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全身炎症反应综合征systemicinflammatoryresponsesyndrome 1 概述 临床上传统观点认为 炎症是由感染引起 控制炎症反应必须控制感染 困惑1严重感染 大剂量抗生素 病菌被杀 培养转阴 不能阻止恶化 MODS或MOF困惑2各种休克 经抢救血压回升 但不能逆转 继续恶化困惑3MODS 无明确感染灶 尸解1 3无感染 有效抗感染不能影响MODS发展 2 免疫功能失调 过度炎症反应 代偿性抗炎症介质 免疫功能紊乱病理生理特征 高代谢 高循环动力状态 促炎与抗炎表达失衡 血管内皮细胞损伤 毛细血管通透性增加 血小板黏附 纤维蛋白沉积 多形核中性粒细胞外逸级脱颗粒 蛋白酶和氧自由基释放等 局部组织及远隔器官损害 概述 3 概述 各种原因 炎症细胞的活化和播散 炎症介质的失控泛滥 恶性循环 瀑布效应 机体器官功能以及代谢障碍 4 1 定义 5 全身炎症反应综合征 SIRS 由以下各种因素引起的系统性炎症反应 感染 胰腺炎 局部缺血 多发创伤及组织损伤 失血性休克 免疫介导的器官损害 外源性炎症介质如肿瘤坏死因子的使用 等等 当具以下两条或以上标准时诊断成立 体温 38 C或90次 min呼吸频率 20次 min或PaCO212 0 109 L或10 敏感性高 特异性低 6 2019 12 27 7 2019 12 27 MODS 感染 非感染 SIRS MOF 应激 全身炎症反应综合征的病因 引起SIRS的病因较多 基本上可分为以下两类 1 严重感染由各种感染引起的SIRS其含义基本上与全身性感染 sepsis 国内原译名为败血症 相似 2 非感染性原因主要指严重创伤 严重烧伤 急性胰腺炎 广泛的组织坏死 严重的缺血 缺氧和再灌注损伤及各种原因引起的微循环障碍等 这类原发病因本身可并无感染 但病程中容易并发感染 或者能发生非感染性的炎症反应 8 SIRS的发病机制 1 SIRS的实质是机体过多释放炎症介质 SIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激活 引起炎症免疫失控和免疫紊乱 其发生和发展决定于 刺激的大小 机体反应的强弱 9 SIRS的发病机制 2 SIRS是机体对各种刺激失控反应 现已知机体在启动炎症反应的同时 抗炎症反应也同时发生 正常炎症反应可防止组织损伤扩大 促进组织修复 对人体有益 但过度炎症反应对人体有害 据此认为从炎症反应 SIRS到多器官功能衰竭 MOF 体内发生的5种炎症免疫反应为 1 局部炎症反应 炎症反应和抗炎症反应程度对等 仅形成局部反应 10 SIRS的发病机制 2 有限的全身反应 炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应 但仍能保持平衡 3 失控的全身反应 炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡 形成过度炎症反应即SIRS 4 过度免疫抑制 形成代偿性抗炎症反应综合征导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染 11 SIRS的发病机制 5 免疫失衡 immunologicdissonance 即失代偿性炎症反应综合征 mixedantagonistresponsesyndrome MARS 造成免疫失衡 导致MODS 上述结果表明SIRS既可能是促炎症反应的失控 抗炎症机制受抑 也可能是两种机制的平衡失调 但无论是SIRS 还是CARS MARS均反映内环境失去稳定性 继续发展 最终造成器官功能不全的临床表现 即发生了MODS或MOF 12 SIRS是炎症介质增多引发的介质病 13 持续高代谢 耗氧量 通气量增加 高血糖症 蛋白消耗增多 负氮平衡以及高乳酸血症等 高动力循环状态 高心输出量 低外周血管阻力 过度的炎症反应 除全身炎症的典型症状外 还包括多种炎症介质和细胞因子的失控性释放 主要临床特征 14 1 感染性因素70 左右的SIRS由感染引起 临床多见继发于急性腹膜炎 大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症 肺部感染也是常见的原因 主要发生在老年人 2 非感染性因素严重的组织创伤 如多发性骨折 大面积烧伤 大手术或低血容量性休克等情况下 患者有全身性感染的典型症状 但血中检测不到细菌或内毒素 主要是由创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的 