中山医科大学儿科学小儿腹泻及液体疗法PPT课件.ppt

可编辑 小儿腹泻及液体疗法 丘小汕 1 可编辑 概 念 小儿腹泻 infantilediarrhea 或称腹泻病 diarrhealdiseases 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的儿科常见病 按病因可分为感染性和非感染性腹泻 婴幼儿发病率高 是造成小儿营养不良 生长迟缓和死亡的主要原因之一 2 可编辑 病因 易感因素 婴幼儿消化系统发育尚未成熟 防御功能差 h婴儿胃酸偏低 胃排空快h免疫球蛋白低下 h肠道微生态不稳定 人工喂养缺乏抗感染能力 3 可编辑 感染因素 病毒细菌 轮状病毒 肠道病毒致腹泻大肠杆菌空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠沙门氏菌 金葡菌 假单胞菌 变形杆菌等 真 菌 白色念珠菌 曲霉菌等 寄生虫蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫等 4 可编辑 非感染因素 食饵性症状性过敏性 喂养不当胃肠外感染病原体毒素牛奶 大豆 豆浆 其 他 双糖酶缺乏 气候 5 可编辑 主要机制 病理生理 粪便 分泌性腹泻 吸收减少 电解质 水泻 渗出性腹泻 炎症反应 大肠再 粘液血便和 白细胞 吸收能力下降 肠蠕动增加 渗透性腹泻 消化不良 吸收 水泻有酸味 运输缺陷 肠道功能异常食物停留时间 稀便 减短或停滞 发病机制 6 可编辑 感染性腹泻 细菌性肠炎 感染的病原菌不同 发病机制亦不同 肠毒素性肠炎 分泌性腹泻 侵袭性肠炎 渗出性腹泻 7 可编辑 h肠毒素性肠炎 各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻 如霍乱弧菌 产肠毒素性大肠杆菌 空肠弯曲菌 金黄色葡萄球菌 产气荚膜杆菌等 病原体侵入肠道后仅在肠腔内繁殖 粘附在肠上皮细胞刷状缘 不侵入肠粘膜 细菌在肠腔中释放2种肠毒素 大量无脓血的水样便 a 不耐热肠毒素b 耐热肠毒素 ATP cAMP Na Cl 水吸收GTP cGMP Na 水吸收 Cl 分泌 8 可编辑 9 可编辑 h侵袭性肠炎 各种侵袭性细菌感染可引 起渗出性腹泻 如志贺菌属 沙门菌属 侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁 使粘膜充血 水肿 炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变 菌痢样粪便 10 可编辑 细菌性痢疾 11 可编辑 12 可编辑 病毒性肠炎 渗透性腹泻 各种病毒侵入肠道 小肠绒毛顶端的柱状上皮 细胞上复制 细胞空泡变性和坏死 肠粘膜上 皮细胞脱落 遗留不规则的裸露病变 小肠粘膜回吸收水份和电解质的能力受损 肠液在肠腔内大量积聚 腹泻 13 可编辑 病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足 活性降低 食物中糖类消化不全而积滞 被细菌分解成小分子的短链有机酸 渗透压增高 双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转 运的功能障碍 水和电解质进一步丧失 大量水样便 14 可编辑 15 可编辑 非感染性腹泻 主要由饮食不当引起 食物消化障碍 积滞 细菌上移 发 酵腐败 内源性感染 短链有机酸 渗透压 渗透性腹泻腐败性毒性产物 肠蠕动增加 肠道 功能异常 16 可编辑 17 可编辑 临床表现分型 轻型 胃肠症状 食欲 偶溢乳 呕吐 稀 水便10次 日全身症状 轻 无水电解质紊乱 无酸中毒 18 可编辑 重型 胃肠症状 呕吐 蛋花汤样 水样 便 10次 