前列腺癌新研究PPT课件.pptVIP

天津中医药大学第一附属医院肿瘤科 前列腺癌 前列腺及其周围组织结构的解剖图 前列腺癌 定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护 前列腺癌的定义 前列腺癌是男性生殖系肿瘤中的重要疾病 在美国前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中居第一位 死亡率居第二位 仅次于肺癌 我国前列腺癌患者的发病率虽远低于西方国家 但近年来呈显著增长趋势 是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲男性恶性肿瘤的第二位我国抽样调查显示发病率明显上升 前列腺癌的流行病学 美国2010年前列腺癌新发病例为217730例 占所有肿瘤的28 有32050人死于前列腺癌 占所有因肿瘤死亡者的11 我国前列腺癌的发病率远低于西方国家 但由于生活方式西化 人口老龄化及前列腺特异抗原筛查的普及 近10年来发病率呈直线上升的态势 20世纪末 前列腺癌的发病率及死亡率显著上升 已成为影响中国男性健康的重要疾病之一 世界发病数和死亡数 发达国家发病数和死亡数 我国部分主要城市前列腺癌发病率变化 全国肿瘤防治研究办公室 全国肿瘤登记中心 中国肿瘤登记年报2009 军事医学科学出版社 2010 6 前列腺癌 定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护 从较为公认的致病因素管窥时代病特征性激素 雄激素与雌激素平衡紊乱 特别是雄激素变化感染 前列腺淋病 病毒及衣原体感染饮食 高脂肪饮食 过量饮用咖啡和酒职业因素 过多接触镉年龄 随年龄增加 发病率增加 现代医学研究 性生活强度以及激素水平可能和前列腺癌发病呈正相关 性行为及婚姻状况对前列腺癌的发病起重要作用性行为 常常是体内性激素代谢状况的直接或间接反映 有调查研究显示性行为的诸多因素均与前列腺癌有强大关联性 首次遗精年龄越小 青春期性欲过度旺盛 性生活年龄越小 失去性生活年龄越大 性生活不规律及手淫过于频繁 则前列腺癌的发病危险性越高婚姻状态 再婚者危险性最高 呈剂量反应关系 婚姻状况变化使前列腺癌的发病危险性增加 可能与体内性激素水平不稳定 性生活不规律 心理应激及情绪状态变化而导致体内的雄性激素 如睾酮 水平较高有关国内流行病学研究 体内雄激素水平高者 较低者患前列腺癌的危险性增加 丧偶及婚姻变化亦可致孤独与精神创伤 两种心理状态均可能是前列腺癌发病的危险因素青春期切除睾丸不发生前列腺癌 中医认识 病变脏腑 脾 肾与膀胱主要病因 纵欲过度 感染疫毒 年老体衰 过食肥甘燥烈之品主要病机 肾精虚衰 天癸枯竭 损及元阳 导致肾阴阳两虚 加之湿热下注 瘀血内停 形成肿瘤 前列腺癌 病理类型 前列腺癌 定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护 前列腺癌 临床表现 压迫症状 转移症状 早期无明显症状 后期出现相应症状 压迫和肿瘤转移症状 压迫尿道可引起进行性排尿困难 梗阻加重可引起双肾积水尿毒症压迫直肠引起大便困难或肠梗阻压迫输精管引起射精缺乏压迫神经引起会阴疼痛并向坐骨神经放射 前列腺癌常发生在周围带 血尿症状出现晚不常见盆腔LN转移可引起双下肢水肿易发生骨转移 发生在骨盆或四肢肺转移可出现咳嗽 胸闷 前列腺癌 定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护 前列腺癌诊断方法 直肠指检 DRE 前列腺特异性抗原检查 PSA 经直肠超声检查 TRUS 前列腺穿刺活检 ProstateBiopsy 前列腺癌的其他影像学检查 CT MRI X ray BoneScan 前列腺癌诊断指南 PSA和DRE 临床 筛查年龄 50岁 有PC家族史45岁 有排尿症状者 PSA检查后行DRE检查 避免影响PSA值PSA检查DRE或影像学异常 有骨痛 骨折等临床征象时机 前列腺按摩后一周直肠指检 膀胱镜检查 导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎 尿滁留等疾病 AUA ASCO 台湾指南 年龄 50岁 有PC家族史45岁每年例行PSA检查 前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断指南 