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件1.贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：_省（区、市） _市（地、州、盟） _县（市、区、旗） _镇（乡、苏木） _村_自然村（屯）联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：国家标准 省定标准市定标准A18 贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 A19 是否军烈属： 是 否A20是否独生子女户：是 否A21是否双女户：是 否二、家庭成员信息序号A1 姓名 A2 性别A3 证件号码A4 与户主关系A5 民族A6 政治面貌A7 文化程度A8 在校生情况 A9 健康状况A10 劳动技能A11 务工情况A12 务工时间A13 是否现役军人A14 是否参加大病医疗保险1户主23三、致贫原因A22 主要致贫原因(单选):因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足A23 其他致贫原因(最多选两项):因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足四、收入情况A39 工资性收入（元） A42a 计划生育金（元） A42e 生态补偿金（元）A40 生产经营性收入（元） A42b 低保金（元） A42f 其他转移性收入（元）A41 财产性收入（元） A42c 五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42 转移性收入（元） A42d 养老保险金（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A35 主要燃料类型 A24a有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公里）A36 是否加入农民专业合作社A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A37 有无卫生厕所 A25a退耕还林面积(亩)A31 住房面积（平方米） A25b林果面积（亩）A32是否通生活用电A26 牧草地面积（亩）A33 饮水是否困难A27 水面面积（亩）A34饮水是否安全七、帮扶责任人序号姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话123填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年 月 日 （此文档部分内容来
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