日 全身症状 重 烦躁 萎靡 嗜睡 昏迷 脱水 酸中毒 电解质紊乱 休克 19 可编辑 几种常见类型肠炎的临床特点 20 可编辑 轮状病毒肠炎 秋季腹泻 h季节 多发生在秋冬季节 呈散发或小流行h年龄 6 24个月婴幼儿 h起病 急 发热和上感症状 呕吐常先于腹泻 h大便 次数 量 水分多 三多 水样或蛋花样便 脱水和酸中毒 hLab 大便镜检多N ELISA法检测病毒抗原 h自限性 病程约3 8天 少数较长 21 可编辑 常见致病原肠炎的临床表现 病原 好发季节大便性状 全身症状 轮状病毒 秋冬 水样 蛋花汤样 起病有发热水电解质紊乱 上呼吸道炎 致病性E Coli夏产毒性E Coli夏 低热水电解质紊乱 蛋花样稀便粘液 霉臭味水样 蛋花汤样 WBC 22 可编辑 病原 好发季节大便性状 全身症状 侵袭性E Coli 夏 粘液脓血 RBC WBC 中毒症状重休克 出血性E Coli不定 水样 血性Rbc Wbc 并发溶血尿毒综合征 空肠弯曲菌 夏 粘液脓血 大量红 白细胞 中毒症状显著伴头 肢痛 续表 23 可编辑 病原 好发季节大便性状 全身症状 耶尔森菌 冬春粘液脓血 大量中毒症状显著 红 白细胞 咽炎颈淋巴结炎 鼠伤寒杆菌夏秋 同上 中毒症状显著 白色粘液 败血症 脓毒灶 续表 24 可编辑 抗生素诱发肠炎金葡菌肠炎暗绿色大便 带粘液 镜检脓细胞和G 球菌 培养 伪膜性小肠结肠炎 难辨梭状芽胞菌 黄绿色水样便 伪膜 脱水 全身中毒症状 结肠镜检 厌氧菌培养确诊 真菌性肠炎 白色念珠菌 黄色稀便泡沫多带粘液 豆腐渣样细块 镜检有真菌孢子体和菌丝 真菌培养确诊 25 可编辑 迁延性 慢性腹泻的原因 感染 感染后 细菌性 原发 继发 病毒性 迁延性 真菌 寄生虫 过敏 牛乳蛋白 大豆蛋白 吸收不良乳糜泻 双糖或单糖酶缺陷营养不良消化吸收 免疫 胆酸 免疫性疾病溃疡性结肠炎 Crohn病 26 可编辑 药物性肠蠕动 肠吸收肠道菌紊乱 巨结肠 先天性畸形短肠综合征免疫缺陷病肿瘤内分泌病 27 可编辑 诊断 临床表现 诊断依据 h大便次数比平时增多 h大便性状改变 呈稀便 水样便 黏液便或脓血便 28 可编辑 病程分类 h急性腹泻病 病程在2周以内 acutediarrhealdiseases h迁延性腹泻病 病程在2周至2个月 persistentdiarrhealdiseases h慢性腹泻病 病程在2个月以上 chronicdiarrhealdiseases 29 可编辑 病情分类 h轻型h重型 精神尚好 大便每日 10次 偶有呕吐 无脱水 无中毒症状重度脱水或有明显中毒症状 如烦躁 精神萎靡 面色苍白 高热或体温不升 白细胞计数明显升高等 30 可编辑 病因分类 h感染性h非感染性 霍乱 痢疾 其它感染性腹泻肠炎食饵性 症状性 过敏性和其它腹泻 31 可编辑 病因诊断 在病因未明确之前统称为腹泻病 病原明确后按病原学进行诊断 如细菌性痢疾 阿米巴痢疾 霍乱 致泻性大肠杆菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎 轮状病毒 以及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎 隐孢子虫肠炎 真菌性肠炎等 非感染性腹泻可根据病史 症状及实验室检查诊断为食饵性 饮食性 腹泻 过敏性腹泻 症状性腹泻 糖源性腹泻等 32 可编辑 临床诊断 根据大便次数 性状 大便的肉眼和镜检所见 发病年龄 发病季节 流行情况及腹泻病程 估计最可能的诊断 急性起病 大便呈蛋花汤或水样 多为轮 状病毒或产毒素性细菌感染 3岁以下婴幼儿 发生在秋冬季节 以轮状病毒肠炎的可能性大 在夏季则以产肠毒性大肠杆菌 ETEC 肠炎的可能性大 33 可编辑 腹泻不止伴有呕吐 排水样便或米汤样 便 