急性出血性坏死性胰腺炎也是引起SIRS的一个重要原因 病因 图1SIRS的病因 15 始动环节 16 肠屏障功能受损及肠细菌移位有些SIRS患者没有明显的感染灶 但其血培养中可见到肠道细菌 为什么呢 可能原因是多种病因造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损 使大量细菌和内毒素吸收入血 通过门静脉系统进入肝 而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能明显降低 即肝枯否细胞对内毒素的滤过灭活能力下降 造成细菌和内毒素进入体循环 继而激活各处的效应细胞释放炎症介质 导致SIRS的发生和发展 图4肠屏障功能受损及肠细菌移位 17 多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍 图11MODS发生时系统器官衰竭的发生率 表5553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系 MODS发生过程中肺功能不全的发生率最高 其次是肝 MODS中衰竭器官的数目越多 死亡率越高 18 多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍 1 肺功能不全 体征 发生急性呼吸窘迫综合征ARDS 进行性呼吸困难和紫绀 PaO2 50mmHg或需要吸入50 以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上肺损伤机制 肺是全身静脉回流的主要滤器 全身组织中回流的许多代谢产物和毒物在这里被吞噬 灭活和转化 创伤或感染时的大量坏死组织 内毒素等可激活肺巨噬细胞 中性粒细胞及补体系统等 一方面 这些效应细胞可以通过在肺血管内淤积阻塞 黏附于内皮细胞等对肺造成直接损害 另一方面 它们释放出多种血管活性物质和炎症介质 损伤肺组织 明显削弱肺防御功能 更利于细菌从呼吸道入侵 19 多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍 2 肝功能不全 体征 出现黄疸或肝功能不全 血清总胆红素 34 2 mol L ALT AST LDH AKP在正常值上限的2倍以上肝损伤机制 创伤 休克和全身感染都可引起肝血流量减少 直接影响肝实质细胞和枯否细胞的能量代谢 各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收 迁移 进入血液循环 细菌或毒素到达肝脏后 可直接损害肝实质细胞或通过肝枯否细胞合成并释放TNF IL 1等多种活性介质造成对肝细胞的损害 20 2019 12 27 21 体征 急性肾功能衰竭血浆肌酐持续高于177 mol L 2mg dl 尿素氮大于18mmol L 50mg ml 肾损伤的机制 休克 创伤等致伤因素引起血流在体内重新分布 肾血液灌流量减少 先损害肾皮质造成肾小球缺血 继而累及髓质造成肾小管缺血 循环中的一些有毒物质 如肌红蛋白 内毒素等 可损伤已缺血的肾小管 造成急性肾小管坏死 多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍 3 肾功能不全 22 器官功能障碍一些普遍使用的标准 23 2019 12 27 防治感染和创伤及时补足血容量 防治休克和缺血 再灌注损伤尽可能由胃肠道进食阻断炎症瀑布反应代谢支持 SIRS防治原则 24 治疗 治疗的重点在于预防MODS的发生对原发病进行有效的治疗是最重要的治疗措施早期认识SIRS 调控炎症反应 阻断炎症的发展 可能是治疗MODS的关键监测患者的血乳酸 酮体 混合静脉氧分压或氧饱和度 胃肠粘膜pH 心输出量 氧输送量和氧耗量等 早期发现并进行干预 25 2019 12 27 感染性休克治疗 一 一般治疗措施 重点监护体温 脉搏 心率 血压 呼吸 尿量 血小板计数等 维持有效血容量 给予输液 纠正水电解质平衡紊乱 对发生功能衰竭的器官给予支持疗法 26 消除病因 控制感染 抗生素使用的原则 选用强有力 抗菌谱广 对病原微生物敏感的抗生素 应用要及时 剂量要足够 疗程要够长 联合用药 一般2种以上抗生素同时使用 在强有力抗菌的同时 应及时处理化脓病灶 27 液体复苏 原则 先晶后胶 先快后慢 纠正酸中毒与保护心功能兼顾呼吸机应用时CVP可达12 15cmH2O若脉压差过小 建议用胶体液不推荐用林格氏液及低分子右旋糖酐扩容在缺乏出血证据或创伤性操作 