交通工程安全标准化用表.doc

_建设项目A1 收文登记表单位名称： 序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件份数签收人备注96 / 96哨关路工程建设项目A2 发文登记表单位名称：云南建投滇中新区哨关路工程建设项目经理部 序号文号文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注_建设项目A3行业适用法律法规、标准规范一览表单位名称： 填表日期：序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置或路径 填表人：_建设项目A4 安全生产责任制汇总表单位名称： 填表日期：序号部门/班组（安全职责）是否制定、上墙部门/岗位/工种（安全职责）是否制定、上墙备注1主要负责人制定 上墙项目经理制定 上墙副经理（分管生产）制定 上墙副经理（分管生产）制定 上墙总工制定 上墙制定 上墙2安全部制定 上墙安全部制定 上墙安全部部长制定 上墙安全员制定 上墙制定 上墙制定 上墙（部门）制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙（班组）制定 上墙班组长制定 上墙工种1制定 上墙工种2制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙 审核： 填表人：注：根据各个单位机构设置情况进行填写。_建设项目A5 安全生产责任书汇总表单位名称： 填表日期：序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期限备注主要负责人是 否是 否是 否是 否是 否（各部门）（负责人）是 否（管理人员）是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否（班组）班组长是 否工种1是 否工种2是 否是 否是 否 审核： 填表人：哨关路工程建设项目A6-1 安全（ ）会议记录表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部 会议名称：云南建工滇中新区哨关路工程安全生产例会会议时间会议地点云南建工滇中新区哨关路经理部二楼会议室主持人记录人会议议题：会议内容：（内容不够可增加）会议决定事项/工作部署：注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。哨关路工程建设项目A6-2 安全（ ）会议签到表会议名称： 云南建工滇中新区哨关路工程安全生产例会 时间：序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/ 工种_建设项目A7 施工单位安全生产费用审批汇总表监理单位： 施工单位： 项目合同金额： 序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注合计 注：建设、监理和施工单位均应如实填写本表。哨关路工程建设项目A8 安全教育培训汇总表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部 序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注 哨关路工程建设项目A9 安全教育培训计划表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部 计划培训日期受培训部门计划参加人员培训主题备注哨关路工程建设项目A10-1 安全教育培训记录表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部 培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容： 填表人：注：附安全教育培训影像资料。哨关路工程建设项目A10-2 安全教育培训签到表安全教育培训主题： 日期：序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部 一、事故基本情况事故发生日期与时间 年 月 日 时 分天气气候 工程分类及等级、建设类型 工程名称及所在地事故发生部位及作业环节 事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其他人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间：201 年 月 日 时 分A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部 事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表单位名称：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期：201 年 月 日 哨关路工程建设项目A13 安全技术交底情况汇总表单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部 序号交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、人数备注1路基土石方施工安全技术交底2015.04.08涵洞施工方案技术交底2015.04.25临时发电施工安全技术交底临时用电安全技术交底钢筋加工施工安全技术交底桥桩基础施工技术交底临时用水施工安全技术交底雨季施工安全技术交底综合管廊施工安全技术交底路基溶洞处理施工安全技术交底夜间施工安全技术交底哨关路工程建设项目A14-1 安全技术交底记录表交底单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部 接受交底单位名称：云南建工哨关路工程各工区经理部交底内容：交底日期交底人被交底人数交底部位：_安全交底具体内容：接受交底单位负责人不够可填写签到表所有接受交底人员：（可另附签到表）哨关路工程建设项目A14-2 安全技术交底签到表交底单位名称： 云南建工哨关路工程建设项目经理部 接受交底单位名称：云南建工哨关路工程各工区经理部交底内容： 交底日期：序号姓名单位/部门/班组职务/工种序号姓名单位/部门/班组职务/工种哨关路工程建设项目A15 （ 日常 ）安全检查记录表单位名称：云南建投滇中新区哨关路工程建设项目经理部 编号：检查负责人张崇文参检人员刘天国、张云、万青德检查区域/桩号 施工现场检查时间2017.01.15检查内容1、 临时用电情况 2、现场人员安全防护用品佩戴情况 3、现场机械运行情况4、其它安全隐患存在的问题或安全隐患1、 现场料车混乱指挥人员指挥不到位2、 现场摊铺完成机械停放后未进行围挡受检查单位签字日期2017.01.15对安全隐患采取措施的验收验收人验收时间注：1、表头（ ）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。哨关路工程建设项目A16-1 安全隐患整改通知单单位名称：云南建投滇中新区哨关路工程建设项目经理部 编号：安全隐患里程桩号施工现场通知日期2017.01.15安全隐患情况描述1、现场料车混乱指挥人员指挥不到位2、现场摊铺完成机械停放后未进行围挡领导签批安全人员整改要求1、 对料车指挥人员进行安全培训。2、 每天收工之后机械统一停放，并用锥桶围挡整改责任人整改期限验收意见 验收人日期注：此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。_建设项目A16-2 安全隐患整改回复单单位名称： 整改通知单编号：整改部位/桩号施工现场整改时间2017.01.17安全隐患形成原因分析1、 对各个岗位的专业培训不到位2、 机械手安全工作不到位采取的安全措施1、 对料车指挥人员进行安全培训。2、 对机械手进行安全交底。整改验收意见验收负责人日期注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。