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第十三章 寄生虫病第一节 蛔虫病人蛔虫也叫似蛔线虫，简称蛔虫，其成虫寄生于人体小肠引起蛔虫病，幼虫在人体内移行可导致内脏移得症或眼幼虫移行症。蛔虫病是小儿早期最常见的一种肠道寄生虫病，可影响小儿的食欲、肠道功能和生长发育，且并发症多，严重者可危及生命。病因与发病机制蛔虫是寄生在人体内最大的线虫，雌雄异体，形似蚯蚓，活虫略带粉红色或微黄色。成虫寄生于人体人肠，以肠内容物为食物，雌虫每日产卵约20万个。自人体排出的受精卵在适宜环境下经510天发育成熟即具感染性。人误食后，幼虫破卵而出穿入肠壁通过门静脉系统进入肺脏，然后穿破肺毛细血管进入肺泡腔，沿支气管、气管移行到咽喉又重新被吞下，至小肠逐步发育成熟为成虫。在移行过程中幼虫可随血流到达其他器官，一般不发育为成虫，但可引器官损害。自感染性虫卵进入人体到成虫产卵需6075天，成虫寿命为12年。流行病学蛔虫病患者是主要的传染源；感染性虫卵污染水、土壤、食物或手后经口吞入是主要的传染途径，虫卵亦可随飞扬的灰尘被入咽下。由于成虫产卵量极大和虫卵具有对恶劣环境条件的抵抗力而使本病广泛流行。虫卵可在泥土中生存数月仍具感染力，在510可生存2年。本病的发病率农村高于城市，儿童于成年人。近年来，由于在全国学校贯彻肠道感染综合防治方案，蛔虫的感染率逐渐下降。临床表现1.幼虫移行引起的症状(1)因幼虫移行至肺导致细支气管上皮细胞脱落、肺部出血而形成肺蛔虫病，其症状为咳嗽、咯血丝痰、胸闷、发热。肺部体征常不明显，但x线胸片可见肺部有点状、片状或絮状阴影，病灶易变或很快消失。血嗜酸性细胞增多，称为蛔幼性肺炎或蛔虫性嗜酸性细胞性肺炎(loeffler综合征)。症状于12周消失，实验室检查亦随之正常。(2)严重感染时，幼虫可移行至脑、肝、脾、眼等器官，引起相应的临床表现，如癫痫、肝肿大、右上腹痛等症状。2.成虫引起的症状 成虫寄生于肠道，大多无症状；亦可出现食欲不振或多食易饥、异食癖(喜吃炉渣、土块等)；常有腹痛，不剧烈，不定时，位于脐周，喜按揉；部分患儿可出现烦躁易惊或委靡、磨牙；虫体的异性蛋白可引起荨麻疹等过敏症状。蛔虫大量寄生时可造成营养不良，影响生长发育。3.并发症(1)胆道蛔虫症：是最常见的并发症，包括胆道大出血、肝脓肿、胆结石、胆囊破裂、胆汁性腹膜炎、肠穿孔等。其原因是由于蛔虫有游走钻孔的习性，当其寄生环境发生改变，如发热、服用驱虫药物剂量不当、大量食入辛辣食物等，可刺激虫体活动增强，钻入开口在肠壁的各种管道。窜入胆道或胆囊时导致胆道蛔虫症。临床表现为突起剧烈的右上腹部绞痛，屈体弯腰，器叫打滚，面色苍白，恶心、呕吐，可吐出胆汁或蛔虫，腹部检查无明显阳性体征或仅有右上腹压痛。腹痛重体征少是该病的特点。部分患儿可发生胆道感染，出现发热、黄疸、外周血白细胞数增高。(2)蛔虫性肠梗阻：是由于大量成虫纽结成团形成肠梗阻，或蛔毒素刺激肠壁引起痉挛所致，多为不完全性肠梗阻。起病急骤，表现为脐周或右下腹阵发性剧痛、呕吐、腹胀、肠鸣音亢进，腹壁可见肠型和蠕动波，可扪及条索状包块。腹部x线检查可见肠充气和液平面。