医源性水电解质平衡紊乱——PPT课件.ppt

医源性水电解质平衡紊乱 1 水和电解质平衡 水和电解质广泛分布在细胞内外 参与体内许多重要的功能和代谢活动 对正常生命活动的维持起着非常重要的作用 2 水和电解质平衡紊乱 水 电解质代谢紊乱在临床上十分常见 许多器官系统的疾病 一些全身性的病理过程 都可以引起或伴有水 电解质代谢紊乱 外界环境的某些变化 某些医源性因素如药物使用不当 也常可导致水 电解质代谢紊乱 3 水和电解质平衡紊乱 如果得不到及时的纠正 水 电解质代谢紊乱本身又可使全身各器管系统特别是心血管系统 神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍 严重时常可导致死亡 4 水和电解质平衡紊乱 临床上常见的水与电解质代谢紊乱 水肿水中毒高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水低钾血症和高钾血症 5 水 钠代谢紊乱 6 一 正常水 钠代谢 水的功能 反应场所良好溶剂调节体温润滑作用结合水 钠的功能 维持渗透压维持酸碱平衡维持静息电位参与动作电位参与新陈代谢 7 一 水钠平衡 液体的分布与电解质成分 水钠摄入 水钠排出 8 9 1 RAAS激活 ALd 肾小管重吸收NaCl 2 容量感受器受刺激 ADH 集合管水通道插入 肾小管重吸收水 3 颈动脉窦 主动脉弓的压力感受器受刺激 ADH 4 心房利钠肽 ANP 二 体液容量及渗透压的调节 1 循环血量 反之 则反 10 2 血浆渗透压 1 口渴 2 ADH 反之 则反 11 二 水 钠代谢障碍的分类 一 低钠血症血清钠浓度 130mmol L 1 低容量性低钠血症 又称为低渗性脱水 2 等容量性低钠血症 一般不伴有血容量的明显改变 或仅有轻度升高主要见于ADH分泌异常综合征 3 高容量性低钠血症 见于全身水肿 水中毒 12 二 高钠血症血清钠浓度 150mmol L 1 低容量性高钠血症 又称为高渗性脱水 2 等容量性高钠血症 一般不伴有血容量的明显改变 又称原发性高钠血症 渗透调定点上移 3 高容量性高钠血症 见于盐摄入过多或盐中毒 13 三 正常血钠 1 低容量性血钠正常 又称等渗性脱水 2 高容量性血钠正常 常为医源性 见于快速输注生理盐水 14 三 低容量性低钠血症 低渗性脱水 一 原因与机制1 原因 1 肾外1 经消化道失液2 液体在第三间隙积聚 如大量胸水或腹水形成时 3 经皮肤失液4 只补水或葡萄糖液 15 低容量性低钠血症 低渗性脱水 2 肾性1 急性肾衰多尿期 2 肾实质性损害 3 肾上腺皮质功能不全 4 长期使用排钠利尿剂如速尿等 16 二 对机体的影响 2 口不渴 1 ADH 尿多比重低 3 组织间液 脱水征 4 细胞水肿 5 休克 6 晚期严重患者 血容量 ADH 口渴 7 尿钠 经肾失钠 尿钠 20mmol L肾外失钠 尿钠 10mmol L 17 失钠 失水 细胞外液量 血容量 脉搏细数 血压 休克症状细胞外液渗透压 组织间液量血管收缩 心脑除外 ADH分泌 细胞外水眼窝凹陷肾血流 移到细胞内皮肤弹性 肾小管重 醛固酮分泌 吸收水 细胞水肿 脑细胞水肿尿量 尿钠 早期尿量不 头晕 惊厥 昏迷等 18 三 防治的病理生理基础1 防治原发病 除去病因 2 恢复正常的血钠浓度与血容量 1 血容量减少伴血钠浓度120 130mmol L患者 可口服NaCl或静脉滴注生理盐水 19 2 在血容量减少伴血钠浓度低120mmol L患者 或伴有明显症状 需应用3 高渗盐溶液 按每小时提高血钠0 5 1mmol L速度计算给予 24小时内血钠不宜提高12mmol L 使血钠浓度达 安全钠浓度 通常125mmol L或稍高 20 然后慢速输入钠 在于24 48小时内使血钠浓度达正常水平 否则 高血浆渗透压可能使脑组织等脱水和损伤 可能导致严重神经系统损害 3 在快速纠正血钠浓度之末和整个维持治疗期间必须进行血清钠浓度的测定以确保恰当的纠正 