体液失衡次PPT课件.ppt

体液失衡 概述 水和电解质是体液的主要成分 其量与性别 年龄及胖瘦有关 肌肉组织含水量较多 7 80 而脂肪组织含水量较少 10 30 因此成年男性的体液量约为体重的60 而成年女性的体液量约占体重的50 2 体液成份 细胞内液 60 钾 镁 钠 磷酸盐 蛋白质 细胞外液 35 钠 HCO3 CL血管内液 25 组织间液 75 透细胞液 唾液 胃液 胆汁 胰液 回肠液 盲肠液 脑脊液 汗液 3 每日水出入量 4 血浆渗透压 电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应 以毫渗浓度 mOsm L 表示 5 血浆渗透压 6 体液分布与渗透压的关系 血浆渗透压大小主要取决于Na 的毫当量浓度 引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白 组织渗透压变化决定细胞内外水的移动 7 组织间液概念 功能性细胞外液占组织间液的绝大部分血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁无功能性细胞外液由细胞转运 分泌活动形成 成分与血浆不同 脑脊液 关节液 消化液属此类占组织间液的10 占体重1 2 8 交换缓慢 体液平衡无作用 产量或丢失量增多时 可引起体液平衡紊乱第三间隙无功能细胞外液产多或丢多功能性细胞外液的病理变化 9 体液平衡调节机制 渗透压调节 下丘脑渗透压感受器 垂体后叶ADH 肾远曲小管及集合管 灵敏 细胞外液渗透压仅增减1 2 即6mOsm 即可引起ADH分泌 10 钠浓度和总量的稳定 肾远曲小管致密斑 肾上腺皮质醛固酮 醛固酮分泌 Na 重吸收 排K 增多 HCO3 少排泌 尿呈酸性 肾素 血管紧张素 11 容量 血容量和ECF 调节 肾小球旁细胞心房及大静脉 肾上腺皮质醛固酮 肾素 血管紧张素 中心静脉压 CVP 心房压 AP 和肺动脉楔压 PAWP 测定的意义 12 注意 先恢复和维持体液正常渗透压 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 后恢复维持血容量 肾素 醛固酮系统 血容量锐减时 优先保持和恢复血容量 13 体液平衡失调类型 容量异常ECF不足等渗缺水ECF过多浓度异常低钠血症低渗缺水高钠血症高渗缺水容量及浓度混合性异常低钠ECF不足 低渗缺水 低钠ECF过多高钠ECF不足 高渗缺水 高钠ECF过多 14 成份异常酸中毒 碱中毒高钾血症 低钾血症高钙血症 低钙血症高镁血症 低镁血症 15 ECF不足 等渗缺水 胃肠液丢失 如呕吐 胃肠减压 腹泻 肠瘘体液隔离于第三间隙如软组织损伤和感染 腹膜炎 肠梗阻 大面积烧伤 全身炎症反应综合症 深静脉血栓 16 临床表现 17 诊断 原因实验室检查血Na 和CI 正常 渗透压无变化HCT增高 血红蛋白浓度增高 血液浓缩尿比重增高 保钠 保水BUN增高而肌酐不高 容量减少 18 根据临床表现估计失液量轻度丢失体重的4 中度丢失体重的6 8 重度丢失体重的10 19 治疗 补多少补充缺失量 治疗期间液体正常需要量目的 逆转容量不足的征象 BP和P稳定每小时尿量达到30 50mlCVP正常 5 12cmH2O 20 用什么补 用平衡盐液快速补充补充的速度缺水的严重程度 是否有继续丢失和心功能状况最严重的情况下可超过1000ml老年人应慎重 21 ECF过多 医源性输液过多继发肾功能不全 重大手术严重创伤 肾血管收缩ADH与醛固酮分泌增加 不管容量多少肾总是滞留水和钠 22 临床表现 23 治疗 限制水和钠摄入适当应用利尿剂治疗心力衰竭 24 容量浓度混合性异常 可由疾病发展而来 或因不适当的静脉补液临床表现为每一种容量或浓度异常临床表现简单的代数和 即相同症状相互抵消 25 丢失大量胃肠液时大量饮水术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液 低钠缺水 26 低钠血症临床表现 慢性血钠低于120mmol l前常可无症状 唯闭合性颅脑伤可致命 27 诊断 病史实验室检查尿钠减少先于血钠减少尿比重 1 010HCT增高血BUN和NPN增高 28 根据临床表现估计缺钠量轻度 131 135mmol L 缺氯化钠0 5g Kg中度 130 121mmol L 缺氯化钠0 5 0 75g kg重度 120mmol L以下 缺氯化钠0 75 1 25g 29 治疗 轻中度需补氯化钠0 5g