PSA正常值 tPSA 4ng mlPSA 4ng ml 建议复查 如tPSA4 10ng ml 参考以下指标fPSA tPSAPSAD PSADensity PSAV PSAVelocity 中华泌尿外科杂志 2002 23 26 8中华泌尿外科杂志 2002 23 354 7 fPSA fPSA tPSA 0 16为正常值 fPSA tPSA 0 1 发生前列腺癌的可能性56 fPSA tPSA 0 25 发生前列腺癌的可能性8 PSAD正常值 0 15PSAD tPSA PV Prostatevolume 前列腺体积经直肠超声测定计算所得 PSAV正常值 0 75ng mlPSAV PSA2 PSA1 PSA3 PSA2 2 两年内至少检测三次PSA 中华泌尿外科杂志 2002 23 26 8中华泌尿外科杂志 2002 23 354 7 前列腺癌诊断指南 符合中国人 适合所有病人 tPSA与PSAV关系 对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析 PSA ng ml 10PSAV 2ng ml 年0 8 13 9 29 9 52 3 63 3 结论PSAV根据总PSA的不同而不同第一次tPSA值越高 PSAV越高 THEASSOCIATIONBETWEENTOTALPSAANDPSAVELOCITY 前列腺癌诊断指南 经直肠超声检查 TRUS 年龄 50岁 有PC家族史45岁 有排尿症状 其他影像学检查 MRI CT MRI和CT不作常规检查 多用于临床分期为避免影响分期 应在穿刺前行MRI检查 MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值MRI波谱学 MRSpectroscopy MRS 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐 胆碱和肌酐的代谢胆碱 肌酐 枸椽酸盐 0 86癌的可能性大 中华泌尿外科杂志2004 2 106 7实用放射学杂志 2000 16 579 82 MRI波谱学 MRS 前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查 辅助临床分期 BS 一旦前列腺癌诊断 建议进行全身骨显像检查特别是在PSA 20 GS评分 7X ray等可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查 前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节 任何PSA值B超发现低回声结节或 和MRI发现异常信号 任何PSAPSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值PSA4 10ng ml f tPSA或PSAD值异常注 PSA4 10ng ml如f tPSA PSAD 影像学正常 应严密随访 前列腺穿刺穿刺时机前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺阳性率 10针以上优于10针以下 并发症发生率相似 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺活检 JUrol 2004Mar 171 3 1089 92 BJUInt 2003Sep 92 4 385 8 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺活检 重复穿刺的指征非典型性增生或高级别PINPSA 10ng ml 任何f tPSA或PSADPSA4 10ng ml f tPSA和 或PSAD值异常PSA4 10ng ml DRE和 或影象学异常PSA4 10ng ml f tPSA PSAD DRE 影象学均正常每3月复查PSA PSA连续2次 10ng mlPSAV 0 75 ml 年应再穿刺 重复穿刺的时机 间隔1 3月 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺活检 重复穿刺的次数 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺2次穿刺阴性 