3 如已发生休克 要及时积极抢救 21 四 低容量性高钠血症 高渗性脱水 一 原因与机制1 原因 1 肾外1 经消化道失液2 经皮肤失液3 饮水不足 2 肾性尿崩症 渗透性利尿2 机制 22 二 对机体的影响 2 口渴 1 ADH 尿少比重高 6 尿钠 早期轻症患者尿钠可偏高晚期严重患者 尿钠 3 细胞脱水 4 组织间液 脱水征 5 严重晚期 休克 23 失水 失钠 皮肤蒸发水 散热 血 Na 细胞外液渗透压 脱水热 ADH分泌 刺激下丘脑细胞内水口渴中枢移到细胞外 肾小管对水口渴感细胞内脱水重吸收 脑细胞脱水尿量 尿比重 脑体积缩小烦躁 谵语 昏迷 脑出血 24 三 防治的病理生理基础1 防治原发病 除去病因 2 恢复正常的血钠浓度与血容量 1 口服或静脉滴入5 10 葡萄糖溶液 25 2 在待缺水得到一定程度纠正后 应适当补钠 或给予生理盐水与5 10 葡萄糖混合溶液 3 需慢速纠正高钠血症 在最初48小时内 降血清钠速率为 2mmol L h 直到血清钠下降到150mmol L为止 快速降低血浆渗透压会引起水进入脑组织 增大脑容量 进而导致脑水肿 癫痫发作或死亡 26 五 低容量性血钠正常 等渗性脱水 特点 水和钠呈比例丢失 细胞外液呈等渗状态 1 原因 1 严重的腹泻 肠引流等肠液大量丢失 2 大量放胸 腹水 大面积烧伤时血浆丢失等 27 2 机体变化 初期 细胞外液大量丢失 循环血量 血压 等类似低渗性脱水的表现 晚期 1 机体通过调节 使ADH和醛固酮分泌 尿量 尿钠 2 通过呼吸 皮肤蒸发水份 细胞外液渗透压 口渴等类似高渗性脱水的表现 3 防治原则 1 治疗原发病 2 合理补充水和氯化钠 28 三种类型体液容量减少的比较 29 王 女30岁主诉 腹痛 呕吐二天现病史 二天前突然腹痛 反复呕吐 疲乏 头晕 手足麻木 经静脉滴注10 葡萄糖液等治疗 体检 BP110 80mmHg P86次 分腹压痛 有包块 肠鸣音亢进化验 血清钠128mmol L 钾3 4mmol L 您认为患者属什么类型水 电介质代谢紊乱 如何处理 30 肠梗阻 低渗性脱水 31 五 水肿 是指在组织细胞间隙中液体含量较正常增加 一 发生机制1 毛细血管内压力增加 如右心室衰竭 2 血浆胶体渗透压降低 如营养不良性浮肿 3 毛细血管通透性增加 如神经性水肿 4 淋巴回流障碍 如乳腺癌术后同侧上肢水肿 二 常见病因心源性 肾源性 肝源性 营养不良性及特发性 32 六 水中毒 在正常人饮入或输入较大量的水后 由于机体的调节 可将水排出 故不易发生急性水中毒 病因 在肾功能不全 术后抗利尿激素分泌增加 心功能不全时 若输入大量5 葡萄糖时则可发生急性水中毒 此时体液呈低渗状态 最危险的是发生急性脑水肿 33 正确的诊断应根据详细的病史 体检及实验室检查 在未明确诊断前可作对症处理 避免滥用药物 静脉补液的液量 所用液体的张力应根据病种 年龄 损失量的不同而异 必要时尚须监测电解质 避免一律用葡萄糖或生理盐水补充 无条件监测血电解质者 亦应避免盲目补液 更不能滥用利尿剂 防止造成不良后果 34 液体疗法常用溶液 非电解质溶液 5 葡萄糖溶液10 葡萄糖溶液电解质溶液 0 9 NaCl 10 NaCl复方氯化钠溶液 Ringer 碱性溶液 5 NaHCO311 2 NaL10 KCl混合液 35 液体张力 tonicity 等张液 溶液的渗透压接近血浆等张含钠液 1000ml内含钠150mmol1 2张含钠液 1000ml内含钠75mmol2 3张含钠液 1000ml内含钠100mmol1 3张含钠液 1000ml内含钠50mmol 注意 血浆中Na Cl 3 2 36 常用溶液的浓度换算 10 NaCl 1ml 1 7mmol5 NaHCO3 1ml 0 6mmol11 2 NaL 1ml 1mmol10 KCl 1ml 1 34mmol 37 液体补给量 术后应给予满足成年患者维持生理基本需要的水和电解质 陈敏章 蒋朱明 临床水与电解质平衡 