丙型肝炎治疗新进展海南丙肝医院PPT课件.ppt

HCV的发现 l70年代中期发现为非甲非乙型肝炎l约2 3输血后肝炎是由非甲非乙型肝炎病毒所致l1978黑猩猩非甲非乙型肝炎模型确定是由病毒引起l病毒生物学分子特性与黄病毒相似 后被命名为HCV 2019 12 27 1 HCV基因结构 5 NC3010 3033aa3 NC 341nt 衣壳高变区包膜疏水膜解旋酶疏水膜蛋白RNA多聚酶蛋白蛋白蛋白 HCV基因结构模拟图 2019 12 27 2 l3 NCR 高度变异 Poly u Poly u c 及98个碱基高度保守区组成l5 NCR 340核苷酸组成 形成一个环柄杆结构 stem loop l两端中间为开放读框 ORF 9000个核苷酸lE1编码的糖蛋白可能不是单一蛋白 而有二种或更多l3 端的ORF编码的非结构蛋白 至少包括6种蛋白 包括蛋白酶 解旋酶 多种RNA聚合酶及调节肽等l4a基因产生的调节肽具有多种功能 2019 12 27 3 HCV基因结构的异质性 E1区域 又称第一高变区 Hypervariableregion HVR1 90nt有些病毒存在着第二高变区 HVR2 即在E2 NS1区域近3 末端处 21nt 2019 12 27 4 基因型 Genotype Okamoto 1 2 3 4型Enomoto PT K1 K2a K2b型Simmonods 1a 1b 2a 2b型 lHCV至少存在6个基因型lHCV亚型已超过50个 最常见的为1a 1b 2a 2b亚型1 2 3型及其亚型分布世界各地 4型主要分布在非洲 是扎伊尔及埃及的主要基因型l5型是南非的主要基因型l6型及其亚型主要发现在亚洲 2019 12 27 5 HCV慢性感染与体液免疫 HCV不能诱导保护性免疫HCV感染后恢复期的黑猩猩不能防止8种同种或异种HCV再感染HCV慢性感染的人或黑猩猩可多次发生急性丙肝或异种HCV重叠感染 2019 12 27 6 HCV诱导的持续慢性的机理 宿主因素 如不能诱发保护性免疫病毒因素 如病毒变异与HCV RNA整和到宿主基因无关HCV诱导的宿主细胞及体液免疫反应不能预防及清除HCV感染 2019 12 27 7 HCV准基因株 Quacispecies 大多数RNA病毒在复制过程中 易出错在同一个体内很难找到完全相同的RNA基因基因之间关系甚密 这就是所谓准基因株病毒准基因围绕主要基因 数量以主要基因为主感染某一时期 各基因的分布状态代表宿主与病毒之间的最佳状态主要基因起主要地位 是由于主要基因复制率较高之故免疫靶基因不单是主要基因 而是基因的复合体 2019 12 27 8 RNA病毒基因变异生物学作用 免疫逃避作用 导致病毒的持续感染耐药病毒株的产生疫苗失败减毒活疫苗恢复致病性等HCV RNA基因复杂程度与相关肝病进展有密切关系准基因越复杂 干扰素疗效也越差 2019 12 27 9 HCV准基因株与宿主免疫反应 宿主体液及细胞免疫压力病毒复制出错HCV基因变异逃避宿主免疫系统攻击作用HCV持续感染 2019 12 27 10 HCV准基因株与宿主免疫反应 产生中和抗体中和抗体清除病毒的能力极有限 对所分离的病毒有作用 对准基因复合体无效HCV中和抗体主要作用部位在HVR1区HVR1基因的变化是体液免疫作用的结果最近又发现E2保守区 HVR1外区域 分离到中和抗体 2019 12 27 11 丙型肝炎实验室诊断 HCV抗体测定HCV抗体测定的其他试验分子生物学的检测 定性试验 检测血清中是否有HCV RNA的存在 定量HCV