十中暑淹溺PPT课件.pptx

第十章中暑 淹溺 与触电 三种均为常见的物理性损伤 其发病的共同特点是致病因子均为外界环境中的物理因子 均属于环境性急诊 2019 12 27 1 第一节中暑 定义 指高温或烈日暴晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调 水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组临床综合征 又称急性致疾患 2019 12 27 2 一 病因和发病机制 一 病因1 使机体产热增加的原因 孕妇及肥胖者产热增加 高温环境中进行强体力劳动者 由于劳动或活动强度大 时间长 机体产热增加 容易发生热蓄积 如果没有足够的防暑措施 就容易发生中暑 2019 12 27 3 2 使机体散热减少的原因 如环境湿度较高 穿透气不良的衣服及汗腺功能障碍 3 使机体热适应能力下降的原因 热负荷增加时 机体会产生应激反应 通过神经内分泌的各种反射调节来适应环境变化 维持正常的生命活动 当机体这种调节能力下降时 对热的适应能力下降 机体容易发生代谢紊乱而发生中暑 2019 12 27 4 二 中暑机制 当外界环境温度增高时 机体大量出汗 引起失水 失盐 若机体以失盐为主或单纯补水 导致血钠降低 易发生热痉挛 大量液体丧失会导致失水 血液浓缩 血容量不足 若同时发生血管舒缩功能障碍 则易发生外周循环衰竭 2019 12 27 5 当外界环境增高 机体散热绝对或相对不足 汗腺疲劳 引起体温调节中枢功能障碍 致体温急剧增高 产生严重的生理和生化异常而发生热射病 2019 12 27 6 二 病情评估 资料收集1 病史 重点询问病人有无引起机体产热增加 的原因存在 如有无在高热环境中长时间工作 未补充水分等病因存在 为此中暑的主要诊断依据 2019 12 27 7 2 临床表现分为三类 先兆中暑 轻度中暑 中度中暑 重度中暑 1 先兆中暑 在高温环境下劳动工作一定时间后 出现大汗 口渴 头晕 注意力不集中 眼花 耳鸣 胸闷 心悸 恶心 四肢无力 体温正常或略升高 脱离高温环境 稍事休息 即可恢复 2019 12 27 8 2 轻度中暑 除具有先兆中暑症状外 面色潮红 皮肤灼热 胸闷 心悸体温在38 以上有早期周围循环衰竭的表现 如恶心 呕吐 面色苍白 四肢皮肤湿冷 多汗 脉搏细速 血压下降等 3 重度中暑 除具有轻度中暑症状外 伴有高热 痉挛 晕厥和昏迷 分为以下几种类型 2019 12 27 9 1 热痉挛 多见于健康青壮年人 在高温环境下进行剧烈劳动 大量出汗后出现肌肉痉挛性 对称性和阵发性疼痛 数分钟后缓解 多发生在四肢肌肉 咀嚼肌 腹直肌 最常见于排肠肌 也可发生于肠道平滑肌 无明显体温升高 症状的出现可能与严重体钠缺失和过度通气有关 2019 12 27 10 2 热衰竭 此型最常见 多见于老年人 儿童和慢性疾病病人 在严重热应激时 由于体液和体钠丢失过多 补充不足所致 表现为疲乏 无力 眩晕 恶心 呕吐 头痛等 可有明显脱水征 如 心动过速 低血压 直立性晕厥 可出现呼吸增快 肌痉挛 多汗 体温可轻度升高 无明显中枢神经系统损害表现 检查可见血细胞比容增高 高钠血症 轻度胆汁血症和肝功能异常 2019 12 27 11 3 热射病 是一种致命性急症 又称中暑高热 以高热 无汗 意识障碍 三联症 为典型表现 直肠温度可超过41 甚至高达43 皮肤干燥 灼热而无汗 病人可有严重的神经系统症状 如不同程度意识障碍 嗜睡 木僵 甚至昏迷 此型可发生于任何年龄的人 但以老年人或心血管疾病人较多见 2019 12 27 12 3 辅助检查 外周血白细胞总数增高 以中性粒细胞增高为主 