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第九章消化道感染细菌 粪 口途径传播的细菌包括 在胃肠道增殖引起胃肠道症状的致病菌在肠道内共生引起肠外感染的正常菌群 1 消化道感染细菌的种类 1 肠杆菌科的细菌2 幽门螺杆菌3 弧菌属 霍乱弧菌 副溶血性弧菌4 弯曲菌属 空肠弯曲菌肠杆菌科共14个属 对人有致病的主要是 埃希氏菌属志贺氏菌属沙门氏菌属 2 肠杆菌科细菌共同的生物学特征 1 形态 中等大小 1 6 m G 杆菌 形态学 均一性 2 生化反应 非致病菌发酵乳糖 致病菌不发酵乳糖 生化反应 特殊性 3 抗原结构 有O H vi K抗原 菌毛抗原 抗原结构 复杂性与可变异性 4 抵抗力 弱 60 30min死亡 对氯等消毒剂敏感有些菌对胆盐 煌绿抵抗力强 制备选择 鉴别培养基 分离鉴定细菌 抵抗力 可鉴别性 5 变异 肠道微环境 密切接触 容易发生基因转移 变异株 多样性 3 第一节埃希菌属Escherichia 共5个种 其中最常见是 大肠埃希菌 E coli 大肠杆菌 是正常菌群 出生后数小时就进入肠道 并终生伴随可引起肠外感染某些菌株可致腹泻可作为粪便污染的检测指标基因工程的工具菌 4 1 形态培养与生化反应 在普通琼脂平板培养基上 形成S型菌落在伊红美蓝 EMB 鉴别培养基上呈紫黑色菌落分解葡萄糖 乳糖 麦芽糖 甘露糖IMViC实验 一 生物学性状 电镜下大肠杆菌 5 2 抗原构造 有三种抗原 O H K是血清学分型的基础菌体抗原 O抗原 170种鞭毛抗原 H抗原 56种荚膜抗原 K抗原 100种血清型 Serumtype 表示法 O K H如E coliO157 H7 O111 K58 H2 3 抵抗力 同杆菌科共性 6 二 致病性 一 致病因素1菌毛有黏附作用 小肠 尿道黏膜2肠毒素 外毒素 活化腺苷环化酶 使ATP 环腺苷酸 cAMP H2O Na Cl 分泌增加 活化鸟苷环化酶 环鸟苷酸 cGMP 腹泻 1 不耐热肠毒素 heatlabileenterotoxin LT 2 耐热肠毒素 heatstableenterotoxin ST 肠粘膜对水分吸收减少 一般不引起组织炎性反应及病变 肠毒素 7 为外毒素 能溶解红细胞和其它组织细胞 引起细胞因子释放和诱发炎症反应 5 其它 内毒素 K抗原 抗吞噬 为外毒素 与28SrRNA作用 使核糖体灭活 终止蛋白质合成 使肠上皮细胞死亡脱落 4 溶血素 3 Vero毒素 VT 可被志贺抗毒素中和掉 故也称志贺氏样毒素 8 二 所致疾病 1 肠道外感染 化脓性炎症为主 泌尿道感染为多见机会性感染可引起 胆囊炎 腹膜炎 肺炎 脑膜炎 败血症等2 肠道内感染 引起腹泻的E coli 分为5组p70 9 ETEC EHEC0157 侵袭力 黏附定居 菌侵入细胞 聚集黏附 黏附破坏 脓血便 EIEC 水样便 大量血便 EAEC 黏液便 EPEC 内毒素 ST LT Vero毒素溶血素等 水样便 产生肠毒素 5种致病性大肠杆菌 10 三 微生物学检查 1 肠道外感染 涂片镜检 中段尿 脓汁 痰 分泌物涂片G染色镜捡 初步鉴定分离培养与鉴定 菌落形态IMViC实等系列生化反应 最后鉴定泌尿道感染做细菌计数 10万 