RNA测定 估计患者血清中HCV RNA含量 HCV RNA基因分型 确定HCV RNA基因性质组织培养分离出的病原体对诊断非常有用 2019 12 27 12 筛选试验 HCV抗体测定 第一代HCV抗体抗体检测用酶免疫测定法 EIA 优点多 方便 重复性好 成本低EIA 1是用HCV NS4基因段重组抗原 命名为C100 3 敏感性及特异性均不理想仅80 患者HCV抗体阳性假阳性很高 2019 12 27 13 筛选试验 HCV抗体测定 第二代HCV抗体EIA 2 1992 试验含有NS4 核心及NS3基因抗原 代表了多种抗原敏感性及特异性有改善HCV血清阳转平均窗口期 windowperiods 明显缩短血清阳转的平均时间EIA 周左右EIA 1 16周阳性率为95 2019 12 27 14 筛选试验 HCV抗体测定 第三代HCV抗体测定EIA 3含有重建核心和NS3抗原及NS5抗原敏感性有增加 97 血清阳转时间为2 3周 2019 12 27 15 HCV抗体测定的其他试验 第二代RIBA 抗HCV补充性试验内含抗原与EIA 2相同但以免疫印迹形式结果可解释为阳性 可疑及阴性高危人群中的抗HCV阳性标本 没有必要行补充试验第三代补充试验 RIBA 3 其特异性更好 2019 12 27 16 HCV RNA定性试验 逆转录PCRRT PCR方法各家不一 缺乏标准化有许多因素影响着PCR方法 如标本处理及储存形式 引物设计 扩增倍数 反应条件 DNA产物的污染 扩增后产物检测系统等严格的质控 操作人员的熟练程度尤为重要药盒并不能完全保证结果的可靠性 2019 12 27 17 HCV RNA定量试验 估价血清中HCV RNA水平反映感染机体的病毒复制率及清除率在未治疗的慢性丙肝机体内病毒负荷相对稳定目前有二种方法可定量HCV RNA水平 即靶扩增技术如定量PCR方法及信号扩增技术如支链DNA法 2019 12 27 18 HCV基因型测定 检测基因型方法一般分为二类 检测HCV基因的点突变的筛选试验 评估HCV基因更大片段的验证性试验HCV基因型的筛选试验有 1 对HCV高度保守的5 NC区域行限制性片段长度多型性分析 RFLP 2 对HCV 5 NC区域行逆转录斑点杂交分析 又名LIPA方法 3 用型特异的引物对HCV核心基因巢式PCR 在临床应用中RFLP与LIPA差异较小 4 病毒蛋白抗原性分型评估HCV基因更大片段的验证性试验 序列分析 2019 12 27 19 丙肝的临床诊断 抗HCV EIA 2 确诊RIBA 2PCR肝穿阴性可疑阳性阳性阴性排除PCR肝穿随访排除 2019 12 27 20 肝病严重程度的评估 肝活检 黄金标准ALT水平 不能反映肝病的严重程度血清HCV RNA水平 不能评价肝病的严重程度HCV基因型 HCV 1b型与严重肝病之间无关系 2019 12 27 21 肝活检在丙肝中的作用 适应症 1 持续性或间歇性ALT异常 6月 2 疑有其他肝病如酒精性 脂肪肝或血色病等禁忌症 1 凝血功能严重异常 2 终末期肝病肝活检的不利因素 1 产生并发症 2 患者拒绝 3 费用 2019 12 27 22 肝炎活动度的评价 丙肝的组织学特征 脂肪变性 淋巴细胞浸润或淋巴滤泡形成 胆管损伤非绝对 偶出现在慢乙肝或自体免疫性肝病中所有报道的特征性改变有所差异 2019 12 27 23 Knodell肝组织评分 半定量方法 包括4个特征 汇管区周围坏死 碎屑坏死 伴有或不伴有桥样坏死 肝实质细胞损伤 汇管区炎症 