不主张用大量血浆纠正实验检查的凝血异常 血液浓缩阶段不宜输血 当液体复苏后CVP达8 12cmH2O 而中心静脉或混合静脉血氧饱合度 70 或血红蛋白30 血小板的输入 血小板 5000 mm3 血小板5000 30000 mm3 有出血倾向 28 血管活性药物使用 去甲肾上腺素和多巴胺为首选药物 对难治性休克可联合应用多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 通过血管收缩增加平均动脉压 多巴胺 通过增加每搏输出量和心率增加平均动脉压和心输出量 29 血管加压素 Vasopressin 难治性休克 液体复苏和高剂量常规血管活性药物 病程的24 48小时有相对血管加压素缺乏成人剂量为0 01 0 04units min小儿 Sepsis 0 0001 0 001units kg min剂量 0 04units min有心肌缺血 心输出量下降和心脏骤停的危险 30 正性肌力药物 感染性休克病人有低 正常和高心输出量之分对于低心输出量病人在适当液体复苏的同时多巴酚丁胺为首选药物在无法做心输出量监测 血压不能维持正常的情况下 推荐正性肌力药物和血管活性药物联合应用 31 正性肌力药物 超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的输送对肾上腺素抵抗的低心排和体循环阻力增加的休克 硝普钠 硝酸甘油为一线药物磷酸二酯酶抑制剂为二线药物 米力农 氨力农 32 激素的应用 休克病人存在相对性皮质功能不全激素的用量及疗程有争议 有的主张 大剂量 短疗程的激素不能改善严重感染及感染性休克的预后 小剂量 长疗程的激素应用 氢化考的松3 5mg kg dor甲基强的松龙2 3mg kg d 分2 3次应用 7天或视临床而定 有的主张 早期大剂量 短疗程的激素应用 DXM2 6mg kg 次or甲基强的松龙10 20mg kg 次 Q12H 应用 3天后减量 33 强化胰岛素治疗 大规模 随机对照研究证明 血糖控制于4 4 6 1mmol L 与常规治疗血糖控制于10 0 11 1mmol L 明显改善危重病人的预后 监护室的死亡率从20 2 降至10 6 病人预后的改善与血糖控制有关 而与胰岛素剂量无关 胰岛素0 05u kg hr始 改善预后的机制还不清楚 高血糖损害白细胞的吞噬功能 诱发细胞凋亡 34 应激性溃疡的预防 采用H2受体阻止剂或质子泵抑制剂深静脉血栓 DVT 的预防 早期小剂量肝素或低分子肝素应用 5 10U kgIHOrIV 但下列情况禁用 血栓性血小板减少症 严重凝血障碍 活动性出血 近期颅内出血镇静及肌松药物的应用 在机械通气病人主张应用镇静药物 肌松药物视病人的情况而定 35 连续性血液净化疗法 CBP 连续性血液净化疗法是缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方式 更符合生理状态 连续地清除机体过多的水分能较好地维护血流动力学稳定 容量波动小溶质清除率高能清除细胞因子及炎症因子有效地纠正电解质和酸碱失衡有利于营养改善从而改善危重病症患者的预后 36 在MODS的发展过程中 如能对每个瞬间进行正确的干预 可延缓 终止甚或逆转病情的进展 如 恢复血液动力学的稳定性纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱清除炎症介质为治疗或预防其他脏器衰竭赢得时间 37 阻断炎症瀑布反应由于MODS是多种炎症介质引起的失控性全身炎症反应的结果 因此适当应用炎症介质的阻断剂和拮抗剂在理论上有重要的意义 近年来 阻断瀑布式炎症反应重点放在一些重要的炎症介质 如TNF 和IL 1 但是 如下表所示 随机的多中心的临床实验表明仅仅针对单个炎症介质进行阻断或拮抗效果并不理想 可能原因是炎症介质网络是属于没有 蜘蛛 的网络 应该针对多个靶目标来进行治疗 防治原则 表6败血症和感染性休克的免疫治疗的随机对照试验 38 全身炎症反应综合征 SIRS 是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征 常在严重创伤 休克 感染时发生 并可能伴有医源性因素 其病因往往是复合性的 在创伤 感染过程中出现的器官微循环障碍 肠道细菌移位 内毒素启动失控性炎症级联反应是SIRS的始动环节 在它们的共同作用下 炎症细胞活化 导致大量炎症介质包括细胞因子 氧自由基与活性酶类大量释放 黏附分子介导中性粒细胞 内皮细胞相互作用增强及补体与激肽系统激活 上述诸因素可引起细胞代谢障碍并进一步导致多器官功能障碍综