应与合并感染相鉴别 血尿素氮 血肌酐可升高 血清电解质检查可有高钾 低氯 低钠血症 尿常规可有不同程度的蛋白尿 血尿 管型尿改变 严重病例常可出现肝 肾 胰脏和横纹肌损害的实验室改变 有凝血功能异常时 应考虑DIC 尿液分析有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭证据 2019 12 27 13 4 疾病判断 根据病史和临场表现诊断不难成立 但重度中暑应与脑炎 脑膜炎 脑血管意外 脓毒血症 甲状腺危象 伤寒及中毒性痢疾等疾病相鉴别 2019 12 27 14 三 救治与护理 一 现场救护1 改变环境 迅速将病人搬离高热环境 安置到通风良好的阴凉处或20 25 房间内 解开或脱去外衣 病人取平卧位 2 降温 轻症病人可反复用冷水擦拭全身 直至体温低于38 饮用含盐冰水或饮料 体温持续在38 5 以上者可口服水杨酸类解热药物 如阿司匹林 吲哚美辛等 2019 12 27 15 二 医院内救护 1 降温 降温速度决定病人预后 通常应在1小时内使直肠温度降至38 措施 物理降温药物降温 2019 12 27 16 1 物理降温1 环境降温 将病人安置在20 25 房间内 有助于病人的体温尽快回复正常 2 体表降温 头部降温 可选用橡皮冰帽 电子冰帽或颈部置冰袋 以降低进入颅内血液温度 冰水或酒精擦浴 用40 50 酒精或冰水拭擦全身皮肤 边擦拭边按摩使皮肤血管扩张 血液循环增快 皮肤散热加速而降温 2019 12 27 17 冰水浴 将病人浸浴在4 冰水中 并不断按摩四肢皮肤 使血管扩张 促进散热 浸浴时每10 15分钟测肛温一次 肛温降至38 时 停止冰水浴 体温回升到39 以上时 可再行浸浴 2019 12 27 18 3 体内降温 对于重度中暑者可采取以下措施 4 10 的5 葡萄糖盐水1000ml经股动脉向心性注入病人体内40 10 的10 葡萄糖盐水1000ml注入病人胃内4 糖盐水200ml 氨基比林0 5溶解后保留灌肠 有抽搐者可加入10 水合氯醛15ml 以制止痉挛 此法有一定降温效果 但有碍肛温的测试 2019 12 27 19 用4 葡萄糖生理盐水1000 2000ml静脉滴注 开始滴注速度应稍慢30 40滴 分 持续5 10分钟 防止心脏内温度变化较快而诱发心律失常 等病人适应低温后在增快速度 但滴注速度不能过快 过多 以免发生急性肺水肿 2019 12 27 20 2 药物降温 注意必须与物理降温同时使用 药物降温可防止肌肉震颤 减少机体分解代谢 从而减少机体产热 扩张周围血管 以利散热 重症病人可使用以下药物 氯丙嗪 25 50mg稀释在500ml4 的葡萄糖盐水内 快速静脉滴注 2小时内滴注完毕 有调节体温中枢 扩张血管 松弛肌肉 降低氧耗的作用 低血压病人禁用 2019 12 27 21 地塞米松 10 20mg静脉注射 既能改善机体反应性 又有助于降温 并能预防脑水肿 对轻度脑水肿 尚有脱水作用 人工冬眠 氯丙嗪8mg 异丙嗪8mg 从Murphy滴管内灌入 1小时无反应 可重复应用一次 注意观察血压 呼吸变化 2019 12 27 22 2 对症处理 纠正水 电解质紊乱 发生早期循环衰竭的病人 可酌情输入5 葡萄糖盐水1500 2000ml 但速度不宜过快 以防发生心衰 热痉挛病人主要为钠丢失过多所致 故重点补钠 痉挛严重时 可静脉推注10 葡萄糖酸钙10 20ml 此外 应注意防治急性肾衰 脑水肿 感染 DIC等并发症 2019 12 27 23 三 护理要点 1 密切观察病情变化 1 降温效果的观察 降温过程中应密切监测肛温 每15 30分钟测量一次 根据肛温变化调整降温措施 观察末梢循环情况 