危重病患儿处理讲义PPT课件.ppt

ShanghaiChildren sMedicalCenter 危重病患儿病情恶化发展途径 各种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸停止 1 ShanghaiChildren sMedicalCenter 核心知识及技能 识别潜在呼吸衰竭 可能呼吸衰竭 真正的呼吸衰竭识别休克潜在呼吸衰竭 呼吸衰竭 休克的处理要点 2 心肺功能 快速评估 体检ABC法则生理状况评估初期处理要点快速评估应在30秒钟内完成 ShanghaiChildren sMedicalCenter 3 ShanghaiChildren sMedicalCenter 呼吸衰竭 定义 由于呼吸中枢和 或呼吸系统或继发性病变 最后引起通气和 或换气功能障碍 致使呼吸系统吸入O2和排出CO2功能不能满足机体代谢需要 出现缺氧和 或二氧化碳储留 动脉血气显示PaO260mmHg PaCO250mmHg 酸中毒 PH 7 35 4 ShanghaiChildren sMedicalCenter 呼吸衰竭 临床表现 呼吸频率增加呼吸困难缺氧 各脏器功能受损快速评估法 ABC法则 5 ShanghaiChildren sMedicalCenter 呼吸衰竭 ABC法则维持正常的生命功能途径提供气道通气呼吸氧合作用循环血流灌注 6 ShanghaiChildren sMedicalCenter 呼吸衰竭 快速评估 气道 A 通畅可保持通畅需气管插管方能保持通畅 7 ShanghaiChildren sMedicalCenter 呼吸衰竭 快速评估 呼吸 B 频率呼吸困难 呼吸艰难程度 呼吸作功 呼吸窘迫 三凹征 鼻煽 点头呼吸气道通畅程度 肺部呼吸音 皮肤颜色及温度其他脏器功能受损 意识 心率 快 慢 消化道出血 8 ShanghaiChildren sMedicalCenter 呼吸衰竭 快速评估 呼吸 B 每分钟通气量 MV 潮气量 呼吸频率呼吸频率 RR 潮气量 VT 9 ShanghaiChildren sMedicalCenter 呼吸衰竭 快速评估 治疗好转潜在呼衰潜在呼衰 呼吸窘迫 如体位 供氧 吸痰恶化可能呼衰真正呼衰 PaO2 PaCO2 10 ShanghaiChildren sMedicalCenter 休克 定义 机体不能输送足够的氧气和代谢营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征 出现组织灌注不够 乳酸性酸中毒 11 ShanghaiChildren sMedicalCenter 休克 ABC法则维持正常的生命功能途径提供气道通气呼吸氧合作用循环血流灌注 12 休克 氧输送 动脉氧含量 心输出量动脉氧含量 血红蛋白浓度 1 34 血氧饱和度心输出量 心率 每搏量 13 ShanghaiChildren sMedicalCenter 休克 心血管各参数间的基本关系前负荷每搏量心肌收缩力心搏出量后负荷血压心率体循环血管阻力 14 ShanghaiChildren sMedicalCenter 休克 心输出量 心率 每搏量不足 代偿 增加心率 可能增加每搏量 增加体循环阻力 15 ShanghaiChildren sMedicalCenter 休克 分类代偿性 血压正常失代偿性 代偿机制不能维持足够的心输出量 血压下降不可逆休克 失代偿休克持续恶化 16 ShanghaiChildren sMedicalCenter 休克 快速评估 循环 C 心率体循环灌注脉搏 中央 外周皮肤灌注意识状态尿量血压 17 ShanghaiChildren sMedicalCenter 正常儿童心率 年龄范围出生 3月100 200次 分3月 2岁85 190次 分2岁 10岁60 140次 分 18 ShanghaiChildren sMedicalCenter 休克 快速评估 循环 C 心率体循环灌注脉搏 中央 外周皮肤灌注意识状态尿量血压 19 ShanghaiChildren sMedicalCenter 休克 快速评估 循环 C 皮肤血流灌注 四肢温度毛细血管充盈时间 需考虑环境温度 肤色 红润 花纹 苍白 青紫 20 ShanghaiChildren sMedicalCenter ShanghaiChildren sMedicalCenter 休克 快速评估 循环 C 意识状态 A 清醒 Awake V 对声音有反应 ResponsetoVoice P 对疼痛有反应 ResponsetoPain U 无反应 Unresponse 21 休克 快速评估 循环肾脏血流灌注 尿量 正常1 2ml kg h 反映肾小球滤过率反映肾血流量反映重要器官血流灌注 ShanghaiChildren sMedicalCenter 22 休克 快速评估 循环 C 血压 正常值范围与脉搏关系 ShanghaiChildren sMedicalCenter 23 各年龄组正常血压 第五百分位年龄收缩压 mmHg 0 1月60mmHg 1月 1岁70mmHg 1岁70 2 岁 mmHg 10岁90mmHg ShanghaiChildren sMedicalCenter 24 休克分类 代偿性 