有严重排尿症状可行经尿道前列腺切除 送病理检查如发现癌应给予适当治疗 前列腺癌 定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护 诊断要点 直肠指诊 是诊断和筛选前列腺癌的主要方法 80 可诊断 前列腺特异性抗原 并非前列腺癌特有 在炎症和增生也可升高 正常值 4ng ml 经直肠超声检查 在其引导进行穿刺活检是主要诊断方法 是检出早期前列腺癌的首选 血清PSA TRUS CT MRI PET CT 早期前列腺癌应选择MRI 病理诊断 前列腺系统穿刺活检是诊断癌的最可靠检查 全身骨显像 骨骼是最好发生转移部位 以成骨型多见 前列腺癌的诊断 前列腺癌的中医诊断 望诊 望神色形态 消瘦 贫血貌等 望舌 舌红或紫暗 或舌淡红有瘀斑 闻诊 晚期患者伴有肺转移者可出现咳嗽 气喘等肺部症状问诊 尿频 尿急 尿失禁 尿流缓慢 排尿困难等切诊 切脉 滑数 细涩或沉细等 直肠指诊 早期诊断和分期 TNM分期 AJCC2002 Jewett分期 前列腺癌的临床分期 Whitmore Jewett TNM1997 TURP组织中发现有癌 癌体积 5 TURP组织中发现有癌 癌体积 5 穿刺活检证实肿瘤 PSA A1 A2 T1a T1b T1c 无法触及的前列腺癌 A T1 无 临床局限的前列腺癌 B T2 T2a T2b B1 B2 B3 肿瘤侵犯前列腺1叶 肿瘤侵犯前列腺2叶 Whitmore Jewett TNM1997 肿瘤侵犯到前列腺包膜外 单侧或双侧 肿瘤侵犯精囊 肿瘤侵犯除精囊外其他相邻组织结构 膀胱 直肠 盆底 C1 C2 T3a T3a T3b T4 局部进展的前列腺癌 C T3 T4 Whitmore Jewett TNM1997 Nx 无法估测淋巴结转移N0 无淋巴结转移N1 N3 局部淋巴结转移N1 一个淋巴结转移 淋巴结直径5cm Mx 不能估测是否有远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移a 远处淋巴结转移 无局部淋巴结转移b 骨骼转移c 其他部位转移 转移的前列腺癌 D N M D1 D2 D3 激素非依赖PCa Whitmore Jewett M N A期 临床不能检出 前列腺手术偶然发现 B期 肿瘤局限于前列腺内 C期 肿瘤穿破包膜 侵及前列腺周围结构 精囊受侵 D期 远处转移性病变 多采用Jewett分期法 TNM繁琐未广泛采用 前列腺癌的临床分期 前列腺癌的分型 1 激素依赖型 90 2 非激素依赖性型 10 激素依赖型发生和发展与雄激素密切相关激素依赖型CaP后期可转化为非激素依赖性 2019 12 27 43 前列腺癌的鉴别诊断 前列腺结节性增生 前列腺呈弥漫性增大 表面光滑 有结节感 PSA正常 结合B超检查可相鉴别前列腺结核 病人年龄较轻 有生殖系统其他器官的结核性病变及泌尿系统结核症状 如尿频 尿急 尿痛等 前列腺结核性结节为局部浸润 质地较硬 结合血 尿液检查 B超及活检可相鉴别 前列腺癌的鉴别诊断 非特异性肉芽肿性前列腺炎 硬结发展较快 通过抗炎治疗后 硬结可变小 可结合穿刺活检前列腺结石 前列腺质硬 指诊可触及结石 结合B超及X线检查前列腺肉瘤 青年人发病率较高 儿童占1 3 病情发展迅速 病程短 直肠指诊前列腺肿大 但质地柔韧 软如囊性 多伴有肺 肝 骨等远处转移的临床症状 前列腺癌 定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护 局限性 T1 T2N0M0 前列腺包膜内 远处转移 T3 T4N0M0 T1 T4N1M0 前列腺癌的治疗原则 根治性治疗 以治愈为目的 姑息治疗 控制转移 缓解排尿困难和症状 晚期 早期 转移性 晚期 局部晚期 低危中危高危PSA ng mg 4 1010 20 20GS 67 8Stage T2aT2b T2c 手术治疗 前列腺癌的治疗 手术治疗 包括根治性手术和姑息性手术等对晚期肿瘤患者为解除其膀胱颈部梗阻可行姑息性的经尿道电切除术 目的仅在于缓解梗阻症状 改善患者生存质量 无治愈意义 内分泌治疗 前列腺癌的内分泌治疗 一 去势治疗1 手术去势睾丸切除术多数患者病情可缓解1 2年 治疗失败往往因非雄激素依赖肿瘤细胞增殖 故远期疗效取决于肿瘤对雄激素依赖性 2 雌激素治疗心血管事件发生率高 3 5 心梗 雌激素3mg QD 