以确定降温效果 如病人高热而四肢末梢厥冷 发绀 可提示病情加重 经治疗后体温下降 四肢末梢转暖 发绀减轻或消失 则提示治疗有效 如有呼吸抑制 深昏迷 血压下降 SBP 80mmHg 则停用药物降温 2019 12 27 24 2 并发症的监测 监护水 电解质失衡 监护急性肾功能衰竭 行导管留置术 正确记录尿量 测尿比重 以观察肾功能状况 必要时做血液透析 监护脑水肿 密切监测神志 瞳孔 脉搏 呼吸的变化 应用激素和脱水剂 2019 12 27 25 监护感染与DIC 密切观察体温变化 监测皮肤 粘膜 穿侧部位有无出血倾向 有无某些脏器出血 如咳血 呕血 便血 血尿 颅内出血等 监测动脉血气和凝血功能 中暑高热病人 动脉血气结果应予以校正 严密注意凝血酶时间 凝血活酶时间 血小板计数和纤维蛋白原 以防止DIC发生 2019 12 27 26 3 观察与高热同时存在的其他症状 如是否伴有寒战 大汗 咳嗽 呕吐 腹泻 出诊或出血等 以协助医生明确诊断 2 保持有效降温 1 冰水酒精敷擦时应注意冰袋放置位置准确 注意及时更换 尽量避免同一部位长时间直接接触 以防冻伤 擦拭时应顺着动脉走行方向进行 大动脉处应适当延长时间 以提高降温效果 2019 12 27 27 2 酒精全身擦浴的手法为拍打式擦拭背 臂及四肢 而不用摩擦式手法 因摩擦式易产热 擦浴前头部放冰袋 以减轻头部充血引起的不适 足底放热水袋以增加擦浴效果 禁擦胸部 腹部及阴囊处 3 冰水擦拭和冰水浴者 在降温过程中 必须用力按摩病人四肢及躯干 以防止周围血管收缩 导致皮肤血流淤滞 2019 12 27 28 4 老年人 新生儿 昏迷 休克 心力衰竭 体弱或伴有心血管基础疾病者 不能耐受4 冰浴 应禁用 必要时可选用15 16 冷水浴或凉水淋浴 5 应用冰帽 冰槽行头部降温时 应及时放水和添加冰块 2019 12 27 29 3 对症护理 1 保持呼吸道通畅 休克病人采取平卧位 头部偏向一侧 可防止舍后坠阻塞气道 及时清除鼻咽分泌物 保证吸氧 必要时人工机械通气 2 口腔护理 清洁口腔 以防止感染与溃疡 3 皮肤护理 高热大汗者应及时更换衣裤及被褥 注意皮肤清洁卫生 定时翻身防止褥疮 按摩增加血液循环 2019 12 27 30 4 惊厥的护理 应置病人于保护床内 防止坠床和碰伤 为防舌咬破 床边应备开口器与舌钳 5 饮食护理 以半流质为主 加强多种营养 保证生理需求 2019 12 27 31 第二节淹溺 定义 人淹没于水或其他液体中 由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧 并处于临床死亡状态成为淹溺 从水中救出后暂时性窒息 尚有大动脉搏动者称为近乎淹溺 淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死 2019 12 27 32 一 发病机制 根据发病机制 淹溺可分两类 干性淹溺和湿性淹溺 定义 干性淹溺 指人入水后 因受强烈刺激 惊慌 恐惧 骤然寒冷等 引起喉痉挛导致窒息 呼吸道和肺泡很少或无水吸入 约占淹溺者的10 湿性淹溺 指人入水后 喉部肌肉松弛 吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息 病人数秒钟后神志丧失 继之发生呼吸停止和心室颤动 约占淹溺者的90 2019 12 27 33 根据发生水域不同 又可分为淡水淹溺和海水淹溺 一 淡水淹溺一般而言江 河 湖 池中的水渗透压低 属于淡水 当人体大量吸入淡水后 低渗性液体经肺组织渗透迅速渗入肺毛细血管而进入人血液循环 血容量剧增可引起肺水肿和心力衰竭 低渗性液体使红细胞肿胀 破裂 