ml才有诊断意义 荧光染色 11 标本接种鉴别培养基鉴定为大肠埃希菌 做血清型鉴定 EPEC EHEC 侵袭力实验如用senery试验检测EIEC的侵袭力 接种豚鼠眼结膜 测定肠毒素 ETEC ELISA PCR方法 2 肠道内感染 12 3 卫生细菌学检查 大肠菌群指37OC24h内发酵乳糖产酸产气的肠道杆菌 是粪便污染的指标大肠菌群指数 coli index 是指1000ml被检样品中大肠菌群数我国的饮水标准 每100ml中不得检出 13 四 防治原则 防止尿路感染防止腹泻注意牛肉 牛奶中的EHEC 如 美国的流行 汉堡包中牛肉馅污染治疗 注意耐药现象 14 一 生物学形状 第二节志贺氏菌属 Shiglla 俗称痢疾杆菌 dysenterybacterium 是人类细菌性痢疾最为常见的病原菌 能分解葡萄糖 产酸不产气不分解乳糖 除宋内志贺菌 无鞭毛 有菌毛 生化反应 形态 15 抗原与分类 根据O抗原分类 2 抗原结构及分类 3 抵抗力 弱 16 致病性 传染源患者和带菌者 粪 口传播 感染灶局限于结肠粘膜层 一般不入血 病后免疫期短 也不巩固 二 致病性 17 1 侵袭力 菌毛黏附 介导细菌侵入肠上皮细胞 140MD质粒 编码蛋白介导侵入 2 内毒素 肠粘膜通透性增强促进毒素吸收 破坏肠粘膜细胞 形成溃疡 脓血黏液便 内毒素血症和休克 肠壁植物神经 扩约肌痉挛 里急后重 1 致病物质 18 3 志贺毒素 shigatoxin STX 是外毒素 由 型痢疾志贺菌产生也称Vero毒素有3种生物学活性 具有肠毒素作用 致水样腹泻具有细胞毒素作用 致细胞坏死 阻止吸收具有神经毒素作用 引起神经麻痹 昏迷等 型痢疾志贺菌感染临床重 病死率高 19 急性细菌性痢疾 菌痢 我国以福氏和宋内志贺氏菌多见急性典型 发热 腹痛 脓血粘液便 里急后重急性非典型 易误诊 导致带菌和慢性中毒性痢疾 小儿高热昏迷 DIC 病死率高慢性细菌性痢疾 病程迁移两个月以上带菌者 二 所致疾病 三 免疫性细菌不入血 免疫力不稳固 20 微生物学检查法 及时送检 暂用30 甘油缓冲盐水保存 分离培养 新鲜脓血便 肛拭 快速诊断 不做血培养 荧光抗体检查SPA协同凝集试验PCR检测140MD的大质粒 鉴别 选择培养基上无色菌落 生化鉴定 血清学鉴定 定群 定型 侵袭力鉴定 Senery实验 21 四 防治原则 预防 控制传染源 切断传播途径加强粪管等疫苗 链霉素依赖株活疫苗 Sd 治疗 隔离治疗药敏试验选用敏感药物联合用药 22 人沙门菌 伤寒沙门菌 S typhi 伤寒甲型副伤寒 S paratyphiA 副伤寒甲乙型副伤寒 S paratyphiB 副伤寒乙丙型副伤寒 S paratyphiC 副伤寒丙其它动物沙门菌 胃肠炎 食物中毒 败血症 第三节沙门氏菌属Samonella 种类多 血清型 2000个 对人致病的种类主要有 肠热症 23 一 生物学性状 一 形态 染色 培养与生化反应G 杆菌 有周鞭毛有活力 与志贺菌区别分解葡萄糖产酸产气 除伤寒沙门菌产酸不产气外不分解乳糖 EMB培养基呈无色半透明菌落 24 1 O抗原 LPS 脂多糖 耐100 数小时是分组的依据 A E组对人致病刺激机体产生IgM抗体2 H抗原 为蛋白质 65 10min破坏是分型依据刺激机体产生IgG抗体3 