低血钾症huangPPT课件.ppt

体内钾 50mmol Kg体重 细胞内98 150mmol L 1 低钾血症的概念和特点 血钾低于3 5mmol L称为低血钾 当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降 低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失 低钾性周期性麻痹除外 2 低钾血症病因 摄入少 见于厌食 吞咽困难 禁食 拒食时间较长者 3 低钾血症病因 体内分布异常 碱中毒 pH每升高0 1 血清钾下降0 1 0 4mmol l周期性麻痹 甲亢 家族性 散发性 应用胰岛素应用儿茶酚胺制剂细胞生长过速 如应用VitB12 叶酸治疗巨细胞贫血时钡中毒 4 1 激素 胰岛素 儿茶酚胺2 细胞外液的K 浓度 机体总钾量3 酸碱平衡4 渗透压5 运动 影响钾在细胞内外转移的因素 5 低血钾病因 丢失多1 肾外丢失 大量出汗及胃肠道丢失 呕吐 腹泻 引流 胰瘘 胆瘘 2 肾脏丢失 6 钾代谢 肾脏调节 肾小球 滤过钾近曲小管和髓袢 几乎全部吸收 90 95 分泌钾 主细胞 血K 血Na Na K K Na Na K泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度 闰细胞 K H H K 重吸收 H K Na K H 醛固酮排钾K 增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾 远曲小管和集合管 7 8 临床表现 丢失的钾大都来自细胞内 正常细胞内钾含量很高 在缺失350mmol以下时一般不会出现症状 血钾 3 0mmol L时多数无症状 出现症状取决于A缺钾的程度 B缺钾的速度 9 循环系统的症状 心肌损害易引起洋地黄中毒引起心律紊乱 早搏 阵发性心动过速 心室颤动心电图改变低血压 10 低钾血症 心电图表现 U波增高T波振幅降低 平坦或倒置ST段下移各种心律失常 以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏 尤其是室早交界区心动过速 室速 室颤 11 12 低钾血症时心电图的改变 心电图的改变 QRS波 增宽 幅小 ST段 压低 缩短 T波 增宽 低平 U波 明显增高 13 不同血钾水平的ECG改变 14 骨胳肌和平滑肌的症状 缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱 表现为肌无力或肌肉麻痹 以四肢肌肉较为突出 可有肌痛 严重者可出现呼吸肌麻痹 肌无力发生的程度与缺钾的程度有关 血钾 3mmol L时出现肌无力 血清钾 2 5mmol L时可发生软瘫缺钾使平滑肌无力或麻痹 表现为腹胀 食欲不振 便秘 肠麻痹 排尿困难 严重者可出现尿潴留 15 中枢神经系统的症状 烦躁不安 情绪波动萎靡 倦怠 严重者嗜睡 意识不清 16 泌尿系统的症状 肾脏的近端小管发生空泡变性肾小管浓缩功能减退 引起多尿 口渴 17 对酸碱平衡的影响 严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒缺钾时肾小管的K Na 交换受到抑制 使尿液偏酸 反常性酸性尿 18 体格检查 腱反射低下 肌无力 甚至麻痹肠胃胀气 肠鸣音降低原发病的表现 19 2019 12 27 20 诊断及鉴别诊断 24小时尿钠 尿钾排出量 必要时尿氯 尿钙排出量 血钾 钠 氯 钙 镁 CO2C 及尿素氮 肌酐 肾素活性 血管紧张素II 醛固酮 血pH值 心电图 21 诊断及鉴别诊断 同时测定血钾及尿钾血钾 3 5mmol l 尿钾 30mmol d 血钾 3 0mmol l 尿钾 25mmol d说明缺钾可能由肾性失钾引起 尿钾 15 20mmol d 应考虑为肾外因素所致 22 肾脏丢失 血压正常 应用甘露醇 排钾利尿剂 Bartter综合征 药物 庆大霉素 二性霉素 氨卞青霉素 羧卞青霉素等血压升高 肾素分泌增加恶性高血压 肾动脉狭窄 肾素瘤 肾素分泌减少原发性醛固酮增多症 假性醛固酮增多症 Liddle综合征 17 羟化酶缺乏 肾素分泌正常皮质醇增多症 应用甘草制剂 23 根据尿钾多少对低血钾进行鉴别 低血钾 测尿钾 20mmol d 摄入少吸收不良胃肠道丢失分布异常 20mmol d 测定血pH 碱中毒 pH 不定 酸中毒 pH 肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物 乙酰唑胺 肾间质 小管病低血镁药物引起 锂盐 测尿氯 20mmol d 呕吐腹泻高碳酸血症 20mmol d 测血压 正常 利尿药Bartter综合征 高血压 测血醛固酮 高醛固酮 正常或低醛固酮 低肾素高肾素 原发醛固酮增多症 肾素瘤肾动脉狭窄 低肾素正常或高肾素 Liddle综合征 柯兴综合征 24 25 常见肾性失钾低血钾的病因及检验结果 原醛Liddle急进性失盐性肾素柯兴氏Bartter肾小管综合征高血压肾炎分泌瘤综合征综合征酸中毒 