迅速出现严重脱水考虑霍乱 粪便为粘脓或脓血样要考虑为细菌性痢疾 如血多脓少 呈果酱样 则多为阿米巴痢疾 此外尚应考虑侵袭性大肠杆菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等 34 可编辑 实验室检查 h大便常规 可见黏液 脂肪滴或红 白细胞 或细菌 霉菌菌丝和孢子 h病原学检查和病毒学检查h血生化检查 大便培养细菌 真菌包括血清钠 钾 氯 钙 镁 二氧化碳结合力和pH值 35 可编辑 鉴别诊断 h生理性腹泻 h坏死性肠炎 36 可编辑 治疗 治疗原则预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药 饮食疗法 h轻型腹泻以控制饮食为主 h母乳喂养者继续母乳 暂停辅食 37 可编辑 h人工喂养者6个月以下婴儿1 2 1 3稀释牛 奶 逐渐恢复正常喂养 6个月以上婴儿给已经习惯的饮食即可 h吐泻严重者可暂时禁食4 6小时 禁食期 间不禁水 h病毒性肠炎多有双糖酶的缺乏 改为豆制代 乳品或不含乳糖的奶粉 38 可编辑 病因治疗 h感染性腹泻细菌感染针对病原选用 敏感抗生素治疗 切忌滥用 39 可编辑 常见细菌感染性腹泻抗生素治疗 大肠杆菌 空肠弯曲菌耶尔森菌 鼠沙门菌金葡菌难辨梭状芽胞菌 复方新诺明 呋喃唑酮 氨苄青霉素庆大 卡那 头孢红霉素 氯霉素诺氟沙星 环丙沙星新青霉素 万古霉素利福平甲硝唑 万古霉素 40 可编辑 h非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自 限性疾病 仅用支持疗法可痊愈 h病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为 主 不需应用抗菌药 h真菌性肠炎首先停用抗生素 口服制 霉菌素 氟康唑或克霉唑 h阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎予 灭滴灵口服 h隐孢子虫肠炎口服大蒜素治疗 41 可编辑 h非感染腹泻 食饵性腹泻 乳糖不耐受应避免奶类 症状性腹泻应积极治疗全身性原发病 h微生态疗法 如培菲康 金双歧 丽珠肠乐 乳酶生及整肠生等 恢复肠道菌群生态平衡 42 2019 12 27 43 可编辑 对症治疗和辅助治疗 h应着重病因治疗和液体疗法 一般不宜 用止泻剂 h思密达适用于各型腹泻 h有发热者予退热剂 h呕吐频繁者用灭吐灵或氯丙嗪止吐 h腹泻迁延或营养不良者 应补充多种维 生素和少量输血或血浆 必要时予静脉营养 44 可编辑 液体疗法 45 可编辑 小儿体液平衡的特点不同年龄的体液分布 占体重的 细胞外液 细胞内液 年龄 总量 血浆 间质液 足月新生儿1岁2 14岁成人 78706555 60 6555 37252010 15 35404040 45 46 可编辑 47 可编辑 体液的电解质组成初生数日K Cl P 乳酸 Na Ca HCO 3 水代谢特点需水量相对较大 水交换率快 婴儿为细胞外液量的 1 2 成人仅为1 7体液调节功能不成熟 48 可编辑 水 电解质和酸碱平衡紊乱 脱水 轻 中 重度 等渗 低渗 高渗 脱水的临床分度 程度失水占体重口干眼眶 前囟眼泪尿量 皮肤 周围 凹陷 凹陷 弹性 循环 轻 5 稍干稍凹 稍凹 有 有 好 正常 中 5 10 较明显较明显明显 少 少 较差 肢冷 重 10 明显 明显 明显 无 无 极差血压 低或休克 49 可编辑 50 可编辑 脱水的性质等渗性脱水 水和电解质 主要是Na 成比例地损失 血清Na 浓度为130 150mmol L 细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显 主要是损失血浆区和间质区的液体 51 可编辑 低渗性脱水 