Vi抗原 见于少数新分离的菌株是表面抗原 可阻止O抗原与抗体凝集有抗吞噬作用抗原性弱 低效价的Vi抗体是检测带菌者的指标 二 抗原结构与分类 25 分类 species 依据生化反应和DNA同源性 分为2种 肠道沙门菌 6个亚种邦戈沙门菌Subspecies A 依据所致人 动物疾病命名如伤寒沙门菌 鼠伤寒沙门菌B 依据分离地命名 上海沙门菌 26 三 抵抗力 耐冷不耐热水中存活2 3W 冰冻土壤中可越冬粪便种可以存活1 2月胆盐 煌绿抗力较其他肠道杆菌强可用选择培养基 SS 进行分离鉴别 27 二 致病性和免疫性 一 致病因子 1 侵袭力 侵袭基因 inv 黏附因子 介导菌体黏附M细胞侵入固有层Vi抗原 有抗吞噬抗杀伤作用2 内毒素体温升高 脉搏迟缓 WBC下降 血管通透性增强 中毒性休克等3 肠毒素与ETEC的肠毒素作用相似水样泻 28 二 所致疾病 沙门菌病 salmonellosis 肠热症 两次菌血症包括胃肠炎 食物中毒 败血症带菌者 占患者的1 5 胆囊内可持续带菌 1年 传染源 TYPHOIDMARY 29 伤寒沙门菌 甲 乙型副伤寒沙门菌等经消化道 在肠系膜淋巴结繁殖 经胸导管初次入血 第一次菌血症 细菌随血流进入骨髓 肝 脾 肾 胆囊在吞噬细胞内增殖 再次入血第二次菌血症 胆囊中细菌进入肠道 肠壁淋巴组织引起迟发性变态反应淋巴组织坏死 溃疡 初期 发病第1周 恢复期 发病第3周后 特异性免疫渐强 血清抗体效价增高 少数成为带菌者 极期 发病第2 3周 随粪便排出 血液 骨髓细菌培养 潜伏期 1 2周 肠出血 穿孔 粪便细菌培养 肥达反应协助诊断 伤寒菌在体内扩散过程 30 三 免疫性 细胞内寄生菌 主要是细胞免疫肠热症后可获牢固免疫力 细菌入血 胃肠炎主要依靠sIgA作用 31 1 病原学检查标本 肠热症第1 2周取血 骨髓第2周以后取粪便做分离培养 分离培养鉴定程序 血 骨髓 肉汤增菌 血平板培养 粪便标本 SS培养基培养 微生物学检查法 选择无色半透明菌落 生化反应或血清学鉴定 32 测血清中相应抗体 常用肥达氏反应 抗原 伤寒沙门菌O抗原 伤寒沙门菌H抗原 甲型副伤寒沙门菌H抗原 乙型沙门菌H抗原 抗体 病人血清 凝集现象 2 血清学诊断 诊断标准 伤寒O抗体1 80 H抗体1 160 副伤寒O抗体1 80 H抗体1 80 动态观察 有时单次不能定论 应逐周复查 若依次递增或恢复期 初期效价增加 4倍者始有意义肥达氏反应结果分析 33 1 控制消灭传染源 切断传播途径 灭蝇 2 特异性预防 死疫苗 注射伤寒 甲乙副伤寒三联菌苗 副作用大减毒活疫苗 口服Ty21a疫苗效果评价不一伤寒Vi多糖疫苗 尚未用于人体 目前的研究方向3 治疗用抗生素 氟哌酸为首选注意 抗生素不能杀死胞内细菌故停药过早容易复发 四 防治原则 34 第四节幽门螺杆菌Helicobacterpylori HP 35 历史沿革 20世纪80年代初 澳大利亚病理学家Wanen发现慢性胃炎和消化性溃疡病人的胃粘膜活检标本中有大量弯曲菌样的细菌1982年 Marshal成功地分离培养出该菌并命名之后 Marshal进行了吞服Hp的自身感染试验 证实了该菌的致病性 36 幽门螺杆菌 形态 G 弧形或S形 有鞭毛2 