人民卫生出版社 1999年 杉本侃 EmergencyMedicineIllutrated TakedaPublihingHouse 1986 李文硕 液体治疗学 中国医药科技出版社 2001年 第一版 38 混合糖电解质液组成 葡萄糖糖果糖木糖醇微量元素 锌电解质 氯化钠 氯化钙 氯化镁缓冲盐 醋酸钠 磷酸氢二钾 39 标准配比 葡萄糖 果糖 木糖醇 4 2 1 40 钾代谢紊乱 41 钾的主要生理功能参与新陈代谢维持体液酸碱平衡参入动作电位形成维持细胞静息膜电位维持细胞内外液的渗透压 42 钾平衡 跨细胞膜的钾浓度梯度决定了神经和肌肉细胞的兴奋性 包括心肌细胞 血清钾浓度的轻微变化就能对心脏节律和功能产生明显的影响 所有电解质中 只有钾浓度快速变化可引起危及生命的后果 43 钾平衡 K K K 44 低钾血症 原因 摄入 排出 钾向细胞内转移 45 一 原因与机制 低钾血症 hypokalemia 血清钾浓度 3 5mmol L 一 摄入 如 禁食 未补或补钾不够 继续失钾 二 排出 46 1 胃肠道失钾 严重呕吐 腹泻机制 失大量含钾消化液失大量消化液 Ald 呕吐 代碱 2 皮肤失钾 如 大汗失钾 未补钾3 肾排K 47 机制 K K K K K K K K K K K K K K K K Na K H H 泵 K K K K K K 48 1 远曲小管和集合管排泌K 1 Na K ATP酶活性 Ald分泌 如 大量利尿 2 尿速 排钾利尿剂 速尿 利尿酸渗透性利尿 如急性肾功衰多尿期 糖尿病 甘露醇应用等 49 3 达到远肾单位Na 利尿 远肾单位Na Na K 4 肾小管上皮细胞内K 如 碱中毒5 肾小管细胞管腔面跨膜电位差 如 近端肾小管酸中毒 型 近端肾小管重吸收HCO3 能力 K 外排 50 2 肾小管上皮细胞吸收K 如 镁缺失 Na K ATP酶失活 髓袢升枝K 吸收 远端肾小管酸中毒 型 H 泵功能障碍 K 吸收 51 机制 1 细胞外钾能够 细胞内细胞膜Na K ATP酶活性 三 钾向细胞内转移 52 2019 12 27 53 54 2 维持体液电中性碱中毒 H 55 3 细胞内糖原 蛋白质合成需钾 56 4 细胞内钾不能 细胞外如 钡中毒 钾从细胞内流出道受阻 57 3Na H K 碱中毒H 58 低钾血症 大多数情况下 伴体钾总量 一 骨骼肌1 肌无力 弛缓性麻痹 1 血清钾浓度为2 5 3 5mmol L时 四肢软弱无力 2 血清钾浓度 2 5mmol L时 软瘫 严重者呼吸肌麻痹 二 对机体的影响 59 机制 1 骨骼肌细胞兴奋性 急性低钾血症 K i K e 兴奋性 超极化阻滞 慢性低钾血症 K i K e变化不大 兴奋性变化不大 60 严重低钾血症 静息电位降至 50 55mv 不能形成动作电位 61 2 细胞缺钾 丙酮酸磷酸激酶及ATP酶活性 能量产生与利用障碍 62 2 骨骼肌溶解 63 二 胃肠道平滑肌肌无力 麻痹 64 三 心肌心肌兴奋性 传导性 自律性 收缩性改变 心律失常 窦性心动过速房性及室性早搏室上性或室性心动过速室颤 65 1 兴奋性 66 2 传导性 67 3 自律性 68 4 收缩性 1 69 2 70 71 心电图 1 72 2 3 73 4 74 75 四 肾脏 1 尿浓缩功能 多尿 低比重尿 机制 1 远曲小管和集合管对ADH反应性 2 髓袢升枝对Na Cl 重吸收 髓质正常渗透压梯度 76 2 缺钾性肾病 近曲小管 髓质集合管上皮细胞空泡变性 肾间质纤维化 肾小管萎缩等 机制 缺钾 肾小管上皮细胞NH3生成 77 三 诊断的病理生理基础病史体征心电图表现 78 1 见尿补钾 尿量 30ml 小时 2 途径 最好口服 如不能口服或有明显临床表现 如心律失常 软瘫 则应静滴 四 防治的病理生理基础 一 防治原发病 尽早恢复正常饮食 二 补钾 79 3 剂型 低钾血症均可用KCl 如低钾血症伴酸中毒则可用KHCO3 补钾纠酸 4 剂量 视缺钾程度而定 应定时测血钾浓度 