吉勇神外液体方案PPT课件.ppt

神经外科围麻醉期液体管理方案 吉勇 2019 12 27 1 在手术麻醉过程中 选择何种液体及选择多少是我们每天要面临的问题 2019 12 27 2 基础知识神经外科围麻醉期临床液体管理方案神经外科水 电解质代谢紊乱病人的液体管理方案 2019 12 27 3 第一部分基础知识 2019 12 27 4 围麻醉期液体管理的目标 维持机体有效循环血容量保证组织 器官必需的氧供维持机体水 电解质和酸碱代谢的平衡 2019 12 27 5 神经外科围麻醉期液体管理的目标 稳定血流动力学和脑灌注压减轻或预防脑水肿 2019 12 27 6 血浆的渗透浓度和渗透压 血浆的总渗透浓度约295mOsm L 产生的渗透压为295 19 3 5698mmHg 晶体渗透压为293 7mOsm L或5673mmHg 胶体渗透压为1 3mOsm L或25mmHg 2019 12 27 7 溶液的渗透浓度 0 9 NaCl溶液含有9g L的NaCl 9g L 58 5g mol 0 154mol L 154mmol L154mmol L 2 308mOsm L0 9 NaCl溶液实际渗透浓度为286mOsm L乳酸钠林格液的实际渗透浓度为255mOsm L 2019 12 27 8 水在毛细血管与组织间的移动 小动脉 淋巴系统回收 小静脉 组织间隙 体液在毛细血管内外的移动与毛细血管壁两侧的静水压梯度减去渗透压梯度成正比 毛细血管 人体每分钟约有3 4血浆总量与组织间液进行交流 2019 12 27 9 水在毛细血管与外周组织之间的移动 外周组织 肌肉 肠 肺等 毛细血管内皮的孔径为65埃 对水 小分子及离子自由通过 但如蛋白等大分子则不能自由通透 围麻醉期输注大量晶体液后 外周组织易形成凹陷性水肿间隙组织相容性好的部位易发生水肿 比如脸和眼睑 2019 12 27 10 水在毛细血管与脑组织之间的移动 人全脑细胞外间隙的平均值约占全脑的5 血脑屏障 在脑部 毛细血管的内皮细胞相互紧密相连 与基质和胶质细胞一起构成相对 致密 的屏障 它严格限制血管与脑组织间的分子扩散水通过此屏障很快 其半平衡期为3分钟 钠的半平衡期为1 4小时 白蛋白和甘露醇被完全排斥在完整的血脑屏障之外胶体渗透压的改变对脑水含量的影响很小 2019 12 27 11 液体静态动力 容量效力 的比较 贺斯6 贺斯10100 145 4h 5 白蛋白 6 右旋糖60100 6h 明胶70 1 2h 林格氏液30 NO 2019 12 27 12 液体的动态动力 清醒状态下 输入等渗液体 扩容效应有限且短暂 很快通过尿液消除 一室模型 在全身麻醉下 输入等渗液体 液体潴留中央室增加尿量减少 二室模型 对于失血患者 输入的等张液体存留在血管内增加 时间延长 二室模型 手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学 使液体消除减少 易向外周室转运 二室模型 输入低渗或高渗液体 组织间液和细胞内液 脑毛细血管与脑组织间液交流增加 三室模型 2019 12 27 13 第二部分神经外科围麻醉期临床液体管理方案 2019 12 27 14 围麻醉期液体管理组成 生理需要量术前额外缺失量术中额外损失量血容丢失量第三间隙丢失量术野蒸发量补偿性扩容量 麻醉后血管扩张 5 7ml kg 2019 12 27 15 生理需要量的补充 对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水 电解质 及糖的供给 液体能量第一个10公斤 4ml kg h4kcal kg h第二个10公斤 2ml kg h2kcal kg h其余公斤体重 1ml kg h1kcal kg h 2019 12 27 16 生理需要的能量消耗 隐性失水 