纤维化评价肝炎症及纤维化的分级和分期系统即 G0 G4 S0 S4 Knodell积分常用来排除主观因素 但在实际应用中并不能完全排除 2019 12 27 24 肝活检的重要性 是评价慢性丙肝自然史为治疗方案的选择提供依据 预示干扰素治疗的反应率 决定何时开始 推迟或终止治疗 如果知道HCV感染时间 肝穿刺结果则可推知其肝病进展概率有助于证实其他肝病 如酒精性 非酒精性脂肪肝或血色病等以便适当治疗 2019 12 27 25 丙肝治疗后肝活检 目前仍没有统一意见 因此 除非特别需要 如第二次治疗开始 一般不作常规治疗后肝穿刺 2019 12 27 26 ALT HCV RNA与肝组织学关系 ALT异常者肯定有慢性肝病的存在 但ALT正常者不能保证肝组织正常ALT水平不能预示肝病严重程度ALT水平不能预示肝组织内汇管区浸润 淋巴滤泡形成 胆管损伤及脂肪变性程度HCV RNA水平与肝组织学改变之间无相关 不能预示肝病程度的严重性关于血液检查各参数缺乏与肝组织相关的机理仍不清楚 肝组织学改变的形成是动态因素与静态因素综合之结果 而外周血参数的检测 只反应检测当时的情况 2019 12 27 27 丙型肝炎与肝细胞癌 2019 12 27 28 HCV相关HCC流行病学 HCV相关HCC主要发生在HCC发生率为中等的地区 如北欧及日本在HCC发生率较高地区 HCC仍以HBV感染为主在意大利 西班牙及日本 约50 75 的HCC与HCV感染有关少数北欧国家如希腊 抗HCV阳性的HCC不到20 美国各地区差异很大来自南佛罗里达洲一份报告 50 以上的HCC中抗HCV阳性 许多患者为拉丁美洲人来自Alaska报告 仅极少数HCC中可查到抗HCV HCC的主要原因仍为HBV感染Baltimore研究报道 约16 HCC患者抗HCV阳性 并且大多数患者HCV RNA阳性losAngelos的非亚洲的HCC患者约33 抗HCV阳性 2019 12 27 29 HCV引起HCC的机理 确切机理仍不清楚HCV核心蛋白在体外具有某些直接致癌作用 能使鼠胚胎纤维母细胞转化为恶性细胞 具有抑制凋亡作用HCV基因型对HCC的作用不一HCV相关HCC的发生与肝硬化有关在各种原因所致的肝硬化中 其致HCC的危险性不一 2019 12 27 30 HCV相关其他危险因素 HBV与HCV同时感染 发生HCC的相对危险为82 5 而单纯HCV感染其相对危险性仅为6 6饮酒 加剧慢性丙肝过程 加速发展成肝硬化 酒精可增加循环中HCV RNA含量卟啉病 2019 12 27 31 临床表现 HBV相关HCC发病较HCV相关HCC为年轻HBV相关HCC中常伴有肝硬化 而HCV相关HCC中几乎所有病例合并肝硬化HBV相关HCC其癌肿常为单个 而HCV HCC则开始就为多中心 2019 12 27 32 HCC发生率 如果60 HCV感染患者发生慢性肝炎 其中20 患者在10年内发生肝硬化 则HCV感染患者的12 将发生肝硬化 如估计HCC每年发生的危险性为1 4 则20年后 约1 2 4 的HCV感染者将发生HCC 而1 9 6 7 得慢性肝炎及9 6 33 5 的肝硬化患者将发生HCC 2019 12 27 33 丙型肝炎的治疗 2019 12 27 35 干扰素治疗 具有抗病毒 抗纤维化及免疫调节作用抗HCV的确切机理仍不清楚目前常用的有四种 干扰素 即 2a 2b nI及 C其他类型干扰素尚待进一步评价 2019 12 27 36 干扰素 2b干扰素是用人白细胞 2b基因通过重组DNA技术产生而成 