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低钠血症 2014ESICM ESE ERA EDTA 2019 12 27 1 Contents 治疗流程 诊断流程 分类 低钠血症 CompanyLogo 2 低钠血症的分类 CompanyLogo 3 假性低钠血症 低渗性低钠血症 非低渗性低钠血症 等渗性低钠血症 高渗性低钠血症 低渗低容量低钠血症 低渗等容量低钠血症 低渗高容量低钠血症 低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia 1 大多数低钠血症患者 血液低渗状态 即钠和有效渗透压均降低2 血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症 低钠血症 CompanyLogo 4 假性低钠血症 pseudohyponatraemia 为实验室的人为现象血液中高浓度脂肪和蛋白干扰血钠测定在未经稀释的标本中测量渗透压 所测血钠结果可信 可避免假性低钠血症 直接用血气分析的电位测定法测定 血钠真实 因为直接电位法也不必稀释标本假性低钠血症的血渗透压正常妊娠期间 血清钠可能降低4 5mmol l CompanyLogo 5 低渗性低钠血症Hypotonichyponatraemia 高血容量性低渗性低钠血症 等容量性低渗性低钠血症 低容低血容量低渗性低钠血症症示意图 CompanyLogo 6 消化道丢失肾保钠 尿钠减少 皮肤丢失多汗 利尿剂 原发性肾上腺皮质功能减退 醛固酮 脑性耗盐综合征 肾疾病 第三腔室丢失 肠梗阻 急性胰腺炎 脓毒症 肌肉大面积损伤血管内液体渗漏循环血量显著减少刺激压力感受器而释放加压素低钠血症 低容量低渗性低钠血症示意图 CompanyLogo 7 正常 等 容量低渗性低钠血症 低渗液体摄入过多 血管加压素无变化 尿呈低渗 100mOsm kg 见于原发性烦渴患者饮水量大于肾排量 甲状腺功能低下 继发性肾上腺皮质功能不全 syndromeofinappropriateantidiuresis SIADH 与血液有效渗透压和循环血量无关来自垂体或异位产生由于ADH活性增高 尿渗透压增高 100mOsm l CompanyLogo 8 高容量低渗性低钠血症 Hypotonichyponatraemiawithincreasedextracellularfluidvolume 心衰 肾病综合征 肝硬化 CompanyLogo 9 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 275mOsm kg CompanyLogo 10 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 275mOsm kg 血渗透压 CompanyLogo 11 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 非低渗性低钠血症 等渗或高渗 275mOsm kg有效血浆渗透压 2 Na K Glu有效渗透性物质的增多导致低钠血症血糖甘露醇甘氨酸高渗造影剂麦芽糖 CompanyLogo 12 CompanyLogo 13 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 275mOsm kg CompanyLogo 14 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴 精神疾患 盐摄入不足嗜啤酒 275mOsm kg CompanyLogo 15 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效循环血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 275mOsm kg CompanyLogo 16 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效循环血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 275mOsm kg 有效循环血容量不足细胞外液量增多心衰肝硬化肾病综合征细胞外液量减少腹泻和呕吐第三间隙体液的增多 肠梗阻 胰腺炎 败血症或肌肉创伤 CompanyLogo 18 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效循环血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 275mOsm kg 是 否 利尿剂肾脏疾病 非利尿剂或肾脏病呕吐肾上腺功能不全肾失盐综合征脑性耗盐综合征抗利尿激素分泌异常综合征SIADH 肿瘤 肺 中枢系统 药物 特发性etc 甲状腺功能减低 少见 CompanyLogo 19 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 30mmol