6根培养和生化反应 微需氧菌 营养要求高含丰富尿素酶 是鉴定该菌的主要依据致病物质 鞭毛和尿素酶 黏附素脂多糖 细胞凋亡 空泡素细胞损伤和溃疡感染途径 经口 口 粪 口 医疗器械感染 在胃窦黏膜表面的黏液层中 PH7 0 定植所致疾病 功能性消化不良 引起慢性胃炎 消化道溃疡 并与胃癌 胃淋巴瘤等的发生有关 37 微生物学检查 组织活检 快速尿素酶试验分子生物学尿素呼吸试验抗体检测等尿素呼吸试验含有13C或 14C 的尿素 病人服用 尿素被分解释放C02从病人呼吸中测C02同位素含量敏感特异 38 第五节霍乱弧菌 V cholerae 细菌是一大群菌体短小 弯曲成弧形的G 菌 39 一 生物学特性 1 形态与染色 G 单鞭毛弧型或逗点状液体中运动非常活泼呈穿梭样涂片中排列整齐呈鱼群状 2 培养及生化反应 耐碱不耐酸在pH8 8 9 0的碱性蛋白胨水 碱性琼脂平板上生长良好 40 3 抗原构造与分型 4 抵抗力对热 干燥 日光都很敏感 煮沸1 2min即可杀死对酸 氯 氟化剂 碘制剂等均敏感对低温和碱耐受力较强 根据表型差异 O1群霍乱弧菌可分为两个生物型 ElTor生物型 根据O抗原不同 分为155个血清群 其中O1群 O139群引起霍乱 古典生物型 41 二 致病性和免疫性 一 致病物质 鞭毛 菌毛 霍乱肠毒素霍乱肠毒素的作用机理 二 所致疾病 霍乱 烈性肠道传染病为我国的甲类法定传染病传播途径 污染的水源或未煮熟的食物经口摄入临床表现 进食后1h 突然发病 多无腹痛剧烈的上吐下泻 米泔水样腹泻物为特征最终可因脱水 酸中毒 死于肾衰 休克 O139比O1严重 42 思考题 霍乱弧菌与志贺菌的致病性有何不同 霍乱肠毒素致病机制与ETEC的肠毒素及金黄色葡萄球菌的肠毒素致病机制有何异同 沙门菌与金黄色葡萄球菌 霍乱弧菌 ETEC的致腹泻的机制有何异同 43 三 免疫性 sIgA及抗肠毒素抗体起保护作用 01群免疫对O139群无交叉免疫 感染霍乱弧菌后 机体可获得牢固免疫力 44 2019 12 27 45 标本 直接镜检 分离培养 涂片见G 性弧菌悬滴法观察细菌呈鱼群穿梭样运动 选择培养基 TCBS 黄色菌落 病人粪便 肛拭 流行病学调查包括水样 增菌 碱性蛋白胨 血清学鉴定 霍乱是烈性传染病 对首例病人的病原学诊断应快速 准确 并及时作出疫情报告 三 微生物学检查法 46 四 防治原则 改善社区环境 加强水源管理 及时补充液体和电解质抗生素治疗 治疗霍乱的关键 控制传染源 切断传播途径 防治 O1群死疫苗接种已被淘汰B亚单位疫苗 基因工程减毒活疫苗是研制方向 47 第六节副溶血性弧菌 特点 嗜盐 故俗称嗜盐杆菌 在含3 Nacl培养基中最适宜生长分布 海产品中所致疾病 食物中毒 腹泻为主 V parahemolyticus 48 第七节弯曲菌属 Campylobacter 生物学特性G 形态细长 呈弧形 螺旋形 S形或海鸥状单鞭毛 运动活泼微需氧42 能生长营养要求高抵抗力较弱 49 对人致病的主要是空肠弯曲菌 C jejuni 禽类肠道正常菌群 人类感染主要通过饮食或直接接触 儿童感染率高 细菌在小肠内增殖 产生细胞毒素和不耐热肠毒素引起散发性细菌性肠炎表现腹痛 腹泻 血便或果酱样便等病程5 8d 自愈 致病性 50 诊断与防治 