(3)肠穿孔及腹膜炎：是由于肠壁血循环障碍缺血、坏死而穿孔，引起腹膜炎，大多继发于持续较久的蛔虫性肠梗阻或阑尾炎。临床表现为剧烈腹痛，明显的腹膜刺激症状，全身衰竭时可出现进行性腹胀。腹部x线检查可见膈下游离气体。诊断根据临床症状和体征，有排蛔虫或吐蛔虫史，粪便查到蛔虫卵即可确诊。外周血中嗜酸性粒细胞增高，有助于诊断。若出现上述并发症时，需与其他外科急腹症鉴别。治疗1.驱虫治疗(1)甲苯咪唑(安乐士)：是治疗蛔虫病的首选药，为广谱驱虫药，能抑制虫体对葡萄糖的摄入，导致其atp生成减少而无法生存。用于杀灭蛔、蛲、鞭、钩虫，对成虫、幼虫、及抑制虫卵发育均有作用。2岁患儿的驱蛔剂量为每次100 mg，每日2次，连服3天。不良反应小，偶有胃肠不适、腹泻、呕吐、头晕、头痛、皮疹、发热等。复方甲苯咪唑(速效肠虫净)每片含甲苯咪唑100mg和左旋咪唑25mg，使用剂量同前。(2)枸橼酸哌嗪(驱蛔灵)：能麻痹虫体肌肉而驱虫，麻痹前不兴奋虫体，故适用于有并发症的患儿。每日剂量150mg/kg(最大剂量不超过3g)，睡前顿服，连服2天。本品毒性低，大量时偶见恶心、呕吐、腹痛、荨麻疹、震颤、共济失调等，有肝、肾功能不良及癫痫患者禁用。(3)左旋咪唑：为广谱驱肠虫药，能抑制虫体的无氧代谢，减少能量产生，使虫体肌肉麻痹而驱虫。口服吸收快，由肠道排泄，无蓄积中毒。驱蛔率达90%100%，对钩、蛲虫亦有效。本药也是一种免疫调节剂，可增强细胞免疫功能。驱蛔虫每日剂量23mg/kg，顿服。不良反应有头痛、呕吐、恶心、腹痛，偶见白细胞减少、肝功能损害、皮疹等，有肝、肾功能不良者慎用。(4)阿苯达唑(肠虫清)：能阻断虫体对多种营养和葡萄糖的吸收，使atp生成减少，从而导致寄生虫无法生存和繁殖。2岁小儿0.2g顿服，2岁者禁用。不良反应有轻度头晕、恶心、腹泻等，可自行消失。2.并发症的治疗(1)胆道蛔虫症：治疗原则为解痉止痛、驱虫、控制感染及纠正脱水、酸中毒与电解质紊乱。驱虫最好选用虫体肌肉麻痹驱虫药。腹痛可用阿托品、颠茄酊、东莨菪碱或维生素k1。并发感染时应尽早使用抗生素控制感染，如氨苄西林、红霉素、哌拉西林或头孢哌酮等。必要时可手术治疗。(2)蛔虫性肠梗阻：不完全性肠梗阻可采用禁食、胃肠减压、输液、解痉、止痛等处理，疼痛缓解后可予驱虫治疗。完全性肠梗阻时应立即手术治疗。(3)蛔虫性阑尾炎或肠穿孔、腹膜炎：应及早手术治疗。预防普及卫生知识，要注意饮食卫生和个人卫生，保持手的清洁，纠正吮手指习惯，不随地大小便。广泛给易感人群按期进行驱虫治疗是比较可行的方法。最重要的是人粪便必须进行无害化处理后再当肥料使用和提供对污水处理的卫生设施才是长期预防蛔虫病的最有效措施。中医相链接本病属中医的“肠道虫证”“蛔厥证”等范畴。中医认为蛔虫寄生于体内，阻滞气机，蕴生湿热，损伤脾胃，耗伤气血所致，中医辨证可分为蛔虫症、蛔厥证、虫瘕证。辨证论治：蛔虫证。证候：脐周腹痛，时作时止，食欲不振，日见消瘦，大便不调，面色萎黄，或恶心、呕吐，或吐蛔虫，或大便下虫，睡眠不安，寐中磨牙，甚则嗜食呢土等；部分患儿面部出现淡色白斑，巩膜出现蓝色斑点，或下唇出现颗粒样大小白点。粪便镜检有蛔虫卵。治法：驱蛔杀虫、调理脾胃为主。方药：使君子散加减。蛔厥证。证候：具有蛔虫证的一般症状。