电解质损失量相对地比水份多 血清钠浓度 130mmol L h营养不良小儿伴有较长时间的腹泻 h腹泻时口服大量清水或静脉注射大量非电 解质溶液 52 可编辑 间质 细胞 间质 血 电解质 水细胞血 正常 缺电解质 低渗性脱水时各区体液的渗透情况示意图水过多正常100 正确的补充方法是用足量含有电解质的液体 53 可编辑 高渗性脱水 电解质损失量相对地比水份少血清钠浓度 150mmol L以上 h病程较短的呕吐 腹泻伴高热者 h病毒性肠炎时 大便中钠含量较低 若患 儿吃奶较多而喝水少 h重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应 54 可编辑 水 血 间质细胞正常 间质细胞缺水 高渗性脱水时各区体液的渗透情况示意图正常100 血 只用水治疗有变为低张性脱水的危险 适当的治疗是用足量的水加上一些生理盐水 55 可编辑 中 重脱水的结果与体征 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 细胞外液容量 明显减少 极度减少 减 少 细胞内液容量 不 变 增 加 减 少 56 可编辑 代谢性酸中毒 根据血 HCO3 酸中毒分轻度 18 13mmol L 中度 13 9mmol L 及重度 9mmol L 原因 碱性物质丢失 饥饿 脂肪分解 酮体生成 组织缺O2缺血 乳酸 肾功能 代谢产物蓄积 症状 恶心呕吐烦躁嗜睡呼吸稍快 深长 口唇苍白 樱红昏迷 57 可编辑 低钾血症 血清钾 3 5mmol L 原因 摄入 胃肠丢失 尿中排出 脱水酸中毒纠正后 K 细胞内 糖原合成 合成糖原1g需K 0 36mmol 58 可编辑 低钾症状 多见于酸中毒纠正后 疲倦软弱 腹胀 肠鸣 肌张力 膝反射 心音 心率 早搏 心动过速 室颤 多尿 夜尿 低钙血症 总钙 1 8mm0l L 游离钙 0 9mmol L 低镁血症 血镁 0 65mmol L 59 可编辑 液体疗法时常用的溶液 非电解质溶液 常用5 G S和10 G S 电解质溶液 补充液体容量 纠正体 液渗透压和酸碱失衡 0 9 氯化钠溶液 生理盐水 NS 和复方氯化钠溶液 Ringer溶液 均为等渗液 60 可编辑 3 氯化钠 用于纠正低钠血症 碱性溶液 用于纠正碱丢失性酸中毒 氯化钾 用于补充钾 严格掌握稀释 浓度 不可静脉直接推注 以免发生心肌抑制而死亡 61 可编辑 混合溶液把各种等张溶液按不同比例配制而成 溶 液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力 口服补液盐 oralrehydrationsalts ORS 理论基础 Na 葡萄糖偶联转运吸收机制小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na 葡萄 糖共同载体 载体上有Na 和葡萄糖两个结合 位点 当Na 和葡萄糖同时与结合位点相结 合时即能运转 并显著增加钠和水的吸收 62 可编辑 口服补液盐各种电解质浓度为 Na 90mmol 20mmol Cl 80mmol HCO3 30mmol NaCl3 5g NaHCO32 5g 枸橼酸钾 1 5g 葡萄糖20 0g 加水到1000ml配成 ORS液的渗透压为220mmol 2 3张 适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量 用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释 63 可编辑 常用溶液成分 溶 液 每100ml含Na Cl电解质渗透压 血 浆 142 103 3 2 300mmol L 0 9 氯化钠 0 9g 1 1 等张 5 或10 葡萄糖5或10g 