粪便标本涂片 镜检PCR主要是注意饮水和食品卫生治疗可用红霉素类抗生素 51 第八节其它 G 杆菌 有鞭毛 菌毛 固体培养基上迁徙生长 迅速分解尿素是本菌的特征为肠道正常菌群 是机会性病原菌 可引起食物中毒 尿路感染 新生儿败血症等本菌水解尿素产氨 引起钙镁盐的沉积 故易引起结石外斐反应变形杆菌的某些菌株与立克次体有共同抗原 因此可用其代替立克次体抗原与患者血清做凝集反应 称外斐反应 可辅助诊断斑疹伤寒类疾病 二 变形杆菌 52 变形杆菌在固体培养基上呈扩散性生长 形成以菌接种部位为中心的厚薄交替 同心圆型的层层波状菌苔 这种现象称为迁徙生长现象 变形杆菌的迁徙生长现象 53 第9章复习重点 1 肠杆菌科的共性2 大肠埃希氏菌的致病性 分类及在卫生细菌学的检测中的应用3 志贺菌属分型 致病性4 沙门氏菌属的抗原构造 所致疾病 免疫性 微生物学检测5 幽门螺杆菌致病性6 霍乱弧菌的抗原构造与分型 致病性7 副溶血性弧菌 空肠弯曲菌 变形杆菌所致疾病8 肥达氏反应 外斐反应 54 大肠杆菌 光镜 55 大肠埃希菌 E coli G 杆菌1 3 m无芽孢有周鞭毛 56 引起腹泻的E coli 57 E coli菌落 在普通琼脂平板培养基上 37OC培养24h形成直径2 3mm凸起灰白色S型菌落 58 痢疾杆菌 59 沙门菌 60 伤寒沙门菌 61 胆囊 肠道 粪排菌皮肤 血栓出血 玫瑰疹肾 尿肝脾 肿大骨髓 伤寒沙门和甲型副伤寒杆菌 肖氏沙门菌 希氏沙门菌 小肠上部粘膜 肠系膜淋巴结 固有层淋巴结 进入血液 再次进入血液 第一次菌血症 第二次菌血症 伤寒和副伤寒的致病过程 62 伤寒 希氏沙门菌的表面抗原与毒力有关 抗原性弱 刺激机体产生短暂低效价抗体伴随活菌一起存在 测定Vi抗体有助于检出带菌者 因为 所以 本质 Vi抗原 63 1 肠热症 即伤寒 副伤寒 entericfeverortyphoidfever 病原菌伤寒沙门菌 副伤寒沙门菌传染源病人 带菌者感染途径消化道感染进入小肠黏膜扩散入血临床表现第一次菌血症发热 不适 周身痛等第二次菌血症高热 肝脾大 皮疹等并发症肠穿孔 胆囊炎 肺炎等 64 2 急性胃肠炎 食物中毒 acutegastroenteritisorfoodpoisoning 病原体鼠伤寒沙门氏菌肠炎沙门氏菌猪霍乱沙门氏菌疾病特点以水样泻为主的食物中毒致病物质细菌为主 常称为细菌性食物中毒内毒素可能有关 65 3 沙门菌败血症 病原菌 猪霍乱沙门菌丙型副伤寒沙门菌鼠伤寒沙门菌肠炎沙门菌易感者儿童 免疫力低下者症状重 细菌入血可导致脑膜炎等 66 肥达氏反应辅助诊断伤寒病 单份血清考虑O H的上述特点 O H 伤寒O H 不是伤寒O H 感染早期 交叉反应O H 恢复期 疫苗接种 回忆反应O PA 甲型副伤寒O PB 乙型副伤寒双份血清 恢复期效价增加 4倍有诊断意义 OIgM 出现早 维持时间短 特异性差HIgG 出现迟 维持时间长 特异性强 67 幽门螺杆菌 68 幽门螺杆菌 69 霍乱弧菌 纯培养 G染色 油镜下观察 70 霍乱弧菌 涂片染色 71 霍乱弧菌粘附于人回肠粘膜的M细胞上 72 霍乱肠毒素 CT 作用机制 73 霍乱肠毒素 74 霍乱弧菌与志贺菌的致病性有何不同 霍乱弧菌鞭毛穿入粘液层 菌毛 