血压正常失代偿性 代偿机制不能维持足够的心输出量 血压下降不可逆休克 失代偿休克持续恶化 ShanghaiChildren sMedicalCenter 25 休克 快速评估 总结 早期体征 代偿 心率加快体循环血流灌注差后期体征 失代偿 近端脉搏弱意识状态改变尿量减少低血压 ShanghaiChildren sMedicalCenter 26 休克转归与预后 早期 代偿 后期 失代偿 存活立刻死亡延迟死亡痊愈多脏器功能障碍 ShanghaiChildren sMedicalCenter 27 休克 病因 血容量减少血流分布不当 败血症 过敏 神经原性心源性 包括心率失常 ShanghaiChildren sMedicalCenter 28 呼吸衰竭 休克 ABC法则维持正常的生命功能途径提供气道通气呼吸氧合作用循环血流灌注 ShanghaiChildren sMedicalCenter 29 循环 呼吸功能衰竭 心肺衰竭 心肺功能衰竭的定义 通气氧合灌注临床表现呼吸严重困难 呼吸不规则 心动过缓心跳呼吸停止 ShanghaiChildren sMedicalCenter 30 心肺功能 快速评估 体检ABC法则生理状况评估初期处理要点 ShanghaiChildren sMedicalCenter 31 心肺功能 快速评估 生理状况分类 稳定呼吸衰竭 潜在性 可能性休克 代偿 失代偿心肺功能衰竭 ShanghaiChildren sMedicalCenter 32 心肺功能 快速评估 体检ABC法则生理状况评估初期处理要点 ShanghaiChildren sMedicalCenter 33 快速评估心肺功能 初期处理的要点 稳定开始进一步的检查根据要求提供特殊治疗多次评估 ShanghaiChildren sMedicalCenter 34 快速评估心肺功能 初期处理的要点 潜在性可能性呼吸衰竭呼吸衰竭与家长在一起与家长分开舒适的体位保持气道通畅适当供氧100 FiO2辅助通气禁食禁食监测经皮氧饱和度监测经皮氧饱和度心脏监护心脏监护静脉开放 ShanghaiChildren sMedicalCenter 35 快速速评估心肺功能 初期处理的要点 休克供氧 FiO2 1 00 保持气道通畅及机械通气静脉开放提供扩容监测血氧 心率和尿量考虑血管活性药物点滴 ShanghaiChildren sMedicalCenter 36 快速评估心肺功能 初期处理的要点 休克 扩容液体选择 等渗晶体溶液生理盐水林格液输液途径 静脉 外周 骨内穿刺 中央静脉 输液量 20ml kg输液速度 快 ShanghaiChildren sMedicalCenter 37 快速评估心肺功能 初期处理的要点 休克 纠正酸中毒碱性药物应用 碳酸氢钠1 2mEq kg 2ml kg ShanghaiChildren sMedicalCenter 38 快速评估心肺功能 初期处理的要点 休克扩容 纠正酸中毒后再评估反复评估 ShanghaiChildren sMedicalCenter 39 2019 12 27 40 快速评估心肺功能 初期处理的要点 心肺功能衰竭供氧 机械通气 监测再评估 呼吸衰竭 休克静脉开放 ShanghaiChildren sMedicalCenter 41 快速评估心肺功能 初期处理的要点 心肺功能衰竭供氧 机械通气 监测再评估 呼吸衰竭 休克静脉开放 ShanghaiChildren sMedicalCenter 42 各种原因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心肺呼吸停止死亡心肺功能恢复有神经系统无神经系统受损受损 ShanghaiChildren sMedicalCenter 43 ShanghaiChildren sMedicalCenter 复苏 CPR 液体应用目的 液体复苏 扩容 休克特殊药物应用的需要 输送 点滴 稀释 44 ShanghaiChildren sMedicalCenter 液体复苏 液体选择 等渗晶体溶液 首选生理盐水林格氏溶液安全 易获得 无过敏反应及污染危险 价廉 45 ShanghaiChildren sMedicalCenter 液体复苏 液体选择 等渗胶体溶液血浆白蛋白 5 全血 创伤失血 46 ShanghaiChildren sMedicalCenter 液体复苏 含葡萄糖溶液应用指征 低血糖症剂量 25 GS2m kg 0 5g kg 12 5 GS新生儿 47 ShanghaiChildren sMedicalCenter 使用含糖溶液的弊端 5 葡萄糖含5g 100ml1g 20ml20ml kg 1g糖 kg避免用含糖溶液作为扩容液 48 ShanghaiChildren sMedicalCenter 液体复苏 首先剂量20ml kg速度快 20分钟 49 ShanghaiChildren sMedicalCenter 液体复苏 输注途径 外周静脉中央静脉骨髓腔内 50 ShanghaiChildren sMedicalCenter 骨髓腔内输注 指征 心跳呼吸停止失代偿性休克顽固性抽痉 在失代偿性休克时 外周静脉开放不超过90秒或尝试3次未成功进展 使用于任何年龄危重情况下在没有尝试开放外周静脉前 