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克罗恩病 Crohn sdisease 姓名 梅文秀班级 护理0702 LOGO 1 教学目标 1 掌握克罗恩病的护理措施和健康指导2 熟悉克罗恩病的临床表现3 了解克罗恩病的实验室及其他检查的临床意义 诊断要点 鉴别诊断 治疗要点4 重点难点 克罗恩病腹痛腹泻的特点及其原因 肠外表现 X线征象 用药注意事项 2 教学内容 一 概述二 病理三 临床表现 临床分型四 实验室检查及其他检查五 诊断要点及鉴别诊断六 护理诊断七 护理措施八 健康教育 3 概述 克罗恩病 Crohn sdisease CD 是一种原因不明的肠道慢性肉芽肿性疾病 病变多位于回肠末端和邻近结肠 但全消化道均可受累 呈节段性 跳跃式分布 临床上以腹痛腹泻腹部包块瘘管形成和肠梗阻为特点 可伴有发热等全身表现以及关节 皮肤 眼 口 肝等肠外损害表现 4 病理 大体形态上 CD特点为 病变呈节段性或跳跃性 黏膜溃疡的特点 早期呈鹅口疮样溃疡 随后溃疡增大 融合 形成纵行溃疡和裂隙溃疡 将黏膜分割呈鹅卵石样外观 病变累及肠壁全层 肠壁增厚变硬 肠腔狭窄 5 病理 组织学上 非干酪性肉芽肿 有类上皮细胞和多核巨细胞构成 可发生在场壁各层和局部淋巴结 裂隙溃疡 呈缝隙状 可深达黏膜下层甚至肌层 肠壁各层炎症 伴固有膜和黏膜下层淋巴细胞聚集 粘膜下层增宽 淋巴管扩张及神经节炎等 6 临床表现 起病隐匿 缓渐 少数急性起病 表现为急腹症 酷似急性阑尾炎或肠梗阻 病程呈慢性 长短不等的活动期与缓解期交替 有终身复发的倾向 腹痛 腹泻 体重下降三大症状是本病的主要临床表现 7 一 消化系统表现 1 腹痛 为最常见的症状 多位于右下腹或脐周 间歇性发作 痉挛性阵痛 常于进餐后加重 排便或肛门排气后缓解 原因 进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症 狭窄的肠段引起局部痉挛 部分或完全性肠梗阻 持续性腹痛 压痛 提示炎症波及腹膜及腹腔内脓肿形成 肠穿孔时出现全腹剧痛 腹肌紧张 8 一 消化系统表现 2 腹泻 多为糊状一般无脓血 粘液若病变在乙状结肠或肛门直肠 则有脓血 粘液 里急后重 间歇发作 早期 持续性 后期 3 腹部包块 约见于10 20 的患者 多位于右下腹与脐周 固定的腹块提示有粘连 多有内瘘形成 4 瘘管形成 是克罗恩病的特征性表现之一 是与溃疡性结肠炎的鉴别依据 内瘘 通向肠管 肠系膜 膀胱 输尿管外瘘 通向腹壁和肛周皮肤 使腹泻加重营养不良 有气体粪便排出 粪便污染继发感染 9 一 消化系统表现 5 肛门 直肠周围病变 包括肛门直肠周围瘘管 脓肿形成 肛裂 有时可为本病的首发或突出表现 肛周瘘 10 二 全身表现 1 发热 常见的全身表现 间歇性低热或中度热常见弛张高热伴毒血症 少数 少数患者以发热为主要表现2 营养障碍 表现为消瘦 贫血 低蛋白血症和维生素缺乏 青春期前患者常有生长发育迟滞 11 三 肠外表现 与溃疡性结肠炎相似 但发生率高以口腔粘膜溃疡 关节炎 皮肤结节性红斑和眼病多见 12 四 并发症 肠梗阻最常见其次是腹腔脓肿偶可并发急性肠穿孔 大量便血累及直肠或结肠粘膜时可发生癌变 13 克罗恩病根据不同病变部位的分类与症状型 14 五 临床分型 区别本病不同临床表现 有助于全面评估病情和预后 制订治疗方案1 临床类型 狭窄型 以肠腔狭窄所致的临床表现为主 穿透型 有瘘管形成 和非狭窄非穿透型 各型可有交叉或相互转换 2 病变部位 分为小肠型 结肠型 回结肠型如果其他部分受累亦注明 3 严重程度 根据主要临床表现的程度及并发症计算CD活动指数 