2a干扰素也是人白细胞基因经重组DNA技术产生 但其基因结构与 2b只相差一个氨基酸 nI干扰素是人淋巴母细胞产生的9个干扰素亚型的复合物 C干扰素 a consensusinterferon 是通过筛选各种 干扰素亚型 保留其相同的氨基酸 形成一致的分子结构 然后根据此序列合成DNA 再进行克隆产生 2019 12 27 37 干扰素应用对象 HCV抗体阳性或HCV RNA阳性的慢性肝炎患者ALT升高在正常上限的1 5倍以上无严重其他并发症及精神异常治疗前一年内曾行肝穿刺检查 2019 12 27 38 治疗效果的标志 ALT被认为是一种理想的反应被定义为治疗结束后ALT正常持续在6个月以上HCV RNA消失也作为一个有效反应的指标 2019 12 27 39 治疗反应 一般以三个时期来评价 治疗过程中治疗结束后随访过程中 2019 12 27 40 干扰素治疗的结局 无反应 无效 ALT或HBV DNA或HCV RNA6月内没有降致正常或消失部分反应 ALT或HBV DNA或HCV RNA治疗后有下降但没有至正常范围或停药后各指标又出现异常完全反应 有效 ALT或HBV DNA或HCV RNA治疗后正常或消失 停药后6个月内仍正常复发 完全反应患者以后又始出现各指标异常 2019 12 27 41 在治疗过程中可发生另外两种情况 突破 breakthrough 开始ALT降至正常或HCV RNA消失 而后ALT又开始升高或HCV RNA转阳 ALT水平在治疗中始终不正常复发是治疗过程中ALT正常或HCV RNA转阴 停药后ALT升高或HCV RNA转阳组织学上的改变对干扰素治疗效果的评定也是相当重要的 2019 12 27 42 另外情况即1 治疗结束后ALT接近正常 然后降至正常 这些患者按定义为无反应者 但其很可能有病毒学上的反应2 有些患者为完全反应 但其HCV RNA不消失 这些患者按定义为反应者 但很有可能复发 有些患者为部分反应 即ALT水平降低 但不正常 组织学有改善 血清病毒不消失等 2019 12 27 43 首次治疗的反应率 以6个月为一疗程的治疗中 一般认为 治疗末反应率 ETR 为35 50 持续反应率 SR 为8 21 病毒ETR为27 35 SR为8 12 以12月为一疗程中 ETR与6月疗法无差异 但其复发率明显减少 SR为19 42 2倍于6月疗法近年来对干扰素治疗随机研究进行Meta分析认为首次治疗的最佳方案为3Mu 3 w 12月 2019 12 27 44 肝硬化患者干扰素资料 约20 30 HCV感染人群进展成肝硬化肝硬化患者应用干扰素其反应率明显低于慢性肝炎常规剂量干扰素在肝硬化中副作用明显增加26个研究结果1315患者ALT复常率HCV RNA消除率肝硬化占434 31 27 5 10 慢性肝炎884 67 53 20 35 2019 12 27 45 ALT正常的慢性肝炎干扰素治疗 一般认为ALT异常的慢性丙肝列入干扰素治疗 但对ALT正常的慢性丙肝是否应用干扰素治疗尚不清楚 2019 12 27 46 干扰素再治疗 对无反应患者再治疗13组报道共591例无反应患者再接受不同类型 干扰素治疗ETRSR3Mu 6月5 0 3Mu 6月13 3 6月11 2 2019 12 27 47 干扰素再治疗 复发患者的再治疗1 复发患者再治疗的ETR为77 87 2 SR分别为15 29 及43 3 3Mu 6u 6月治疗与 3Mu或 和 6月疗效相差不大4 一般认为复发的再治疗有益 以3Mu 12月为佳 2019 12 27 48 