血压 或 肾素 AngII 醛固酮 尿钾 血PH 26 低钾血症治疗 补钾原则治疗主要是去除造成低钾血症的病因 然后是补充钾 见尿补钾 尿量 800ml d或30 40ml h 杜绝静推轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾浓度 0 3 最大速度 30 40mmol h严重低钾血症 胃肠吸收障碍或出现心律失常 甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾常用氯化钾 肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 27 低钾血症治疗 有下列情况时需立即补钾 血钾 2 0mmol L 伴心脏病 如应用洋地黄类药物 室性心律失常 急性心肌梗死 肌麻痹 糖尿病酮症酸中毒 肝性脑病 存在促进K 进入细胞内的其它因素 如胰岛素 28 补钾 补氯化钾 K的分子量39 KCl的分子量74 5 100mmol的钾和100mmol的氯化钾所含的K一样都是3 9克但需要注意的是1g的钾 1 39mol 和1g的氯化钾 1 74 5mol 所含的钾不一样 1g的氯化钾含钾0 53g 3g钾相当于5 6g氯化钾的含钾量 换算缺钾3 39mol 3g 如果用氯化钾来补是0 075mmol 74 5g mmol 5589mg 5 6g 简单记忆大概是缺钾克数目乘以2 禁食患者钾的生理需要量是多少 29 常规生理补钾量是多少 大概是3g 天 75mmol 的钾 注意不是3g氯化钾 内科学第6版P849 成人每日需钾3 4g 75 100mmol 需氯化钾5 6克 约6g 为什么 30 体内钾代谢特点 体内钾代谢特点是多吃多排 少吃少排 不吃也要排除一部分 肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收 而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的 肾脏无有效的保钾能力 即使不摄入钾每日仍要排钾30 50mmol 肾脏每日固定的排钾量 加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75mmol 31 低钾血症治疗 补钾种类 氯化钾 每克含K 13 4mmol 不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况 枸橼酸钾 每克含K 9mmol 经肝脏代谢生成碳酸氢根 可同时纠正酸中毒 肝功能明显受损者不宜应用 谷氨酸钾 每克含K 4 5mmol 适用于伴肝功能衰竭者 门冬氨酸钾 每克含K 3 0mmol和镁3 5mmol 门冬氨酸可促进K 进入细胞内 而Mg2 和K 有协同作用 有利于纠正细胞内低钾 尤其适用于伴低镁血症时 32 低钾血症治疗 缺钾量估计 是指KCl 氯化钾 见内科学第6版P850页 轻度缺钾 血清钾3 0 3 5mmol L 需补钾100mmol 相当于氯化钾8g 注意100mmol钾是3 9g 如果用氯化钾补大概要8g 中度缺钾 血清钾2 5 3 0mmol L 需补钾300mmol 相当于氯化钾24g 重度缺钾 血清钾2 0 2 5mmol L 需补钾500mmol 相当于氯化钾40g 需要注意的是这些钾不是一天补足的 要分3 4天补足 所以临床上有补钾3 6 9的学说 33 低钾血症治疗 补钾总量的3 6 9原则是指KCl 氯化钾 见内科学第6版P850页 指的是轻度缺钾 血清钾3 0 3 5mmol L 一天额外补充氯化钾3g 中度缺钾 血清钾2 5 3 0mmol L 额外补充氯化钾6g 重度缺钾 血清钾2 0 2 5mmol L 额外补充氯化钾9g 34 低钾血症治疗 补钾浓度和速度 静脉补钾浓度0 3 指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度 外科学第五版P17页有 每1000ml的液体含钾不宜超过40mmol L 即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g 35 微量泵补钾 规定补钾浓度出现了瓶颈 实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度 速度比浓度更关键 外科学 认为的输入钾量应在20mmol h 1 5g 以下 第13版实用内科学P990页 静脉内补钾通常不超过10 20mmol h 若超过10mmol h 需进行心电监护 也就是说每小时补氯化钾0 75g以上时需要心电监护 每小时补氯化钾极量3g 深静脉补钾 选哪个更安全 36 静脉补钾方法推荐 第一级初出茅庐10 KCl30ml加入1000ml液体 优点安全 大静脉即可 缺点补液量较大 第二级融会贯通10 KCl15ml微量泵加入35ml液体 小于8ml h 优点安全 大静脉即可 补液量小 但补钾量不多