CDAJ 区分疾病活动期与缓解期 病情严重程度估计和疗效评定 15 实验室检查及其他检查 一 实验室检查贫血常见且与疾病严重程度平行活动期血沉加快 C反应蛋白 周围血白细胞轻度 见于活动期 但明显 常提示合并感染粪便隐血试验呈阳性血清白蛋白常有 自身抗体检测 血中抗酿酒酵母抗体为CD的相对特异性抗体 16 实验室检查及其他检查 二 影像学检查小肠病变作胃肠钡剂造影 结肠病变作钡剂灌肠检查 X线表现为全肠道炎性病变 可见粘膜皱襞粗乱 纵行性溃疡或裂沟 鹅卵石征 假息肉 多发性狭窄或肠壁僵硬 瘘管形成等X线征象 病变呈节段性分布 腹部超声 CT MRI可显示肠壁增厚 腹腔或盆腔脓肿 包块等 17 18 19 实验室检查及其他检查 三 结肠镜检查结肠镜作全结肠及回肠末段检查 可见黏膜充血水肿 伴有圆形 线形溃疡 呈鹅卵石样改变 肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样表现 病变呈节段性 非对称性分布 病变与病变之间黏膜正常 左边是正常结肠右边是克罗恩结肠 20 2019 12 27 21 实验室检查及其他检查 由于克罗恩病的累及范围广 其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合 结肠镜检查在直视下观察病变 对该病的早期识别 病变特征的判断 病变范围及严重程度的估计较为准确 且可取活检 但只能观察到回肠末段 遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限 X线检查可观察全胃肠道 特别在显示小肠病变 肠腔狭窄等方面有重要价值 因此可与结肠镜互补 22 实验室检查及其他检查 四 活组织检查对诊断和鉴别诊断有重要价值典型病理组织学改变是非干酪样肉芽肿 还可见裂隙状溃疡 固有膜和黏膜下层淋巴细胞聚集 粘膜下层增宽 淋巴管扩张及神经节炎等 23 诊断 诊断要点 临床表现 X线检查 结肠镜检查 活检对青壮年 有慢性反复发作右下腹疼痛 脐周痛 腹泻 腹块 发热 特别是伴有肠梗阻 肠瘘等表现 X线 肠镜发现炎性病变主要在回肠末端与邻近结肠 并且呈节段性 非对称性分布 应考虑本病 24 诊断 注 具有上述 者为疑诊 再加上 三项中任何一项者可确诊 有第 项者 只要再加上 三项中的任何两项亦可确诊 克罗恩病诊断要点 25 鉴别诊断 1 急性阑尾炎 腹泻少见 转移性右下腹痛比较严重 压痛限于麦氏点 血白细胞增加更显著 当可疑急性阑尾炎 病情重且持续时 应剖腹探查 以免阑尾坏死或穿孔造成更严重后果 2 肠结核 与本病不易鉴别 X线表现也很相似 结肠镜检查及活检有助鉴别 活检组织抗酸杆菌染色阳性有助肠结核诊断 结核病可发现干酪性肉芽肿 而Crohn病则为非干酪性肉芽肿 结核菌素试验 PPD 强阳性 血清结核杆菌相关性抗原抗体检测阳性等倾向肠结核诊断 如仍不能鉴别 可试用抗结核治疗 如疗效不显著 常需开腹探查 经病理检查才能诊断 26 鉴别诊断 3 小肠淋巴瘤 腹泻 腹痛 发热 体重下降 疲劳感更为明显 更易发生肠梗阻 症状多为持续性 恶化较快 腹部肿块与Crohn病比 边界较清楚 较硬 一般无压痛 可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝 脾明显肿大 X线及小肠镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡 小肠活检有助于诊断 4 溃疡性结肠炎 5 其他 阿米巴肠炎 血吸虫病 药物性肠病 如NSAIDs 缺血性肠炎 