黏附小肠上皮刷状缘绒毛膜上 细菌不侵入肠细胞肠毒素进入细胞致病志贺菌菌毛黏附回肠 结肠粘膜上皮细胞侵入粘膜固有层 致炎症反应VeroToxin 致肠上皮细胞坏死 溃疡 出血等 75 霍乱肠毒素致病机制与ETEC的肠毒素及金黄色葡萄球菌的肠毒素致病机制有何异同 霍乱肠毒素与ETEC的肠毒素都作用于肠上皮细胞导致以腹泻为主的食物中毒霍乱肠毒素的致病机制 与ETEC的不耐热肠毒素 LT 相同使肠上皮胞质内cAMP活性增强 通透性增强 分泌增加 与ETEC的耐热肠毒素 ST 不同cGMP活性增强 吸收障碍金黄色葡萄球菌的肠毒素 刺激呕吐中枢导致以呕吐为主的食物中毒 76 沙门菌与金黄色葡萄球菌 霍乱弧菌 ETEC的致腹泻的机制有何异同 沙门菌 细菌性食物中毒霍乱弧菌 ETEC 金黄色葡萄球菌 毒素性 77 鞭毛抗原 H 菌体抗原 O K或Vi抗原 肠杆菌科细菌抗原构造 复杂性 78 溶源性转换 生化反应性变异 通过 引起 耐药性变异 毒力性变异 转导 接合 变异 H O变异S R变异等 79 幽螺功过自有评说 幽门螺杆菌是一个人类古老的微生物伙伴早在1875年德国的解剖学家就发现了在人体胃黏膜表面上定植着一个螺旋菌直到1982年Marshal和Warren成功地得到Hp的纯培养 研究得出了Hp是胃溃疡和胃癌的病原菌结论 这个结论震惊世界国内外的临床学家赞同用抗生素消灭这个 病原菌 治疗和预防这两种疾病 80 10月3日 瑞典卡罗林斯卡医学院宣布2005年诺贝尔奖 81 沃伦和马歇尔 82 2005年10月3日 瑞典卡罗林斯卡医学院宣布 把2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里 马歇尔和罗宾 沃伦 以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌 幽门螺杆菌 诺贝尔奖委员会在授奖词中说 由于巴里 马歇尔和罗宾 沃伦1982年的发现 使得原本慢性的 经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些酸分泌抑制剂短期就可治愈的疾病 沃伦在一份胃黏膜活体标本中 意外地发现一条奇怪的蓝线 他用高倍显微镜观察 发现是无数细菌紧粘着胃上皮 接下来 沃伦又在其他活体标本中找到这种细菌 根据活组织切片检查结果 沃伦发现50 左右的病人的胃腔下半部分附生着许多微小的 弯曲状的细菌 他发现发炎部位总是位于接近十二指肠的地方 这个发现至关重要 沃伦的发现引起了马歇尔的极大兴趣 他们决定联合对取自100个病人的活组织切片进行研究 经过反复试验 马歇尔成功地培育出一种尚不为人知晓的细菌 并命名为幽门弯曲菌 后更名为幽门螺杆菌 Helicobacterpylori HP 为了获得这种细菌致病的证据 马歇尔和一位名叫莫里斯的医生 自愿进行人体试验 他们在服食培养的细菌后 都发生了胃炎 虽然马歇尔很快就痊愈了 但莫里斯则费了好几年时间才治好 接下来 沃伦和马歇尔又用内窥镜对100例肠胃病病人进行研究 他们发现 所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌 基于上述试验结果 马歇尔和沃伦认为 幽门螺杆菌是导致这些病症的