危重病人病情观察PPT课件.ppt

危重病人的病情观察 1 意义 病情观察 是临床工作的一项重要内容 及时准确观察病情变化 为诊断 治疗 护理和预防并发症提供依据 也为危重患者的抢救赢得宝贵时间 2 护理人员应具备的条件 具备广博的知识 严谨的工作作风 高度责任心 训练有素的观察力 五勤 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 3 病情观察的方法 直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法 4 一 一般情况的观察 1 发育与体形2 饮食与营养3 面容与表情4 体位5 姿势与步态6 皮肤与粘膜 5 发育与体型 正常人年龄 智力与体格的成长状态处于均衡一致两上肢展开的长度约等于身高 胸围约等于身高一半垂体功能异常出现巨人症 侏儒症 其他如佝偻病 鸡胸 杵状指 梭状指等体型分匀称 瘦长 矮胖型 6 饮食与营养 观察患者的食欲 食量 饮食习惯 进食后的反应临床上一般根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况进行综合评价 用营养良好 中等 不良三个等级对营养状态进行描述营养状态异常包括营养不良和过剩 7 面容与表情 急性病容 面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 慢性病容 面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病人 8 面容与表情 病危面容 面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容 双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 面色苍白 唇舌及结膜色淡 见于各种类型血病人 9 体位 主动体位被动体位被迫体位 10 姿势与步态 蹒跚步态 见于佝偻病 大骨节病醉酒步态 见于小脑疾病 酒精及巴比妥中毒共济失调步态 见于脊髓痨患者慌张步态 见于震颤麻痹患者剪刀步态 见于脑瘫与截瘫患者间歇性跛行 见于高血压 动脉硬化患者 11 皮肤与粘膜 皮肤颜色 苍白 发红 紫绀 黄染 色素沉着 色素脱失皮肤温湿度 四肢湿冷见于休克及虚脱患者皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑 斑疹 荨麻疹 丘疹皮下出血蜘蛛痣及肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化 12 二 呕吐物 应注意观察呕吐的次数 发生方式及呕吐物的性状 量 色 气味及伴随症状等 13 呕吐物的观察 时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚或凌晨 幽门梗阻 方式 中枢性呕吐反射性呕吐性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 霍乱 副霍乱 米泔 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻或异常情况 14 呕吐物的观察 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 15 呕吐物的观察 气味 普通呕吐物 酸味胃内出血者 碱味含有大量胆汁 苦味幽门梗阻 腐臭味肠梗阻 粪臭味有机磷农药中毒 大蒜味 16 呕吐物的观察 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 17 四 排泄物 包括汗液 尿液 粪 尿等应注意观察其性状 量 色 味 次数 18 尿 尿量异常 多尿 少尿 无尿尿色 血尿 血红蛋白尿 胆红素尿 乳糜尿气味 泌尿系感染 糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味酸碱反应 弱酸性 PH为4 5 7 5尿比重 1 010左右 提示肾功能严重障碍排尿异常 尿失禁 尿潴留 19 大便颜色观察 柏油样变 消化道出血白陶土色 胆道梗阻暗红色血便 下消化道出血果酱样便 肠套叠 阿米巴痢疾白色米泔水样 霍乱 副霍乱表面有鲜血 痔疮 肛裂 20 2019 12 27 21 五 生命体征的观察 心率 成人60 100次 分100次 分 见于发热 低血钾 甲亢 休克 低氧血症 剧烈运动 22 心率 心律 正常窦性 异常间歇脉脉搏 最常见异常为脉搏短促 见于房颤病人 单位时间内脉率少于心率 心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包填塞病人 23 血压 CVP 血压 体位影响 立位 坐位 卧位部位影响 右上肢 左上肢10 20 下肢 上肢20 40中心静脉压 正常为5 12CVP15 20 右心功能不全或血容量负荷过重 24 呼吸 1 深度异常深度呼吸 糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸 呼吸肌麻痹 濒死病人 25 呼吸 2 声音异常蝉鸣样呼吸 喉头水肿 喉头异物鼾式呼吸 昏迷 睡眠呼吸暂停病人3 呼吸困难吸气性呼吸困难 气管阻塞 气管异物 喉头水肿呼气性呼吸困难 支气管哮喘 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难 重症肺炎 广泛性肺纤维化 肺不张 大量胸腔积液 26 呼吸 4 呼吸音异常干罗音 吸气和呼气时均可闻及 呼气时明显 持续时间长 局限分布见于支气管内膜结核 肿瘤 广泛分布见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿湿罗音 多在吸气时听到 断续而短暂 单侧见于支扩 肺炎 肺结核 双侧见于左心功能不全 急性肺水肿 27 体温 体温过高体温过低致死温度 23 25度 需马上行保暖及环境升温处理 28 六 意识状态的观察 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷 深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征 营养 大小便 水电解质 活动和睡眠 血分析值的变化 29 七 瞳孔 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形 两侧等大等圆 位置居中 边缘整齐 直径为2 5mm 5mm 瞳孔散大 30 大小异常 双侧散大 见于颅高压 濒死状态 癫痫大发作 阿托品 CO中毒 颅脑损伤双侧缩小 见于有机磷 氯丙嗪 吗啡中毒一侧散大 见于同侧颅内病变 小脑幕裂孔疝一侧缩小 见于脑疝发生早期 动眼神经麻痹 31 形状与对光反射 正常呈圆形 对光反射灵敏 瞳孔呈椭圆形并散大 见于青光眼瞳孔对光反射消失 见于危重 濒死及昏迷病人 32 八 血液系统监测 观察牙龈 鼻腔 针眼处有无持续出血 观察有无呕血 便血 咯血 血尿等 观察皮肤有无出血点 瘀斑 血液系统的实验室检测 血常规 血小板计数 出凝血时间 3P试验及毛细血管脆性试验等检查 33 九 水 电解质 酸碱平衡监测 电解质失衡正常值 K 3 5 5 5mmol LNa 135 145mmol LCa2 2 1 2 75mmol LMg2 0 7 1 2mmol L 34 高钾血症K 5 5mmol L 心血管系统 心肌抑制 心动过缓 室颤 心音低弱 ECG 9 5 10mmol L 出现房室传导阻滞 QRS波更为增高 11mmol L 室颤 心跳停搏 神经肌肉系统 乏力 肌张力降低 键反射减弱 四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹 呼吸机麻痹 35 低钾血症 K 3 5mmol L 循环系统 心肌应激性增高 表现为心率增快 心率紊乱 出现房早 室早 心动过速 心跳停止神经肌肉系统 3mmol L软弱无力 肌张力降低 感觉异常 麻木感消化系统 肠蠕动减弱 腹胀 恶心 呕吐 便秘 36 酸碱失衡 酸碱平衡判断常用指标PH 7 35 7 45 7 45碱中毒PaCO2 35 45mmHg 45mmHg提示呼吸性酸中毒 35mmHg提示呼吸性碱中毒 37 酸碱失衡 HCO3 包括标准碳酸氢盐 SB