蒸发1ml水时消耗2kcal能量尿液丢失 丢失1ml水时消耗1 5kcal能量氧化内生水 产生1ml水时消耗6kcal能量 2019 12 27 17 举例说明 70公斤手术病人 术前无额外丢失 禁食8小时 手术时间4小时 出血量2000ml 尿量适中 2019 12 27 18 生理需要量的补充 生理需要量 术前禁食 术中 10 4 10 2 70 20 1 8 4 110 8 4 880 440 1320ml 2019 12 27 19 生理需要量的能耗 能量 1320kcal隐性失水 1320 2 660ml尿液丢失 1320 1 5 880ml氧化内生水 1320 6 220ml维持性液体治疗 660 880 220 1320ml 2019 12 27 20 神外病人的特殊考虑 对于术前存在明显脑水肿的病人 术前禁食部分可以不予补充脑组织间隙结构的破坏 组织相容性增加 脑组织内易形成水肿对于术前脱水严重的病人 应以维持循环和脑灌注为标准 2019 12 27 21 第三间隙和术野蒸发量的补充 根据手术大小和创伤程度一般手术 3 4ml kg h中等手术 5 6ml kg h较大手术 8 10ml kg h神经外科手术 常忽略不记 2019 12 27 22 血容量的补充 必须维持100 正常的有效血容量血容量是维持血液动力学平稳 保障组织氧合和内环境稳定的关键因素 2019 12 27 23 容量治疗的液体选择 晶体液与胶体液同时合用 优于单纯使用晶体或胶体液对于大部分病人 如果全部选择胶体液补充血容量 病人预后和死亡率差为了维持良好的灌注 增加间质液容量 促进淋巴回流和间质白蛋白转移入血 容量治疗应选择一定量的晶体 2019 12 27 24 容量治疗的液体选择 晶 胶比的选择 1 2 1对于存在脑水肿及颅内高压的神经外科患者 重要的不是晶胶比的多少 而是用于补充血容量的晶体液的总量晶体胶体出血1000ml750750出血10000ml75007500 2019 12 27 25 第三间隙和术野蒸发量的补充 中等手术 70 6 4 1680ml神经外科手术常忽略不记 2019 12 27 26 血容量的补充 2000ml血容量的补充 1500ml胶体 1500ml晶体液对于任何病人胶体液用量也应低于2000ml 2019 12 27 28 容量治疗时全身水肿和脑水肿的关系 当血浆胶体渗透压下降50 时 对健康脑组织不增加脑水肿对血脑屏障破坏脑组织尚无定论此病人有1500ml晶体液用于容量治疗 血管内分布约为500ml 血管外分布约为1000ml 血浆胶体渗透压最少为 25 5 0 5 5 22 25mmHg 2019 12 27 29 围手术期液体总量 中等手术总量 1320 1680 1500 ml晶体 1500ml胶体 4500ml晶体 1500ml胶体神经外科病人总量 440 1500 ml晶体 1500ml胶体 1940ml晶体 1500ml胶体 术前脱水导致血容减少的量 2019 12 27 30 血脑屏障破坏与液体管理 血脑屏障破坏的原因在血脑屏障严重破坏的脑区 渗透或张力梯度完全消失 不论输注晶体液或胶体液 都会从血管向外渗到脑组织 使血管与脑组织间隙间无法维持正常的渗透或张力梯度 从而加重脑水肿 在血脑屏障轻度破坏的脑区 其功能可能变得与外周组织相似 BBB对离子的通透性增加 而对高分子胶体并不通透 因此胶体渗透压的下降会加重局部脑水肿 2019 12 27 31 血脑屏障破坏与液体管理 目前对此类病人血容量的补充采用何种晶胶比没有定论动物实验研究发现 胶体液与晶体液相比 可以使脑梗死体积缩小 并使神经状态发生改善 因此我们建议对血脑屏障破坏患者进行容量补充时应以胶体液为主 2019 12 27 32 血脑屏障破坏与液体管理 使用高渗溶液后 可使液体从BBB完整部位移出脑组织 