慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的应用ppt课件.ppt

慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的应用 1 一 病原学 HBV属嗜肝DNA病毒科 为部分双链环状DNA 其基因组编码HBsAg HBcAg HBeAg 病毒多聚酶 HBV病毒颗粒示意图 表面抗原HBsAg核心抗原HBcAgE抗原HBeAg 乙肝 二对半 乙肝实验室检查2 2 一 病原学 一般来说 病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性受体介导的 膜上有受体 病毒可以特异性受体结合 病毒就进入了肝内 2012年的研究发现 肝细胞膜上的钠离子 牛磺胆酸 协同转运蛋白 NTCP 是HBV感染所需的细胞受体 YanH ZhongG XuG etal SodiumtaurocholatecotransportingpolypeptideisafunctionalreceptorforhumanhepatitisBandDvirus Elife2012 1 e00049 DOI 10 7554 eLife 00049 3 一 病原学 HBV至少有9个基因型 A I 我国以B型和C型为主 HBV基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关 疾病进展 与C基因型感染者相比 B基因型感染者较少进展为慢性肝炎 肝硬化和HCC 干扰素治疗应答 HBeAg阳性患者对IFN 治疗的应答率 B基因型高于C基因型 A基因型高于D基因型 4 二 流行病学 5 二 流行病学 6 三 发病机制 7 三 发病机制 固有免疫在HBV感染初期发挥作用 并诱导后续的特异性免疫应答 HBV可通过自身HBeAg HBx等多种蛋白成分 通过干扰toll 样受体 维甲酸诱导基因两种抗病毒信号转导途径 来抑制非特异免疫应答的强度 HBV特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用5 慢性感染时 HBV特异性T细胞易凋亡 寡克隆存在 分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低 T细胞功能耗竭 HBV持续复制52 固有免疫特异性免疫 慢性乙型肝炎患者 不利于病毒清除 8 四 预防 单用疫苗阻断母婴传播保护率87 8 联合乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 的保护率95 97 注射疫苗 9 四 预防 10 五 实验室检查 病原学 11 五 实验室检查 12 五 实验室检查 13 六 临床诊断 14 七 肝纤维化非侵袭性诊断 应用 WHO指南提出 需要优先治疗的对象是有代偿期或失代偿期肝硬化的临床证据 或血清天冬氨酸转氨酶 AST 血小板 PLT 比值指数 APRI 2 的CHB患者 包括成人 青少年和儿童 无论其丙氨酸转氨酶 ALT 水平 HBeAg状态 HBVDNA水平如何 强烈推荐 中等质量证据 应用 1 LSM 17 5kPa诊断肝硬化2 LSM 12 4kPa ALT 2 正常值上限时为10 6kPa 可诊断为进展性肝纤维化3 LSM 10 6kPa可排除肝硬化可能4 LSM 9 4kPa可诊断显著肝纤维化5 LSM 7 4kPa可排除进展性肝纤维化6 LSM7 4 9 4kPa患者如无法决定临床决策 考虑肝穿刺活组织检查 应用 15 八 病理学诊断 METAVIR评分系统 纤维化分期评分 METAVIR评分系统 组织学炎症活动度评分 16 九 治疗目标 最大限度地长期抑制HBV复制 减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化 达到延缓和减少肝功能衰竭 肝硬化失代偿 HCC及其它并发症的发生 从而改善生活质量和延长生存时间 17 十 抗病毒治疗的适应症 慢性乙型肝炎防治指南 2015版 18 十一 抗病毒治疗药物 目前可用于抗病毒治疗的药物有两大类 即干扰素类和核苷 酸 类似物 NAs 19 十一 抗病毒治疗药物 Hbe阳性CHB患者各种抗病毒药物的疗效汇总 干扰素刺激免疫抑制HBV 并实现比NAs更高的HBeAg血清转换率 约30 相比于NAs 扰素治疗存在较多的不良作用 此外使用干扰素的禁忌症较多 核苷 酸 类似物为口服剂 通常耐受性优于干扰素 可以长期使用 并获得较高的HBVDNA抑制率 长期NAs治疗 可能会出现耐药性 恩替卡韦 ETV 和替诺福韦酯 TDF 是首选一线药物 两者都具有高耐药屏障 长期治疗期间 1 其他获批的NUCs包括替比夫定和拉米夫定 LVD 及阿德福韦 然而 这些老药耐药率较高 不再推荐作为一线单药治疗 慢性乙型肝炎防治指南 2015版 ManagementofChronicHepatitisB AnOverviewofPracticeGuidelinesforPrimaryCareProviders JAmBoardFamMed 2015 20 十一 抗病毒治疗药物 药品说明书 21 十一 抗病毒治疗药物 回肾功能 药品说明书 22 十一 抗病毒治疗药物 药物的选择 原发性无应答 Primarynonresponse 核苷类药物治疗依从性良好的患者 治疗12周时HBVDNA较基线下降幅度 1log10IU mL或24周时HBVDNA较基线下降幅度 2log10IU mL 应答不佳或部分病毒学应答 