可以先开放骨内输液通道 51 ShanghaiChildren sMedicalCenter 复苏 CPR 液体应用目的 液体复苏 扩容 休克特殊药物应用的需要 输送 点滴 稀释 52 ShanghaiChildren sMedicalCenter 输送药物 药物最终进入中央循环系统不需要中央静脉开放浓缩药物使用后5CC以上的生理盐水冲洗 53 ShanghaiChildren sMedicalCenter 维持液体与药物稀释液选择 不主张高渗含糖液晶体等渗不含糖液 生理盐水 林格氏液D5W0 45NS 10 GS 0 9 NaClD2 5W0 45NS 5 GS 0 9 NaClD5W0 3NS 5 GS100ml 10 NaCl3ml加入KCL 54 ShanghaiChildren sMedicalCenter 肾上腺素剂量 指征静脉 骨髓内剂量气管内剂量心动过缓0 01mg kg0 1mg kg0 1ml kg0 1ml kg 1 10000 1 1000 心搏停止 0 01mg kg0 1mg kg室颤 室速0 1ml kg0 1ml kg初始剂量 1 10000 1 1000 进展 不推荐首剂 静脉途径使用大剂量 IIb类 2 3次后无反应 可考虑加大10倍剂量 0 1mg kg 55 ShanghaiChildren sMedicalCenter 其它复苏药物 药物指征阿托品有心动过缓症状碳酸氢钠证明酸中毒 需要碱化纳络酮麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙低钙血症 高钾血症 高镁血症钙通道阻滞剂过量利多卡因室性心动过速腺苷室上性心动过速 血液动力学稳定 乙胺碘呋酮难治性室颤 无脉室速 56 ShanghaiChildren sMedicalCenter 其它复苏药物 碳酸氢钠适应症 严重酸中毒伴长时间的心脏停搏或不稳定的血液动力学状态高钾血症或三环类抗抑郁药过量剂量 lmEq kg静脉内或骨髓腔内给药 不能气管内给药 57 ShanghaiChildren sMedicalCenter 其它复苏药物 碳酸氢钠 续 注意事项 当严重酸中毒伴心脏停搏时 开始的治疗总是包括开放气道 建立呼吸 胸部按压和肾上腺素的应用碳酸氢钠不是复苏中的第一线药物在自主循环恢复后作动脉pH和PaC02评估以确定是否需要碳酸氢钠的治疗在输注碳酸氢钠前后必须用生理盐水冲洗静脉或骨髓腔内穿刺管3个月以下的婴儿常用对半稀释的溶液 58 ShanghaiChildren sMedicalCenter 复苏药物 给药的部位外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内 59 ShanghaiChildren sMedicalCenter 可经气管输送的药物 利多卡因 Lidocaine 肾上腺素 Epinephrine 阿托品 Atropine 纳络酮 Naloxone 60 ShanghaiChildren sMedicalCenter 肾上腺素 静脉剂量的10倍 0 1mg kg 1 1000 其它药物应比静脉剂量高2至3倍 气管给药的剂量 61 ShanghaiChildren sMedicalCenter 通过气管输送的药物 药物用3 5ml经导管NS稀释输入直接输入用3 5mlNS冲洗正压通气 62 ShanghaiChildren sMedicalCenter 正性肌力药物应用指征 休克心源性休克分布性休克低血容量性休克 63 ShanghaiChildren sMedicalCenter 正性肌力药物用于CPR后 心肺停止CPR后休克肾上腺素多巴胺液体复苏 64 ShanghaiChildren sMedicalCenter 心肺停止CPR后血压正常 肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺 65 ShanghaiChildren sMedicalCenter 脓毒性休克治疗 液体复苏优先用正性肌力药物处理心肌的抑制用升压药处理低血压 66 正性肌力药物的比较 药物用途肾上腺素 有症状的心动过缓 休克 包括过敏性 低血压 心肺停止多巴酚丁胺血压正常的心源性休克多巴胺低剂量促进肾及内脏的血流中剂量强心高剂量低血压 ShanghaiChildren sMedicalCenter 67 正性肌力药物剂量 药物剂量备注肾上腺素初始量为点滴到点滴0 1ug kg min理想效果 CPR时用高剂量 ShanghaiChildren sMedicalCenter 68 正性肌力药物剂量 续 药物剂量备注多巴酚丁胺2 20点滴到ug kg min理想效果 ShanghaiChildren sMedicalCenter 69 正性肌力药物剂量 续 药物剂量备注盐酸多巴胺2 2015 20ug kg minug kg min时以肾上腺能作用为主 ShanghaiChildren sMedicalCenter 70 准备药物点滴 6律 药物计算方法肾上腺素0 6 体重 kg 毫克加至100ml1ml h 0 1ug kg 分 ShanghaiChildren sMedicalCenter 71 6律 续 药