发生溶血 随红细胞破裂大量钾离子和血红蛋白释出进入血浆 造成高钾血症和血红蛋白血症 过量的血红蛋白堵塞肾小管引起急性肾功能衰竭 高钾血症可使心脏骤停 淡水进入血液循环稀释血液还可出现低钠血症 低氯血症和低蛋白症 2019 12 27 34 二 海水淹溺海水内含有3 5 氯化钠和大量钙盐 镁盐 为高渗性液体 吸入肺泡后 其高渗压使血管内的液体或血浆大量进入肺泡内 引起急性肺水肿 约75 病例有明显混合性酸中毒 几乎所有病人都有不同程度低氧血症 最后导致心力衰竭死亡 由于体液从血管内进入肺泡 可出现血液浓缩 血容量降低 低蛋白血症 高钠血症 2019 12 27 35 海水淹溺可引起高钙血症和高镁血症 海水淹溺与淡水淹溺的病理改变特点 表10 1 2019 12 27 36 二 病情评估 一 资料收集1 淹溺史 应向淹溺者的陪同人员详细了解淹溺发生的时间 地点和水源性质 以指导急救 2 临床表现 神志丧失 呼吸停止及大动脉搏动消失 处于临床死亡状态 1 症状 近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍 剧烈咳嗽 胸痛 呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 海水淹溺者口渴感明显 最初数小时可有寒战 发热 2019 12 27 37 2 体征 皮肤发绀 颜面肿胀 球结膜充血 口鼻充满泡沫和泥污 常出现精神状态改变 烦躁不安 抽搐 昏睡 昏迷和肌张力增加 呼吸表浅 急促或停止 肺部可闻及干 湿啰音 偶有喘鸣音 心律失常 心音微弱或消失 腹部膨隆 四肢厥冷 有时 可发现头 颈部损伤 2019 12 27 38 2019 12 27 39 3 辅助检查 外周血白细胞总数和中性粒细胞增多 红细胞和血红蛋白因血液浓度或稀释情况不同而变化不同 海水淹溺者血钠 血氯增高 血钾变化不明显 血中尿素增高 淡水淹溺者血钾增高 血钠 血氯下降 胸部X线检查显示斑片状浸润 有时出现典型肺水肿征象 住院12 24小时吸收好转或进展恶化 如果胸片异常加重或肺内阴影持续存在10天以上 则提示吸入水后继发细菌性肺炎 约有20 的病例胸片无异常发现 2019 12 27 40 二 病情判断有确切的淹溺史 和 或伴有下列症状 如面部肿胀 青紫 四肢厥冷 呼吸和心跳微弱或停止 口 鼻充满泡沫或污泥 腹部膨胀 胃内充满水而呈胃扩张 即可诊断为淹溺 2019 12 27 41 三 救治与护理 救护原则为迅速将病人救离出水 立即恢复有效通气 实施心肺复苏 根据病情对症处理 一 现场救护1 迅速将淹溺者救出水面 抢救者在淹溺者后面 一手托着他的头或颈 将面部拖出水面 或抓住腋窝仰游 2019 12 27 42 2 保持呼吸道通畅 立即清除口 鼻中的污泥 杂草 有义齿者取出义齿 并将舌拉出 对牙关紧闭者 可先捏住两侧颊肌然后在用力将口启开 松解领口和紧裹的内衣 胸罩和腰带 2019 12 27 43 3 倒水处理 方法膝顶法 急救者取半蹲位 一腿跪地 另一腿屈膝 将淹溺者腹部横置于救护者屈膝的大腿上 使头部下垂 并用手按压其背部 使呼吸道及消化道内的水倒出 2019 12 27 44 肩顶法 急救者抱住淹溺者的双腿 将其腹部放在急救者的肩部 使淹溺者头部下垂 急救者快步奔跑 使积水倒出 抱腹部法 急救者从溺水者背后双手抱住其腰腹部 使淹溺者背部在上 头胸部下垂 摇晃淹溺者 以利倒水 主意 切忌倒水时间过长 以免影响心肺复苏的进行 倒水时主意使淹溺者头腹部保持下垂位置 以利积水流出 2019 12 27 45 4 心肺复苏 如心跳 呼吸停止者 应迅速进行心肺复苏 5 迅速转送医院 途中不中断救护 2019 12 27 