kg的一半 日需要量 4 5g 用5 GNS2000ml应加日需液体量2000ml 30 重度需补钠量 mmol 正常血钠值 实测血钠值 mmol L 体重 kg 0 6 女为0 5 当日补半量 日需量 4 5g 需补量的2 3用5 氯化钠 其余用等渗液对休克者 首先补足血容量 胶晶比1 2 3 第二步以5 氯化钠200 300ml迅速纠正低血钠 出现抽搐或颅内压增高时可用5 NaCI100 250ml快速静滴酸中毒可给予适当的SB 碱中毒可直接用氯化钠溶液补充 31 病例 女性 41岁 诊断 胆石症 胆囊炎 急性胆源性胰腺炎病程 病人入院后行ERCP取石 放置T管引流胆汁 500ml 天 同时予禁食 胃肠减压 500 1000ml 天 抗感染 抑制胰酶等治疗 3000ml 天常规补液 9天后病人出现神志淡漠 呼之不应 水肿不明显 血压120 55mmHg 尿量10ml 小时病理反射未引出 化验 血钠87mmol L 血氯60mmol L 32 按前述公式计算 缺少的钠 140 87 70 0 5 1855mmol换算成质量 1855 17 109克当日补钠量 109 2 4 5 59克只是一个慢性失钠病人 33 区分急 慢性低钠血症 急性低钠血症 Acute Urgent 起病48小时内大多数外科低钠血症可予以迅速纠正 34 慢性低钠血症起病48小时以上或不明应逐步纠正 第一个24小时不超过12mmol L 之后每24小时不超过8mmol L 迅速提高血钠 中脑及桥脑脱髓鞘病变 35 前一病例的正确处理 提高血钠首日补钠量 12 70 0 5 17 4 5 28克24小时后 8 70 0 5 17 4 5 20克治疗中脑 桥脑脱髓鞘大剂量糖皮质激素冲击治疗 36 高钠缺水 非显性失水增加或低渗体液丧失机械通气灼伤高热大量出汗胃肠液丢失过多糖尿病或输注高渗溶液引起的利尿医源性给钠过多 37 临床表现 38 诊断 病史实验室检查HCT增高血Na 150mmol L尿比重增高 39 根据临床表现估计失液量轻度丢失体重的2 4 ECF10 中度丢失体重的4 6 ECF20 重度丢失体重的6 以上 ECF30 40 治疗 原则清醒者给予口服静脉补液最佳 5 GS尿钠浓度高或总钠量减少 0 45 盐水尽量避免静脉输注蒸馏水 41 估算缺失量每丧失体重1 需补液400 500ml补液量 实测血钠值 正常血钠值 mmol L 体重 kg 4 42 重度高钠性缺水补液精确计算 ECF的纠正缺少的水量 体重x20 x临床估计缺失量缺少的钠量 正常ECF钠总量 实际ECF含钠量体重x20 x140 体重x20 x 1 临床估计缺失量 x实际钠浓度 43 ICF缺水的纠正发病前ICF总渗透浓度 发病后ICF总渗透浓度体重x40 x140 目前ICFx实际钠浓度目前ICF 体重x40 x140 实际钠浓度 44 病例 男性体重100Kg重度高渗性缺水血钠180mmol L 45 缺钠缺水量 目前ECF含钠量 100 x20 x 1 30 x180 2520mmol L正常总钠量 100 x20 x140 2800mmol L目前缺钠量 2800 2520 280mmol L 16 5g氯化钠 46 ECF缺水量100 x20 x30 6LICF缺水量100 x40 100 x40 x140 x2 180 x2 40L 31L 9L总的缺失量氯化钠 16 5g水 9L 6L 15L 47 治疗 速度补充缺失量的一半 日需要量 2000ml 每天降低血钠10 注意事项休克首先扩容 等渗平衡液监测血糖输注D5时的速度 300ml L血糖 14mmol L或250mg dl时暂停输糖水 48 ECF过多和浓度异常 高钠ECF过多的原因长时间过量摄入钠盐同时限水不显性失水 肺 仅补含钠溶液低钠ECF过多的原因少尿性肾衰时输入过多的低张盐溶液或无电解质水 49 2019 12 27 50 低钾血症 长期摄入减少转移到细胞内代谢性碱中毒 H K 交换激素作用 胰岛素 2受体激动剂合成代谢 51 丢失过多腹泻 直肠绒毛腺瘤呕吐 胃肠减压大量应用排钾利尿剂酮症酸中毒其它原因醛固酮和糖皮质激素低镁血症医源性补钾不足 52 临床表现 神经肌肉应激性降低横纹肌 肌肉无力 虚弱 麻痹 抽筋 肌痛 肌溶解 平滑肌 便秘 肠麻痹心肌 心肌张力降低 心脏扩大心律失常轻度 T波低平或倒置 ST段压低 出现U波重度 传导阻滞 53 CNS 血钾 2 0mmol L 嗜睡 神志不清 定向力障碍腱反射降低局部麻木其它末梢血管扩张 