低钠血症诊疗PPT课件.ppt

低钠血症的诊断与治疗思路 2019 12 27 1 参考文献 HyponatremiaTreatmentGuidelines2007 ExpertPanelRecommendationsTheAmericanJournalofMedicine 2007 Vol120 11A S1 S21 HyponatremiaNEnglJMed2000 342 1581 1589 FluidandElectrolyteDisturbancesHarrison sPrincipleofInternalMedicine16thEdition252 263 TheSyndromeofInappropriateAntidiuresisNEnglJMed2007 356 2064 2072 2019 12 27 2 总体液 细胞内液 细胞外液 组织间隙 血液中 2019 12 27 3 正常渗透压275 290mOsm kgH2O OSMECF 2 Na K BUN GLU 2019 12 27 4 晶体渗透压 细胞内外水平衡 2019 12 27 5 血浆钠浓度135 145mmol L 成人每日需要多少钠 1100 3300mg 住院患者低钠血症发生率15 30 2019 12 27 6 临床表现 无任何表现乏力 恶心头晕 头痛共济失调淡漠 嗜睡烦躁 烦躁谵妄 抽搐昏迷 无症状全身性非特异性症状任何精神或神经系统异常 2019 12 27 7 低钠血症诊断流程 1 血 Na 135mmol L 血渗透压275 290mOsm kgH2O 降低 低渗性 正常 等渗性 升高 高渗性 2019 12 27 8 低钠血症诊断流程 2 降低 低渗性 正常 等渗性 升高 高渗性 高蛋白血症医源性输注巨球蛋白血症多发性骨髓瘤乳糜血膀胱灌注 评估ECW 细胞外液体 高血糖高渗液体输注造影剂甘露醇 2019 12 27 9 低渗性低钠评估ECW 2019 12 27 10 补液试验 Equivocal静脉输注0 5至1 0L的0 9 生理盐水低容量 无容量负荷过载表现血 Na 等容量 血 Na 或不变尿 Na 2019 12 27 11 低钠血症诊断流程 3 低容量 等容量 高容量 甲减糖皮质激素不足震颤性谵妄抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 尿 Na 摄水过多原发性烦渴 溺水 腔镜手术大量灌注蒸馏水 水灌肠排水障碍心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 肾功能衰竭 妊娠 肾外丢失20mmol L 2019 12 27 12 肾性失钠利尿剂脑性耗盐综合征失盐性肾病酮尿 糖尿 碳酸氢盐尿 肾小管酸中毒 盐皮质激素不足 自身免疫性因素 仅肾上腺受累 累及多内分泌腺 肾上腺出血 脑膜炎球菌血症 特发性 感染 结核菌 真菌 巨细胞病毒感染 肾上腺酶缺失 先天性肾上腺增生症 肾外失钠胃肠丢失 呕吐 腹泻第三间隙丢失 肠梗阻 胰腺炎 肌肉损伤 烧伤汗液丢失 耐力运动 低渗性低容量低钠血症 2019 12 27 13 低钠血症诊断流程 3 低容量 等容量 高容量 甲减糖皮质激素不足嗜啤酒综合征抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 尿 Na 摄水过多原发性烦渴 溺水 腔镜手术大量灌注蒸馏水 水灌肠排水障碍心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 肾功能衰竭 妊娠 肾外丢失20mmol L 2019 12 27 14 肿瘤 纵隔及肺肿瘤 支气管肺癌 间皮瘤 胸腺瘤 肺外肿瘤 十二指肠癌 胰腺癌 输尿管癌 前列腺癌 子宫癌 鼻咽癌 白血病 中枢神经系统病变 肿块性病变 肿瘤 脓肿 硬膜下出血 炎症性疾病 脑炎 脑膜炎 系统性红斑狼疮 多发性硬化 退行性 脱髓鞘病变 格林巴利综合症 脊髓损伤 混合性因素 蛛网膜下腔出血 头部外伤 急性精神病 震颤性谵妄 