但并不能使损伤部位或周围临近部位的脑水含量降低 高渗溶液 甘露醇或高渗盐水 可能并不能减轻BBB损害区域脑水肿的程度 但由于其能使远离损伤部位的脑水含量降低 从而减轻与损伤有关的ICP增高 2019 12 27 33 血脑屏障破坏与液体管理 适量补液 以维持血流动力学稳定和正常脑灌注压液体选择胶体和等渗晶体液 禁用低渗液限制使用含糖溶液 以免加重神经元的损害 2019 12 27 34 脑水肿和颅内高压病人的液体管理 应适当限制输入水量 输入水分过多容易加重脑水肿 术前过分限制输水量或反复应用脱水药可引起重度脱水 应注意补充限制输入葡萄糖溶液 因其在细胞外液与脑细胞之间形成渗透压梯度 使水分进入脑细胞 造成水中毒 使颅内压增高禁用右旋糖酐 它使未损伤的脑组织水分增多 颅内压增高 在损伤的脑组织中右旋糖酐溢至细胞间液 加重脑水肿 2019 12 27 35 第三部分神经外科水 电解质代谢紊乱病人的液体管理 2019 12 27 36 低渗性 低钠性 脑盐耗综合症 CSW 抗利尿激素异常分泌综合症 SIADH 高渗性 高钠性 尿崩症 2019 12 27 37 脑盐耗综合症 CSW 病因脑血管疾病 颅脑损伤 颅脑肿瘤及颈髓损伤等CSW在脑血管疾病中的发生率依次为SAH 17 5 小脑出血 15 4 脑干出血 8 0 基底核区脑出血 7 1 2019 12 27 38 脑盐耗综合症 CSW 机理蛛网膜下腔 脑 出血 利钠肽异常增高 排钠排水 CSWS患者的血浆利钠肽 BNP 和心房利钠肽 ANP 增高与低钠水平明显相关 2019 12 27 39 脑盐耗综合症 CSW 临床特征低血钠 低血容和高尿钠浓度 50mmol L 三联症多数出现在脑血管病急性期的3 14小时 2019 12 27 40 脑盐耗综合症 CSW 诊断有中枢神经系统疾病存在血清钠20mmol L尿渗透压 血浆渗透压尿量 1800ml d低血容量全身脱水表现 2019 12 27 41 脑盐耗综合症 CSW 治疗输入含钠液恢复血容量缓慢恢复血钠水平 2mmol L h 纠正CSW可以防止SAH后脑血管痉挛和脑梗塞的发生 2019 12 27 42 抗利尿激素异常分泌综合症 SIADH 病因 颅脑损伤 颈髓损伤 脑血管疾病及颅脑肿瘤等机理 颅脑损伤 ADH 水重吸收 尿量 水潴留 低钠血症 2019 12 27 43 抗利尿激素异常分泌综合症 SIADH 临床特征症状与血清钠浓度密切相关往往出现于伤后 术后数天 2019 12 27 44 抗利尿激素异常分泌综合症 SIADH 诊断低血钠 130mmol L 低血渗 270mOsm kg H2O 高尿钠高容量高尿渗血浆ADH 2019 12 27 45 抗利尿激素异常分泌综合症 SIADH 治疗限水 每天 1000ml 必要时给予高张盐 速尿缓慢恢复血钠水平 2mmol L h 2019 12 27 46 CSW和SIADH的鉴别诊断 2019 12 27 47 尿崩症 病因鞍区垂体及颅咽管手术 颅脑损伤 脑血管疾病等机理下丘脑 垂体后叶受损 ADH 水再吸收障碍 高钠脱水 2019 12 27 48 尿崩症 临床特征主要表现为多尿 烦渴和多饮24小时尿量可多达5 10L 甚至更多诊断尿量 4L 日高钠血症尿比重 1 002血浆渗透压 300mOsm L尿渗透压 150mOsm L 2019 12 27 49 尿崩症 治疗恢复血钠 出入量平衡防止液体超负荷每小时量 维持量 前1小时尿量的3 4必要时葡萄糖 0 45 生理盐水 2019 12 27 50 围麻醉期液体管理的监测 尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率血压电解质 Frank Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度中