在心电监护下进行 80 5 滴速 钾浓度在20 40mmol L为宜 滴速控制在10 20mmol 小时 6 补钾勿操之过急 补入的钾进入细胞内达到分布平衡 有时需4 6日 严重慢性缺钾患者有时需补钾10 15日以上 81 三 纠正水和其它电解质紊乱低钾血症时常有水 钠 镁等丧失 应及时检查并处理 如低钾血症是由缺镁引起 应补镁 单纯补钾是无效的 82 王 女45岁幽门梗阻在当地医院行持续胃肠减压半月余 每日补10 葡萄糖2500ml 5 糖盐水1000ml 尿量1500ml 日左右 一天前开始四肢无力 食欲减退 恶心 呕吐 全腹膨胀 无压痛及反跳痛 肠鸣音消失 1 诊断及诊断的病理生理基础是什么 2 治疗的病理生理基础是什么 83 高血钾症 高钾血症 hyperkalemia 血钾浓度高于正常值范围 3 5 5 0mmol L 称为高钾血症 84 高血钾症 一 原因 药物 储钾利尿剂 ACEI 非甾体类消炎药 补钾剂 终末期肾病肌肉分解 横纹肌溶解 代谢性酸中毒假性低钾血症溶血 肿瘤溶解综合征饮食 很少是单一原因 醛固酮减少症 Addison病 低肾素血症 肾小管酸中毒其它 高钾性周期性麻痹 85 高血钾症 原因 医源性因素通常是造成高钾血症的主要原因 特别在肾功能障碍情况下 通常为了防止低钾血症而进行补钾治疗者会导致高钾血症 使用保钾利尿剂会造成高钾血症 使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 类药物 如卡托普利 也可造成血清钾升高 特别在同时口服补钾时 服用非甾体类抗炎药物可通过对肾脏的直接效应而形成高钾血症 86 高血钾症 二 对机体的影响心电图改变乏力上行性瘫痪和呼吸衰竭 87 高血钾症 三 诊断的病理生理基础病史体征心电图表现 88 高血钾症 四 防治立即停止钾的摄入 吃低钾饮食 针对高血钾的治疗 89 针对高血钾的治疗 轻度高钾血症 血钾5 0 6 0mmol L 以排除体内的钾离子为主 1 速尿1mg kg缓慢静注 2 树脂 聚苯乙烯磺酸钠 15 30g加入20 山梨醇50 100ml口服或保留灌肠 3 透析 90 针对高血钾的治疗 中度高钾血症 血钾6 0 7 0mmol L 以促进钾离子向细胞内转移为主 1 碳酸氢钠 50mmol缓慢静注5分钟以上 2 50g葡萄糖加10u普通胰岛素静滴15 30分钟以上 3 雾化吸入舒喘灵10 20mg15分钟以上 91 针对高血钾的治疗 严重高钾血症 血钾 7 0mmol L 并伴有相应的心电图改变 以采取综合性治疗方法为主 1 CaCl25 10ml静注2 5分钟 以拮抗高血钾对心肌细胞膜的毒性效应 降低发生室颤的危险性 2 50mmol碳酸氢钠静注5分钟以上 对终末期肾病患者可能效果差 3 50g葡萄糖和10u普通胰岛素静滴15 30分钟以上 4 雾化吸入舒喘灵10 20mg15分钟以上 5 速尿40 80mg kg 缓慢静注 6 聚苯乙烯磺酸钠灌肠 7 透析 92 糖尿病人可出现低钾血症 也可出现高钾血症 为什么 93 低钾血症 1 渗透性利尿2 Ald 3 尿中酮体 肾排钾 钾 细胞内 4 碱性药胰岛素 94 高钾血症 1 细胞分解 2 酸中毒 肾排钾 胞内钾到细胞外 95 镁代谢紊乱 镁是人体内含量排位第4的电解质 其异常时也最易出现临床症状 镁是很多重要的酶和激素作用所必需的物质之一 钠 钾 钙离子进出细胞的活动必须有镁参加 事实上 如果存在低镁血症 就不可能纠正细胞内的低钾 96 高镁血症 高镁血症 hypermagnesemia 血清镁浓度 3 0mmol L称为高镁血症 维持镁平衡的调节系统与钙离子基本相同 另外 对血清钾有影响的疾病和因素也会影响镁的平衡 因此 镁平衡与钙和钾平衡有密切的联系 97 高镁血症 一 原因 最常见原因是肾功能衰竭 医源性因素所致 过多地给予镁剂 应用含有镁的缓泻药或抗酸药 是老年人高镁时的重要原因 98 高镁血症 二 对机体的影响神经症状有肌肉无力 瘫痪 共济失调