突然右上腹阵发性绞痛，弯腰曲背，辗转不安，恶心、呕吐，肢冷汗出，常吐出蛔虫。重者腹痛持续，时轻时剧，畏寒发热，甚则出现黄疸。舌苔黄腻，脉弦数或滑数。治法安蛔止痛，继则驱虫为主。方药：乌梅丸加减。虫瘕证：证候：脐周或右下腹突发间歇性疼痛，阵发性加剧，伴有呕吐频繁、腹胀，肠壁可见肠型和蠕动波，并可触及条索状包块，大便不通，舌苔白腻。治法：散蛔驱虫，行气通腑为主。方药：乌梅丸合小承气汤加减。本病还可用针灸疗法：腹痛剧烈：针刺天枢、中脘、足三里；蛔厥证：先刺迎香透四白、胆囊穴；后刺内关、足三里、中脘、人中。强刺激泻法。第二节 蛲虫病蛲虫又称蠕形住肠线虫。蛲虫感染引起蛲虫病，是幼儿期的常见病，其临床以肛门周围和会阴部瘙痒、睡眠不安为特征。病因与发病机制蛲虫的成虫为乳白色小线虫，长约1cm，雌雄异体。成虫寄生于人体的盲肠、结肠及回肠下段，在人体内存活24周，一般不超过2个月，交配后雄虫很快死亡，雌虫向肠腔下段移行，当人熟睡时肛门括约肌较松弛，雌虫爬出肛门，在肛周、会阴部皮肤皱褶处产卵，然后大多数死亡，少数雌虫可再进入肛门、阴道、尿道等处，引起异位损害。虫卵在肛周经过大约6小时的发育成为感染性卵。当虫卵污染患儿手指，再经口吞入而自身感染。感染性卵抵抗力强，在室内环境一般可存活3周，虫卵可散落在衣裤、被褥或玩具、食物上，经吞食或空气吸入等方式传播。流行病学蛲虫患者是惟一的传染源。感染方式主要通过肛门手口直接感染和人群之间接触感染，偶尔在肛周孵育的幼虫再返回肛门内而发生逆行感染。本病容易传播，常在集体儿童机构或家庭中造成流行。临床表现蛲虫感染可引起局部和全身症状，最常见的症状是肛门和会阴部剧烈瘙痒(尤以夜间为甚)和睡眠不安，为雌虫的产卵活动刺激肛周和会阴部皮肤引起。局部皮肤可因搔抓而发生皮炎和继发感染。全身症状可有胃肠激惹现象、如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等症状；还可出现烦躁不安、夜惊、易激动、磨牙等。外周血可见嗜酸性粒细胞增多。诊断主要根据临床症状，并检出虫卵或成虫即可确诊。因蛲虫一般不在肠内产卵，故粪便直接涂片法不易检出虫卵，必须从肛门周围皮肤皱褶处直接采集标本。可于夜间患儿入睡后13小时观察肛周皮肤皱褶处有无乳白色小虫，或于凌晨用透明胶给紧压肝周部位粘取虫卵，然后在显微镜下观察，易看到虫卵，有时需多次检查。治疗由于蛲虫的寿命短，如无重复感染，不治亦可自愈。反之，只单纯药物治疗而不结合预防则甚难彻底治愈及杜绝流行。1.内服药(1)噻嘧啶：为广谱高效驱虫药，本药通过抑制虫体胆碱酯酶，阻断虫体神经肌肉接头冲动传递，使其麻痹而被排出体外。口服很少吸收，毒性极低。剂量为11mg/kg(最大量1g)，一次口服，2周后重复一次。(2)甲苯咪唑：剂量和服法与驱蛔虫治疗相同，2周后重复一次。(3)阿苯达唑：剂量方法同驱蛔虫。2.外用药 每晚睡前清洗会阴和肛周，局部涂擦蛲虫软膏(含百部浸膏30%，龙胆紫0.2%)杀虫止痒；或用噻嘧啶栓剂塞肛，连用35天。预防应强调预防为主，搞好环境卫生，培养良好的卫生习惯，如饭前便后洗手，不吸吮手指，勤剪指甲，勤换内衣裤，婴幼儿尽早穿满裆裤，玩具、用具、被褥要常清洗和消毒。中医相关链接本病中医属于“肠道虫证”等范畴，中