46 二 医院内救护 1 迅速将病人安置于抢救室内 换下湿衣裤 注意保暖 2 维持呼吸功能 给予高流量吸氧 对行人工呼吸无效者应行气管内插管予正压给氧 同时将40 50 的乙醇置于湿化瓶内 可促进塌陷的肺泡复张 改善气体交换 纠正缺氧和迅速改善肺水肿 必要时给予气管切开 机械辅助呼吸 静脉注射呼吸兴奋剂 如洛贝林 尼可刹米等 2019 12 27 47 3 维持循环功能 病人心跳恢复后 常有血压不稳定或低血压状态 应注意监测有无低血容量 掌握输液的量和速度 有条件者行中心静脉压 CVP 监测 结合CVP 动脉压和尿量 分析 指导输液治疗 2019 12 27 48 4 对症处理 1 纠正低血容量 对淡水淹溺而血液稀释者 静脉滴注3 氯化钠溶液500ml 必要时可重复一次 对海水淹溺者 可予5 葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐 2 防治脑水肿 使用大剂量肾上腺皮质激素和脱水剂防治脑水肿 2019 12 27 49 3 防治肺部感染 应给予抗生素预防或治疗 对污染水域淹溺者 除进行常规抢救外 应尽早实施经支气管镜下灌洗 4 防治急性肾功能衰竭 5 纠正水 电解质和酸碱平衡 2019 12 27 50 三 护理要点 1 密切观察病情变化 1 严密观察病人的神志 呼吸频率 深度 判断呼吸困难程度 观察有无咳痰 痰的颜色 性质 听诊肺部啰音及心率 心律情况 测量血压 脉搏 2 注意监测尿的颜色 量 性质 准确记录尿量 2019 12 27 51 2 输液护理 严格控制输液速度 从小剂量 低速度开始 避免短时间大量液体输入 加重血液稀释程度 对海水淹溺者出现血液浓缩症状的应及时保证5 葡萄糖和血浆液体等的输入 切忌输入生理盐水 2019 12 27 52 3 复温护理 病人心跳呼吸恢复以后 应脱去湿冷的衣物 以干爽的毛毯包裹全身予以复温 其他复温方法尚有热水浴法 温热林格液灌肠法等 注意复温时速度不能过快 使病人体温恢复到30 32 并尽快送至医院 在医院内条件下进行复温 2019 12 27 53 4 做好心理护理 消除病人焦虑与恐惧心理 向其解释治疗措施和目的 使其能积极配合治疗 尊重病人的隐私权 注意引导其正确对待人生 事业 他人 保持心理反应的适度 防止心理反应的失常 而配合治疗 同时做好其家属的思想工作 以协助护理人员使病人消除自杀念头 2019 12 27 54 第三节触电 一 概述定义 指一定量的电流或点能量 静电 通过人体 引起组织不同程度损伤或器官功能障碍直至死亡 2019 12 27 55 一 病因 常见的是人体接触电源 或在高压电和超高压电场中 电流或静电电荷经空气或其他介质点击人体 触电常发生于违反用电操作规程者 风暴 地震 火灾使电线断裂也可使人体意外触电雷击常见于农村旷野等 2019 12 27 56 二 发病机制 电流击伤人的致命作用 1 引起心室颤动 导致心脏停搏 此常为低电压触电死亡原因 2 对延髓呼吸中枢的损害 引起呼吸中枢抑制 麻痹 导致呼吸停止 此常为高压触电死亡原因 电流对机体的伤害和引起的病例改变极为复杂 但其主要的发病机制是组织缺氧 2019 12 27 57 三 触电方式 1 单相触电 单线触电 人体接触一根电线 电流通过人体 经皮肤与地面接触后由大地返回 形成电流环形通路 是最常见的点击方式 2 二相触电 人体不同的两处部位同时接触同一电路上的两根电线 电流从电位高的一根 经人体传导流向电位低得一根电线 形成环形通路而触电 2019 12 27 58 3 间接接触触电 主要是跨步电压触电 跨步电压差也可引起电损伤 跨步电压 电压由中心点向外周逐渐降低 如有人走近10m以内的区域 