对睾丸切除术后患者生存影响不大 但对骨转移患者姑息治疗作用比较肯定 单独使用本品可使睾丸酮降至去势水平 前列腺癌的内分泌治疗 3 促性腺激素类似物促进剂 前列腺癌的内分泌治疗 二 抗雄激素治疗1 氟硝基丁酰胺 氟他胺 flutamide 2 比卡鲁胺 康士得 bicalutamide 比卡鲁胺 作用机制 LHRH 下丘脑 脑垂体 LH ACTH 肾上腺 睾丸 血液循环中的睾酮 雄性激素 其他靶组织 DHT 康士得 比卡鲁胺 前列腺细胞 雄激素受体 负反馈调控 细胞核 DHT X LHRH 促黄体生成素释放激素LH 促黄体生成激素ATCH 促肾上腺皮质激素DHT 双氢睾酮 前列腺癌的内分泌治疗 三 肾上腺酶合成抑制剂 氨鲁米特AG 前列腺癌的内分泌治疗 四 全雄阻断治疗 治疗前骨扫描治疗后骨扫描 近距离放射治疗 前列腺癌永久粒子种植治疗 放射性粒子的组织间种植 通过三维治疗计划系统的准确定位 将放射性粒子植入到前列腺内 提高前列腺的局部剂量 而减少直肠和膀胱的放射剂量 常用125碘 半衰期为60天前列腺近距离照射治疗是继前列腺癌根治及外放疗外的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法在美国粒子植入已成为早期前列腺癌治疗的标准治疗手段 疗效确切 Hanks等通过大量的临床研究得出结论 根治性放疗可取得与根治性手术相类似的治疗效果操作相对简单 定位准确 随着经直肠超声技术 经会阴模板指导系统 改进的图像分析技术和新的放射性核素等的出现 保证了放射性粒子治疗剂量相对均匀分布副反应少 局部照射剂量高 直肠和膀肤的放射剂量较少 对正常组织损伤较小 治疗后泌尿系统症状和导致的前列腺炎恢复也较快可用于高龄患者 对不能耐受前列腺根治手术的高龄患者尤为适用联合其他疗法 部分学者认为先行外放疗再行近距离照射治疗 可使前列腺癌的治愈率达到74 并且在减少放疗并发症方面具有重要意义及时补种 四周复查 单纯近距离治照射疗治疗 临床分期为T1 T2a期 Gleason评分为2 6 PSA 10ng ml 近距离照射治疗联合外放疗治疗 临床分期为T2b T2c Gleason评分8 10或SA 20ng ml 近距离照射治疗联合内分泌治疗 前列腺体积 60ml 局限高危前列腺 近距离照射治疗的技术和标准 经直肠超声确定前列腺体积描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划包括种植针的位置 粒子的数量和活度等前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3 8mm范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1 75倍 化学治疗 前列腺癌内分泌治疗失败后可采用化疗 化疗疗效不佳 前列腺癌单药化疗疗效 前列腺联合化疗的疗效 常用的联合化疗方案 1 EEM方案 Vp1650Mg m2 d pod1 21EM15Mg kg d pod1 214周为一周期 可连续进行直到疾病进展2 PEM方案 EM600mg m2 d pod1 21Paclitaxel120mg m2CIV96小时d2 5每3周重复 3周期为1疗程 常用的联合化疗方案 3 VEM方案 VLB4mg m2 静滴 每周一次 6周EM10mg kg d 每日分三次口服 6周每8周重复 2周期为1疗程4 MP方案 MIT12mg m2 静滴 d1PDN5mgbidpo d1 21 每3周重复 常用的联合化疗方案 5 DE方案 Docetaxel60mg m2静滴 d2EM280mg m2pod1 5每三周重复6 DP方案 Docetaxel75mg m2静滴 d1PDN5mgbidpo d1 21每三周重复 评价 1 MP方案 MIT12mg m2 静滴 d1PDN5mgbidpo d1 21 每3周重复缓解骨痛及降低血PSA方面效果好 MST10 12月 是激素非依赖性前列腺癌姑息治疗的常用方案2 Docetaxel为基础的方案具有生存优势 目前以Docetaxel为基础的方案被推荐为激素抗拒性前列腺癌的一线标准方案 免疫治疗 前列腺癌手术 放疗 内分泌或化疗以后 还可以采用免疫治疗 免疫治疗可用干扰素 白介素 卡介苗肿瘤疫苗 有作者报道晚期前列腺癌患者免疫治疗 其平均生存期明显长于对照组 冷冻治疗 冷冻疗法 有文献报