冬 天冬 蛇舌草 半枝莲 小蓟 丹皮 甘草等 缓解期病人也可服用本方 以防复发 30 3气血双亏型 邪热退后 气阴耗伤 可累及于肾 致生血不足 证候 头晕耳鸣 面色恍白 唇甲色淡 纳呆食少 心悸气促 少寐多梦 舌质淡 苔白 脉虚大或濡细 治则 补气养血解毒 方药 八珍汤加减 常用黄芪 白术 云苓 熟地 当归 枸杞 女贞子 故纸 阿胶 蛇舌草 小蓟 甘草等 此类病人多有低热 血虚好转后 低热多能消退 31 在治疗过程中 还应对症选药 如白细胞过高可选用龙胆草 青黛 贯众 马鞭草 六神丸 西黄丸等 白细胞过低可选用党参 女贞子 山萸肉 补骨脂 紫河车 鸡血藤 丹参 黄芪 首乌等 血小板过低可选用黄精 玉竹 仙鹤草 卷柏等 贫血重者可选用黄芪 当归 熟地 阿胶等 如出现四肢麻木 肌肤不仁 可应用补阳还五汤 当归补血汤加减 在辨证论治的基础上加用散结片 四虫片 血府逐瘀胶囊 鸦胆子油乳 参麦注射液 参芪注射液等 32 健康指导疾病预防指导 避免接触对造血系统有损害得理化因素如电离辐射 亚硝胺类物质 染发剂 油漆等含苯物质 保泰松及其衍生物 氯霉素等药物 如应用某些细胞毒药物如氮芥 CTX 依托泊苷等 应定期查血象及骨髓象 33 2 生活指导 保持良好的生活方式 生活要有规律 保证充足的休息和营养 保持乐观情绪 指导病人注意个人卫生 少去人拥挤的地方 预防感冒 经常检查口腔 咽部有无感染 学会自测体温 应预防和避免各种创伤 34 3 用药指导