各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻 在鉴别诊断中均需考虑 27 治疗要点 1 氨基水杨酸制剂 适用于活动期患者 如柳氮磺吡啶 SASP 美沙拉嗪等 仅适用于病变局限于回肠末端及结肠的轻中度患者 对不能耐受柳氮磺吡啶者 可使用5 氨基水杨酸4g d 可有效诱导缓解并保持作用 2 糖皮质激素 适用于对氨基水杨酸无效的轻中度患者及重度活动型患者 28 治疗要点 3 免疫抑制药 适用于对皮质类固醇依赖或耐受者 巯嘌呤 6 巯基嘌呤 和硫唑嘌呤在Crohn病治疗中具有一定作用 4 抗生素 甲硝唑广泛用于Crohn病的抗感染治疗 尤其对结肠型肛周型Crohn病有相当疗效 5 生物制剂 英夫利昔是一种抗TNF 的人鼠嵌合体单克隆抗体 为促炎性细胞因子的拮抗剂 6 手术治疗 主要针对并发症 29 护理诊断 疼痛 腹痛与炎症 肠梗阻有关体温过高与肠道炎症活动及继发感染有关营养失调 低于机体需要量与慢性腹泻有关潜在并发症 肠梗阻 腹腔内脓肿 吸收不良综合症焦虑与病情反复 迁延不愈有关 30 护理措施 掌握 1 疼痛的护理 1 评估患者疼痛程度 2 物理止痛 热疗 热水袋 湿热敷 理疗 按摩 推拿 3 药物止痛 按照WHO推荐的三阶梯疗法 原则为 按药效的强弱以阶梯顺序使用 按时 联合服药 个体化 轻度 非阿片类药物 镇痛解痉药 如阿司匹林 布洛芬 对乙酰氨基酚 辅助用药中度 弱阿片类药 如可待因 曲马多 31 护理措施 掌握 布桂嗪 氨酚待因 辅助用药重度 强阿片类 如吗啡 哌替啶 美沙酮 辅助用药辅助用药 弱安定药如地西泮 强安定药如氯丙嗪 抗抑郁药如阿米替林 4 患者自控镇痛泵 PCA 5 运用心理护理的方法 分散注意力 音乐疗法 指导想象最好在疼痛发生前给药 但在疼痛原因未明确诊断前 不能随意使用任何镇痛药 以免掩盖病情 32 护理措施 掌握 2 高热的护理 1 降温 物理降温如乙醇擦浴 25 35 30 温水擦浴 32 34 冰帽 在大血管处放置冰袋 冰毯机 镇静退热药物阿司匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬 柴胡 2 观察病情 面色 体温 脉搏 呼吸 血压 出汗 是否出现寒战 3 补充营养和水分 4 卧床休息 减轻高热消耗 5 口腔护理和皮肤护理 勤换衣物床单 注意保暖 33 护理措施 掌握 3 饮食的护理 1 活动期宜卧床休息给高营养低脂少渣易消化的饮食 少食多餐 减少使用乳制品 禁食油炸食品 2 病情严重者暂禁食 纠正水与电解质平衡紊乱 采用肠内高营养支持 在给患者补偿营养同时 还能控制病变的活动性 3 贫血宜补充维生素B12 叶酸或输血 低蛋白血症可输清蛋白或血浆 34 护理措施 掌握 4 用药护理 1 使用柳氮磺吡啶 激素 免疫抑制剂时 告知患者药名 剂量 用法 不良反应 2 SASP可引起过敏 恶心 呕吐 皮疹 肾功能损害 劝导患者多饮水 定期检查尿液 3 巯嘌呤 6 巯基嘌呤 和硫唑嘌呤有严重的不良反应是白细胞减少等骨髓抑制表现 用药时进行严密监测 4 激素和免疫抑制剂可加重感染 溃疡 低钾 高血压和糖尿病等 指导患者注意个人为卫生 观察病情变化 35 护理措施 掌握 5 心理护理因病程长 反复发作 患者具有紧张 焦虑 恐惧等情绪 要向患者及家属讲解疾病的特点 配合治疗的方法 注意事项 提高患者的认知和行为能力 关心 体贴 鼓励患者 提高其恢复健康的信心 36 健康教育 1 帮助患者及家属真确认识疾病易复发的特点 强调预防复发的重要性 2 生活规律 劳逸结合 避免情绪激动 保持良好精神状态 尽管精神压力本身不会引起克罗恩病 但会诱发或加重疾病 在生活和工作