急性丙型肝炎 急性丙肝的早期发现 及时治疗有防止慢性丙肝发生的作用 儿童丙肝 儿童丙肝对干扰素反应率与成人相似 但令人担心的干扰素副作用如发育延迟 retardation 等 2019 12 27 49 其他 免疫抑制治疗的丙肝患者 如肾移植 肝移植患者1 有导致脏器排斥的可能2 一般采用低剂量治疗或加用其他抗病毒药物伴有自身免疫性肝病的慢性丙肝治疗1 如采用干扰素治疗可使自身免疫性肝炎加剧2 在此应使用免疫抑制剂治疗伴有精神症状的丙肝患者一般不用干扰素治疗 2019 12 27 50 利巴韦林 Ribavirin 利巴韦林是口服鸟苷类似物没有诱生干扰素的作用能抑制RNA和DNA病毒复制对HCV感染的治疗有一定作用1 使ALT正常2 组织学改善 炎症好转3 约30 40 患者有反应 2019 12 27 51 干扰素与利巴韦林联合应用 干扰素a 2b3MuTiw 6月及利巴韦林1000mg 日 6 24月 平均18月 结果 治疗6月时 100 患者ALT正常 60 HCV RNA消失 另外5例HCV RNA水平有下降 随访17月后 除1例ALT异常外 其余病例ALT均保持正常 并且组织学上有改善 没有1例发生肝排斥反应及胆管消失 以上结果提示二药联合应用对肝移植后丙肝治疗有良好的前景 2019 12 27 52 派罗欣PEG INTEFERON 2a 2019 12 27 53 聚乙二醇化 PEG 干扰素的特点 PEG PolyethyleneGlycolpolymers惰性 无毒 水溶性Pegylation 聚乙二醇化 将聚乙二醇与干扰素共价结合在一起 改善其生物活性PEG与水分子结合 体积增大 形成保护 屏障 阻止蛋白酶降解防止肾小球滤过减少免疫原性 2019 12 27 54 第二代PEG干扰素 真正的一周干扰素 0 25 50 75 150 时间 小时 0 25 50 75 100 125 150 0 0 8 12 普通干扰素 Interferon a U mL 4 125 100 小分子线性PEG干扰素 168 12kDaPEG IFN ng mL 0 5 1 0 1 5 MoTuWeThFrSaSu MoTuWeThFrSaSu 20151050 分支状大分子PEG干扰素 40KD 派罗欣 40kDaPEG IFN ng mL 0255075100125150168 时间 小时 时间 小时 17 55 长效干扰素 Pegasys 聚乙二醇化聚乙二醇分子在干扰素分子外面形成一个分子屏障 降低其免疫原性 保护其免受酶的分解体内滞留时间长聚乙二醇干扰素吸收入血后 代谢速度缓慢 半衰期为40 100h 在用药168h后 仍能维持较高的血浓度 可以每周1次给药代谢途径聚乙二醇干扰素30 经肾脏代谢 其余大部分或与干扰素受体结合 或经肝脏的非特异性代谢而排出 2019 12 27 56 聚乙二醇化技术可以克服传统干扰素IFN 的缺陷聚乙二醇化IFN 2a 40KD 派罗欣 治疗HCV感染的疗效显著优于传统IFN 新的HCV治疗药物 派罗欣 2019 12 27 57 铁负荷减少对HCV的影响 2019 12 27 58 铁对肝组织损伤作用及加重肝炎的机理 非特异性作用1 增加氧化作用2 增加脂质过氧化作用3 耗尽肝细胞保护因子及巯基4 加剧免疫介导炎症反应对病毒作用1 加速病毒复制2 加速病毒变异 2019 12 27 59 对宿主免疫作用1 损害铁负荷抗原呈递细胞功能2 损害细胞免疫a 抑制Th1和细胞毒T淋巴细胞克隆效能b 阻止T淋巴细胞增生及成熟c