_建设项目A17 安全隐患登记表单位名称： 合同段号：序号安全隐患部位安全隐患简述隐患整改日期整改情况验收人备注整改通知书编号整改期限落实情况 滇中新区哨关路建设项目A18 安全生产奖惩记录汇总表单位名称：云南建工滇中新区哨关路建设项目经理部 序号日期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚单位/部门/人员/人奖/罚金额财务签字 _建设项目A19 安全生产奖励通知单单位名称： 日期：受奖励单位/部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员/（签字）第一联：由安全管理机构存留A19 安全生产奖励通知单单位名称： 日期：受奖励单位/部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员（签字）第二联：由受奖励单位/部门/人员存留A19 安全生产奖励通知单单位名称： 日期：受奖励单位/部门/人员）安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员（签字）第三联：由财务部门存留_建设项目A20 安全生产违约处理通知单单位名称： 日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第一联：由安全管理机构存留A20 安全生产违约处理通知单单位名称： 日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第二联：由违约单位/部门/人员存留A20 安全生产违约处理通知单单位名称： 日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第三联：由财务部门存留哨关公路建设项目A21 消防设施设备使用登记表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部 序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注 哨关公路建设项目A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表单位名称；云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部 序号巡查日期巡查部位（防火设施及防火部位）消防设备设施是否到位消防设备设施是否良好巡查情况（设备情况、防火部位情况）处理情况巡查人 哨关路工程建设项目A23 安全操作规程汇总表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部 序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注1普通机械设备2注：表后附安全操作规程。_建设项目A24专项施工方案审查论证登记汇总表单位名称： 序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审查备案情况备注审批表编号监理审查专家论证总监审批情况 _建设项目A25 施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表单位名称： 序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌情况验收人备注_建设项目A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表单位名称： 序号评估对象里程桩号总体风险评估结果专项风险评估结果评估等级监理单位审批情况是否上报建设单位备注 ： 注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家复评估结果，并在备注栏中注明。哨关路工程建设项目A27 劳动防护用品采购记录表单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部 序号名称生产单位购进数量购买日期“三证”归档情况备注生产许可证产品合格证安全鉴定证 注：1、附劳动防护用品“三证”复印件。2、“三证“归档情况栏，在相应的资料栏填写“”或“”。哨关路工程建设项目A28 劳动防护用品发放记录表单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部 序号名称发放日期数量单位/部门/班组领用人备注注：本表同样适用于施工一线从业人员。_建设项目A29 应急救援预案汇总表单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部 序号预案类型应急救援预案名称单位负责人签批情况实施日期上级部门审查情况是否上报相关部门备案备注 注：预案类型填写：综合预案、专项预案和现场处置方案。_建设项目A30 应急行动记录表单位名称： 云南建工哨关路工程建设项目经理部 行动名称总指挥行动时间行动地点牵头部门参与部门和单位行动类别事故发生 桌面演练 实战演练 单项演练 综合演练 物资配备和人员配置情况行动过程描述 填表人：_建设项目A31 应急物资清单单位名称： 序号物资类别名称型号数量单位摆放位置保管人联系电话备注工程机械工具器材常用急救药品、物品消防设施、设备应急抢险个人防护用品 哨关路建设项目A32 安全管理人员履职能力考核表单位名称： 考核时间：姓 名性别职务照 片身份证号职称学历毕业时间毕（肄、结）业院校所学专业工作简历参建工程及安全生产管理业绩本单位考核意见 （单位盖章）年 月 日上级监管单位考核意见（单位盖章）年 月 日 =_建设项目A33 安全影像资料记录表内容现场料车倒料混乱记录人万青德日期2017.01.15地点现场备注内容记录人万青德日期地点备注注：本图表用于A6-1安全（ ）会议记录表、A10-1安全教育培训记录表、A16-1安全隐患整改通知单、A16-2安全隐患整改回复单等表格填写影像资料所用3.2 施工单位专用表(B表) B1 安全生产费用使用审批表42B2 安全生产费用计划申报表43B3 安全生产费用支出明细表44B4 安全生产费用使用验收记录表45B5 采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表46B6 机械设备管理登记表47B7 特种设备检验、验收资料登记表48B8 机械设备检查、维修、保养记录表49B9 安全标志购置记录汇总表50B10 安全标志牌设置记录表51B11 电工巡查（维修）工作记录表52B12 三级安全教育登记卡53B13 安全教育登记卡（农民工用）54B14 专项施工方案审查表55B15 职民工驻地审批汇总表56B16 交接班记录表57B17 隧道人员进出登记表58B18 施工单位资质证书登记表59B19 特种（设备）作业人员登记表60B20 “三类人员”持证情况登记表61B21 从业人员登记表62B22 安全保通方案汇总表63B23 危险源识别、评价、控制一览表64B24 重大风险源及控制措施清单65B25 重大危险源控制清单66B26 危险品管理登记表67B27 项目负责人施工现场 _月带班计划表 68B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表69B29 施工单位安全资料审批表70B30 施工单位安全资料告知备案表71_建设项目B1 安全生产费用使用审批表施工单位： 监理单位： 编号：结算申报致_建设指挥部：根据安全生产费用使用规定，现上报第_期安全生产费用使用报表，本次申请审批金额共计_元（大写：_）。一式_份，请予以审核。 项目经理：（签章） 日期：监理单位意见建设单位审核意见说明安全经费（当期）审批应附以下材料：1、安全生产费用计划申报表（下月）；2、安全生产费用支出明细表；3、安全生产费用使用验收表；以上材料均为当期报表。_建设项目B2 安全生产费用计划申报表施工单位： 监理单位： 编号：序号安全经费使用用途