suboptimalorpartialvirologicalresponse 依从性良好的患者 治疗24周时HBVDNA较基线下降幅度 1log10IU mL 但仍然可以检测到 23 十一 抗病毒治疗药物 药物相互作用 24 十一 抗病毒治疗药物 药物相互作用 25 十一 抗病毒治疗药物 药物的选择不推荐干扰素联合NAs治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎序贯治疗效果需研究 慢性乙型肝炎防治指南 2015版 26 十二 抗病毒药物在特殊人群中的使用 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗 尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中 大约有20 50 的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动 重者出现急性肝衰竭甚至死亡 高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素 预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动 建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗 慢性乙型肝炎防治指南 2015版 27 十二 抗病毒药物在特殊人群中的使用 HBV和HCV合并感染患者的治疗HBV合并HCV感染要综合患者HBVDNA载量 HCVRNA载量以及ALT情况 采取不同治疗方案 对HBVDNA低于检测下限 HCVRNA可检出者参照抗HCV治疗方案 HBVDNA和HCVRNA均可检出 应先用标准剂量PegIFN 和利巴韦林治疗3个月 如HBVDNA下降小于2log10IU mL或升高 建议加用ETV或TDF治疗 或换用抗HCV直接作用抗病毒药物并加用ETV或TDF治疗 慢性乙型肝炎防治指南 2015版 28 十二 抗病毒药物在特殊人群中的使用 乙型肝炎导致的肝衰竭HBsAg阳性或HBVDNA阳性的急性 亚急性肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗 建议选择ETV或TDF 抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清学转换 慢加急 亚急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者 只要HBVDNA阳性 100U ml 就应抗病毒治疗 肝脏移植患者只要HBsAg或 和HBVDNA阳性都应进行抗病毒治疗 首选ETV或TDF 肝衰竭患者抗病毒治疗中应注意监测血浆乳酸水平 说明书 慢性乙型肝炎防治指南 2015版 29 十二 抗病毒药物在特殊人群中的使用 乙型肝炎导致的HCCHBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用 且多存在肝硬化基础 对于合并HBV感染的肝细胞癌患者 外科手术切除 肝动脉化疗栓塞 放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃 较多的研究显示 HCC肝切除术时HBVDNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一 且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率 因此 对HBVDNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗 并优先选择ETV或TDF治疗 慢性乙型肝炎防治指南 2015版 30 十二 抗病毒药物在特殊人群中的使用 妊娠 31 十二 抗病毒药物在特殊人群中的使用 儿童儿童HBV感染者常处于免疫耐受期 通常不考虑抗病毒治疗 对于进展期肝病或肝硬化患儿 应及时抗病毒治疗 但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题 目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN 2 17岁 LAM 2 17岁 ADV 12 17岁 ETV 2 17岁 TDF 12 17岁 临床试验表明普通IFN 治疗儿童患者的疗效与成人患者相当 IFN 用于儿童患者的推荐剂量为每周3次 每次3 6MU m2体表面积 最大剂量不超过10MU m2 但IFN 不能用于1岁以下儿童治疗 在充分知情同意的基础上 2 11岁也可选用ETV治疗 12 17岁可选用ETV或TDF治疗 剂量参照美国FDA和WHO推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 2015版 32 十二 抗病毒药物在特殊人群中的使用 儿童IFN 每周3次 每次3 6MU m2体表面积 最大剂量不超过10MU m2 GuidelinesforthePrevention CareandTreatmentofPersonswithChronicHepatitisBInfection Geneva WorldHealthOrganization 2015 33 十二 抗病毒药物在特殊人群中的使用 肾功能损害患者核苷 酸 类似物抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键 推荐使用强