L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 275mOsm kg 利尿剂或肾脏病SIADH肾上腺功能不全脑耗盐综合征etc 心衰 肝硬化 NS腹泻呕吐 肠梗阻etc CompanyLogo 20 SIADH诊断标准 基本准则有效血浆渗透压 275mOsm kg有效渗透压某种程度的下降 尿渗透压 100mOsm kg 正常的盐和水摄入量下 尿钠浓度 30mmol l 无肾上腺 甲状腺 垂体或肾功能不全临床正常容量最近没有使用利尿剂 补充标准血清尿酸 0 24mmol L 4毫克 分升 血清尿素 3 6mmol L 21 6毫克 分升 0 9 生理盐水输注后未纠正低钠血症钠排泄分数 0 5 尿素排泄分数 55 尿酸排泄分数 12 通过液体限制低钠血症得以校正钠排泄分数 尿钠 血肌酐 血钠 尿肌酐 100 2019 12 27 21 抗利尿激素不适当分泌综合征 SIADH 恶性肿瘤 肺燕麦细胞癌 80 胰腺癌 胸腺癌 淋巴肉瘤等 肺部感染 肺结核 肺炎 COPD等 中枢神经病变 外伤 出血 炎症 肿瘤 颈脊髓病变 药物 长春新碱 环磷酰胺 卡马西平等 CompanyLogo 22 低钠血症的治疗流程 症状严重 症状严重的严重低钠血症 1 否 是 中重度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 中重度症状的低钠血症 2 无中重度症状的急性低钠血症 3 低容量的慢性低钠血症 4 高容量的慢性低钠血症 5 SIADH 6 CompanyLogo 23 低钠血症的治疗流程 严重症状 症状严重的低钠血症 1 否 是 中度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 1 症状严重的低钠血症第一小时 150ml3 高张钠静脉输注20分钟20分钟后复测血Na可重复输注目标 血Na 5mmol l1h后症状改善 0 9 NS静脉输注直至开始病因治疗第一个24h内限制血Na 10mmol l随后每日血Na 8mmol l目标 血Na130mmol l复测血Na 6h 12h qd1h后症状无改善 继续输注3 高张钠或使血Na 1mmol l h停止输注3 钠盐 症状改善血Na 10mmol l血Na 130mmol l3 钠盐输注期间每4h复测血Na CompanyLogo 24 低钠血症的治疗流程 严重症状 症状严重的低钠血症 1 否 是 中重度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 2 中重度症状的低钠血症开始诊断评价停用可能的药物单次静脉输注150ml3 钠盐 或等量 20min使每24h血Na 5mmol l直至血Na130mmol l第一个24h内限制血Na 10mmol l随后每日血Na 8mmol l复测血Na 1h 6h 12h 中重度症状的低钠血症 2 CompanyLogo 25 低钠血症的治疗流程 严重症状 症状严重的低钠血症 1 否 是 中度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 3 无中重度症状的急性低钠血症纠正诱发因素开始诊断评价及病因治疗如果急性血Na 10mmol l 单次静脉输注150ml3 钠盐 或等量 20min复测血Na 4h 中度症状的低钠血症 2 无中重度症状的急性低钠血症 3 CompanyLogo 26 低钠血症的治疗流程 症状严重 症状严重的严重低钠血症 1 否 是 中度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 中度症状的低钠血症 2 无中重度症状的急性低钠血症 3 低容量的慢性低钠血症 4 高容量的慢性低钠血症 5 SIADH 6 4 低血容量性慢性低钠血症静脉输注0 9 NS或平衡晶体液0 5 1 0ml kg h维持血流动力学稳定 CompanyLogo 27 低钠血症的治疗流程 症状严重 症状严重的严重低钠血症 1 否 是 中度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 中度症状的低钠血症 2 无中重度症状的急性低钠血症 3 低容量的慢性低钠血症 4 高容量的慢性低钠血症 5 SIADH 6 5 高血容量性慢性低钠血症限制液体摄入不推荐血管加压素受体拮抗剂 CompanyLogo 28 低钠血症的治疗流程 症状严重 症状严重的严重低钠血症 1 否 是 中度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 中度症状的低钠血症 2 无中重度症状的急性低钠血症 3 低容量的慢性低钠血症 4 高容量的慢性低钠血症 5 SIADH 6 6 SIADH一线 限制液体摄入二线 0 25 0 5g kg d尿素口服或低剂量袢利尿剂或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂 CompanyLogo 29 渗透性脱髓鞘综合征 ODS 为原因不明的以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性病症