脑积水 经蝶骨肿瘤切除术 垂体柄切除 药物诱导 刺激AVP释放 尼古丁 三环类抑郁药 吩噻嗪类 增强AVP作用或直接作用于肾脏受体 DDAVP 缩宫素 混合因素或其它未知途径 ACEI 氯氮平 环磷酰胺 奥美拉唑 5 HT再摄取抑制剂 肺部疾病 感染 结核病 急性病毒及细菌性肺炎 曲霉菌 肺脓肿 通气障碍或机械通气 急性呼吸衰竭 COPD 机械性通气 其它 AIDS及其相关并发症 持续长时间强度运动 特发性 低渗性等容量低钠血症 SIADH 2019 12 27 15 低钠血症诊断流程 3 低容量 等容量 高容量 甲减糖皮质激素不足震颤性谵妄抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 尿 Na 摄水过多原发性烦渴 溺水 腔镜手术大量灌注蒸馏水 水灌肠排水障碍心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 肾功能衰竭 妊娠 肾外丢失20mmol L 2019 12 27 16 血 Na 135mmol L 血渗透压275 290mOsm kgH2O 降低 低渗性 正常 等渗性 升高 高渗性 低容量 高容量 等容量 评估ECW 2019 12 27 18 低钠血症血 Na 125mmol L 是否症状性 尤其抽搐 昏迷 急性 48H 慢性 48H 否 慢性 48H可能性大 24H内血钠升高10 12mmol L 判断ECW 病因 相应治疗 3 高张钠至症状缓解 慢下来 是 3 高张钠至症状缓解和 或血 Na 125mmol L 2019 12 27 19 急性 慢性 急性 48H 几乎无脑疝死亡患者临床症状最轻低渗透压 细胞内释放有机溶解物 趋向细胞内外渗透压平衡 减轻脑水肿 2019 12 27 20 补钠原则 3 高张钠是目前推荐的高张溶液100mlbolus升高血钠2mmol L急性低钠升高血钠2 4mmol L 明显减轻脑细胞水肿慢性低钠 迅速快纠正神经 精神症状很快纠正1至数天后发生 神经脱髓鞘诊断标准 MRI 2019 12 27 21 脱髓鞘病变 重症营养不良 酗酒 肝病为脱髓鞘综合征高危人群 2019 12 27 22 补钠原则 建议24H内限制在 10 12mmol L或48H内限制在 18mmol L推荐每日最佳的补钠目标8mmol L尸检证据 48H的渗透压改变极少发生脱髓鞘综合征 2019 12 27 23 补钠原则 无证据表示 24H内纠正血钠 10mmol L或48H内纠正血钠 18mmol L改善预后一些证据表示 24H内纠正血钠3 4mmol L可能导致急性低钠患者死亡率 慢性低钠伴严重神经症状 尤其是抽搐 2 4H内升高钠2 4mmol L可能获益无证据表示这是 过快 或 有害 2019 12 27 24 计算需要的钠量 总体液量 TBW 体重 指数成年男性0 6老年男性0 5成年女性0 5老年女性0 45 补钠量 mmol 目标血钠 总体液量 每L0 9 生理盐水含钠154mmol每L3 高张盐水含钠514mmol 2019 12 27 25 例题 70岁男性 测血钠125mmol L 无异常症状 体重50kg 补钠多少 补钠量 目标血钠 总体液量24H内目标血钠升高8mmol L总体液量 50 0 5补钠量 8 50 0 5 200mmol应用0 9 生理盐水需要1 3L 2019 12 27 26 传统治疗 低容量低钠血症最有效的治疗是能及时判断机体脱水补液治疗持续至生命体征稳定等渗生理盐水即可以诊断又可以治疗一般不需要补充3 高张钠停用利尿剂直至纠正血容量 2019 12 27 27 传统治疗 等容量低钠血症根据病情灵活治疗急性 重度 血钠 120mmol L 临床出现神经症状立即予补钠慢性 无显著神经症状避免快速补钠病情不确定的患者 伴有一些神经症状等不典型患者经常影响治疗策略 2019 12 27 28 传统治疗 高容量低钠血症限水利尿可以尝试高张钠 改善预后 2019 12 27 29 抗利尿激素 AVP 分泌调节血浆渗透压渗透压感受器位于