5 碳酸氢钠 1 4 碳酸氢钠 10 氯化钾 5g1 4g10g 3 5张等张8 9张 64 可编辑 溶 液 每100ml含 Na Cl电解质 1 1含钠液1 2含钠液1 4含钠液2 1含钠液 50ml 50ml 35ml 65ml 20ml 80ml 65ml 35ml 1 11 11 13 2 1 2张1 3张1 5张等张 2 3 1含钠液 33ml 50ml 3 23 2 1 2张2 3张 17ml4 3 2含钠液 45ml 33ml 22ml 续表 65 可编辑 液体疗法 目的 纠正体液的水 电解质和酸碱紊乱 维持机体的正常生理功能 补液原则 先快后慢 先盐后糖见尿补钾见抽补钙 66 可编辑 液体疗法h预防脱水口服米汤加盐溶液 张力1 3张 h无呕吐或轻度脱水者口服补液 h轻 中度脱水口服补液盐 ORS 轻度脱水中度脱水 ORS溶液50 80ml kgORS溶液80 100ml kg h吐泻严重或中度以上脱水者则予静脉补液 67 可编辑 第一天补液 液体疗法包括 补充累积损失量 继 续损失量和生理需要量3个部分 定输液量 补液量根据脱水的程度决定 补液总量h轻度脱水 90 120ml kg h中度脱水 120 150ml kgh重度脱水 150 180ml kg 先按1 2量给予补充累积损失量 68 可编辑 定输液种类 输液的种类取决于脱水性质 低渗性脱水 2 3张含钠液等渗性脱水 1 2张含钠液 高渗性脱水 1 3 l 5张含钠液 若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱 水补充 69 可编辑 定输液速度 补液速度取决于脱水程度 原则上先快后慢 重度脱水 扩容阶段 快速输人等渗含钠液 生理盐水或2 1液 按20ml kg 总量不超过300ml 于30分钟至1小时内静脉输入 以迅速改善循环血量和肾功能 补充累积损失阶段 其余量 扣除扩容液量 于8 12小时内完成 约8 10ml kg h 70 可编辑 维持补液阶段 补充继续损失量 h继续损失量 一般30ml kg 日 h生理需要量 液量60 80ml kg 日 余量于12 16小时内口服或者均匀滴 入 约5ml kg h 71 可编辑 纠正酸中毒轻 中度酸中毒无需另行纠正 重症酸中毒应另用碱性液体纠正 5 碳酸氢钠5ml kg可提高二氧化碳结合力4 5mmol L 10vol 补钾 按缺钾的不同程度给10 氯化钾 补钾前6小时内有排尿 200 300mg kg d 氯化钾静脉慢滴 浓度应 0 3 补钾一般持续4 6日 严重缺钾者应适当延长 72 可编辑 钙和镁的补充 佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂 若出现手足搐搦症或惊厥 即给予10 葡萄糖酸钙10ml 稀释后缓慢静脉滴注 若无效应考虑低镁血症的可能 给予25 硫酸镁0 2 0 4ml kg深部肌注 每日1 2次 73 可编辑 第二天以后补液 补充生理需要量按每日60 80ml kg 用1 5张 继续损失量约每日30ml kg 用 1 2 1 3张含钠液 12 24小时内均匀静滴或口服补液 继续补钾 供给热量 74 可编辑 营养不良伴腹泻脱水补液时应注意 补液量比一般少1 3 用2 3张液 速度稍慢 重症需扩容时 按实际体重20ml kg补给 及早补钾 钙 镁 注意热量和蛋白质补充 75 可编辑 病例刘 女 9月 因腹泻4天 加重伴呕吐2 天于2001年12月3日入院 患儿入院前4天起腹泻 6次 天 大便为黄色蛋花汤样便 无粘液 脓血 无呕吐发热 胃纳一般 近两天来 腹泻次数增多 10 次 天 为黄绿色水样便 每次60 100ml左 右 并伴呕吐 4 6次 天 呕吐物为胃内容物 量多 昨起低热 神疲 不思饮食 尿量明显减少 入院