血压下降口苦 恶心 呕吐多尿易发生肝昏迷 54 诊断 病史临床表现血钾 3 5mmol LEKG 55 治疗 途径口服最佳 安全第一不能口服和严重低钾者方可静脉补充宜大静脉周围静脉 K 不超过40 60mmol L 56 补钾量血钾3 3 5mmol L 给100 200mmol 可使血钾提高1mmol L血钾 3mmol L 给200 400mmol 可使血钾提高1mmol L 57 补钾速度一般情况 不宜超过20mmol hr严重低钾 K 2 0mmol L 可以40 60mmol hr的滴速维持 58 极度低钾血症的治疗 极度低钾伴致命性心律失常 呼吸肌麻痹有经验的医师 非常小心 心电监护首剂予CO 60 3 0mmol L 测得血钾值 微泵推注 1分钟内推完 之后1mmol min维持 5分钟后复查血钾 达到3 0mmol L及时降低补充速度 59 治疗 注意事项补钾不可过快 见尿补钾 休克病人先恢复血容量 尿量达40ml hr后再补钾钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注 60 病例 女性 36岁 直肠癌右半结肠切除术后 胃纳不佳术后一周出现乏力 恶心术后10天出现呼吸困难查体 淡漠 神志不清 肌力减退 肠鸣音消失 血压下降 呼吸微弱实验室检查 血钾1 6mmol L 血钠128mmol L 血钙 1 3mmol L pH7 21静脉推注葡酸钙后呼吸心跳骤停 61 分析 病因 胃纳不佳治疗步骤抗休克治疗纠正低钾血症 前述方法 呼吸机治疗纠正缺氧 改善呼酸稳定后再考虑低钙血症和酸中毒 62 高钾血症 进入血循环钾过多补钾过多大量输入库血分布异常肾功能衰竭所致酸中毒大面积组织损伤精氨酸麻醉药 63 肾排泄减退肾衰保钾利尿剂盐皮质激素不足 64 临床表现 胃肠道恶心 呕吐间隙性腹部绞痛及腹泻心血管心动徐缓 心律不齐 心搏骤停皮肤苍白 发冷 青紫和低血压等微循环障碍表现EKG表现 见后 感觉异常和四肢软弱 65 1EKG表现高耸 尖锐 狭窄 对称的T波QRS波群 R波振幅降低 S波振幅加大S T段降低或平坦P R间期 QRS Q T间期皆延长P波时间延长 振幅降低或缺失极度高血钾 QRS T波宽大畸形最后引起室速 66 67 症状与血钾水平提高的速度密切相关 速度越快 症状越严重 越明显慢性高钾血症可以耐受 68 诊断 病因及不能用原发病来解释的症状EKG血钾超过5 5mmol L 69 治疗 停含钾药物及溶液降血钾措施转钾入细胞内 11 2 乳酸钠 GI 钙剂 排钾利尿剂结肠透析 腹透或血透抗心律失常 70 高钾血症 EKG变化 10分钟内起效 静脉推注葡酸钙去除病因 转移到细胞内 胰岛素NaHCO3 2受体激动剂 泌尿系统 测尿钾 胃肠道 减少口服离子交换树脂口服或灌肠 尿钾低 血液透析 增加尿钾排出 盐皮质激素NaHCO3乙酰唑胺 71 酸碱调节 缓冲系统 弱酸 HA 及其盐 BA 72 肺与肾在调节 H 中的作用 肺排出挥发性酸HCI NaHCO3NaCI H2CO3H2O CO2 73 肾排出非挥发性酸 无机酸根离子 盐酸 硫酸 磷酸 和H 一起排出 H Na 交换 形成铵盐排出 H NH3 NH4 占肾排酸的75 有机酸根离子 乳酸 酮酸 葡萄糖酸 体内代谢部分由肾排出 血中高水平时 74 Henderson Hasselbalch方程BHCO3pH pK logH2CO327mEq L 6 1 log1 35mEq L20 6 1 log1 6 1 1 3 7 4 75 代谢性酸中毒 76 临床表现 周围血管扩张 口唇樱红 血压下降CNS系代谢紊乱致意识障碍肌张力减退和腱反射消失呼吸深快 77 治疗 NaHCO3治疗的优缺点优点糖酵解加快 增加脏器ATP的供应改善心脏泵功能提高血管肾上腺素能受体的反应性缺点增加机体钠负荷 急性肺水肿增加K 转移到细胞内 低钾血症形成碳酸钙 低钙性抽搐 78 治疗原则去除病因首次给需要量的1 3 1 2纠正前先测血K 和血Ca 79 碱缺乏量计算 CO2 CP正常值 CO2 CP实测值 体重 Kg 0 3 BE 3 体重 Kg 0 3 SB正常值 SB实测值 体重 Kg 0 3 缺碱的mEq数于2 4小时内输计算量的一半 使HCO3恢复至14 16mmol L 80 1常用硷性液折算1mgNaHCO3 12mEqHCO3 1ml11 2 NaC3H5O3 1mEqHCO3 81 呼吸性酸中毒 82 临床表现 呼吸困难和换气不足高碳酸血症致血压升高 降低高碳酸血症