两脚迈开0 8m 两脚之间即形成电压差 2019 12 27 59 四 影响触电损伤严重程度的因素 1 电流类型 分为交流电和直流电 交流电低频对人体危害比高频大 高频电流对人体的危害相对要小 当电流频率超过20000Hz时 损害明显减轻 通常情况下 对人体而言 交流电较直流电危险 但当电压过高时 直流电更危险 2019 12 27 60 2 电流强度 1 2mA的电流可以引起刺痛感 15 20mA的电流可使肌肉出现强直性收缩 但可摆脱电流 20 25mA的电流可使手的屈肌发生收缩 不能摆脱电源而造成手烧伤 呼吸肌收缩产生呼吸困难 50mA以上的电流 如通过心脏 可引起心室颤动或心脏骤停 还可引起呼吸肌痉挛而导致呼吸停止 100mA以上的电流通过脑部 可造成意识丧失 电流强度是决定人体组织损伤程度的因素之一 2019 12 27 61 3 电压高低 皮肤干燥时 24V以下为安全电压 电压越高 产生电流就越大 对人体的损害也越重 直流电在380V以下极少引起伤亡事故 而交流电在65V以上即会造成触电危险 4 电阻大小 电阻越小 通过的电流越大 组织损害越严重 电阻依次增多的组织为神经 血管 肌肉 内脏 皮肤 肌腱 脂肪和骨骼 2019 12 27 62 5 电流通过途径 电流从上肢或头顶进入体内 经心脏由下肢流出 可引起心室颤动甚至心脏骤停 如电流从一脚进入 通过腹部由另一脚流出 则危害较小 凡电流流经心脏 脑干 或脊髓中 均可导致严重后果 6 电流接触时间 电流对人体的损害程度与接触电流的时间成正比 电流通过人体时间越长 机体受损越严重 2019 12 27 63 二 病情评估 1 触电史 了解触电经过 包括时间 地点 电源情况等 2 临床表现 轻者仅有瞬间感觉异常 重者可致死亡 1 全身表现 头痛 头晕 心悸等 2 局部表现 低压电引起的损伤伤口较小 一般不损伤内脏 高压电引起的损伤常见于电流进出部位 烧伤部位组织碳化或坏死成洞 组织解剖结构清楚 电击周围部位 烧伤较轻 2019 12 27 64 3 并发症 可有短期精神异常 心律失常 肢体瘫痪 继发性出血或血供障碍 局部组织坏死继发感染 高钾血症 酸中毒 急性肾功能衰竭 周围神经病 永久性失明或耳聋 内脏破裂或穿孔等 3 辅助检查 早期可有肌酸磷酸激酶 同工酶 LDK 谷氨酸草酰乙酸转氨酶的活性增高 尿中查见血红蛋白或肌红蛋白尿 2019 12 27 65 三 救治与护理 一 现场救护1 迅速脱离电源 具体方法 1 关闭电 迅速关闭电源或拨掉插座 2 跳开电线 用干燥竹竿或木棒等绝缘物 将触及触电者的电线挑开 并将挑开的电线处置妥当 以免再触及他人 2019 12 27 66 3 切断电线 如在野外或远离电及存在电磁场效应的触电现场 抢救者不能接近触电者或不便将电线挑开时 可用绝缘钳子或干燥戴木柄的刀 斧 或锄头斩断电线 使电流中断 并妥善处理电线断端 2019 12 27 67 4 拉开触电者 如触电者俯卧在电线或漏电的电器上 上述方法不易使用时 可用干木棒将触电者拨离触电处 或用干燥绝缘的绳索套在触电者身上 将其拉离电源 2019 12 27 68 抢救过程中应注意的问题 避免给触电者造成其他伤害 抢救者必须注意自身安全 严格保持自己与触电者的绝缘 未断离电源前决不能用手牵拉触电者 脚下垫放干燥的木块 厚塑料块等绝缘物品 使自己与大地绝缘 2019 12 27 69 2 轻型触电者 就地观察及休息1 2小时 以减轻心脏负荷 促进恢复 3 重型触电者 对心脏停搏或呼吸停止者应立即进行心肺复苏 以减少并发症和后遗症 并迅速转送医院 途中不中断抢救 2019 12 27 70 二 医院内救护 1 维持有效呼吸 重症病人尽早做气管插管 给予呼吸