甲状腺功能减退症病例讨论ppt课件.ppt

甲状腺功能减退症病例讨论 一甲状腺激素合成及调节二病例讨论1中老年甲减2妊娠甲减3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征 成人每日需要新合成100 g的甲状腺素 T4 以供机体所需合成这些T4每日最低需碘量为65 g理想碘平均摄入量 青少年和成人150 g d青春期前儿童120 g d怀孕和哺乳期妇女200 g d供碘充足时每天尿碘浓度应达到100 g L 食入碘几乎100 从胃肠道吸收 90 从尿排出 10 从粪便排泄 一甲状腺激素的合成及调节 成人平均每日摄碘应为150 300 g100 900 g d为安全范围当尿碘900 g d时 甲状腺肿大与尿碘成正比 碘充足地区更多甲减自发甲减的患病率达1 2 女 男为10 1老年女性常见多源于自身免疫性疾病碘缺乏区发病率为高碘区1 10 碘与甲状腺功能减退 高碘时产生过量活性碘 过多占据过氧化物酶的功能键 破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性 甲状腺细胞内H2O2形成受损干扰了酪氨酸碘化抑制甲状腺激素的合成和释放 Wolff chaikoff效应有潜在的致甲状腺自身免疫现象 常常可以测出甲状腺自身抗体 1 碘使甲状腺组织成分的抗原性增强碘可能与甲状腺球蛋白结合 增加了甲状腺球蛋白的免疫性2 碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白 碘诱发甲减 酸硫酸盐 葡萄糖醛酸硫酸盐 丙氨酸脱羧脱胺 5 5 5 D1D3 ExtrathyroidalConversionSites Liver kidney Others T3 T4 I T4 T3 T4 T3 Thyroid TSH Pituitary Hypothalamus T3 T4 TRH TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌 D1 D2 D1T4 T3D2T4 T3rT3 T2D3T4 rT3T3 T2 病例1 中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年常因夜间打鼾憋醒频死感BMI27kg m2BP130 85面部胖肿双下肢轻度可凹性浮肿尿蛋白 心包中等量积液心律整率60次 分血色素11g血清胆固醇6 2mmol lTSH96uU mlTPOAb阳性 二病例讨论 甲减的发病率 Whickham追踪20年观察结果显示 自发甲减的年发病率 女性为3 50 00其中51 在45 64岁被诊断男性为0 60 00女性多可能与雌激素有关70岁以后男女相等中国医大 三个不同尿碘区域 103ug L 315ug L 615ug L 甲减患病率平均3 2 亚临床甲减患病率高于临床甲减患病率随尿碘增加而增加 Whickham甲减发生与基线TSH及抗体有关 N 912随访20年 甲状腺功能减退症 追踪20年发展为临床甲减 单纯TSH增高者33 单纯抗体阳性者27 二者均高55 减少误漏诊 提高甲减诊断率 女性中年以后发病多 起病隐袭 易与衰老混淆代谢率减低症状 未老先衰的女性怕冷 懒动 食欲下降但体重增加 腹胀 便秘 皮厚 声哑 舌大唇厚粘液性水肿面容 记忆力减退 反应迟钝睡眠呼吸暂停心率缓慢 甲状腺不大或轻中度肿大 较韧不均匀 无压痛大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病溢乳 蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤血脂异常蛋白尿 浮肿误诊为肾病 原发和继发性甲减的鉴别 T4正常 TSH正常 无甲减T4 TSH 原发甲减T4 TSH正常或 继发甲减T4 TSH 激素拮抗综合征 甲减的实验室检查 甲状腺激素变化顺序TSH FT4 T3代偿 T3失代偿T4减低超过T3下降 TSH为敏感的指标 血脂 心肌酶 自身免疫 TGAb TPOAb 多呈强阳性TBAb TBII阻断TSH作用ATA建议 35岁以上妇女每5年筛查一次 TSH5 10每年筛查TSH 10开始治疗 甲减替代治疗原则 1 青 中年不伴T4禁忌证者 起始50ug d 每间隔一个月左右上调25ug d或 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代 1 6ug 公斤理想体重或0 8ug lb d 2TSH靶值0 5 2 5 3mU l 使FT4水平略高保持T3正常每4 6周测定T4及TSH3 老年人和年轻人不同老年人 有基础心脏病者 起始剂量要小 12 5 25 50ug d 心电图监测4 8周增加12 5 25ug d直到TSH正常 TSH与甲状腺素剂量 L T4剂量 ug dl TSH水平 mU L R 98P 0 01 Kabadi1989 L T4DoseCorrelations Santinl F etal JClinEndocrinolMetab2005 BodyWeight LeanBodyMass FatMass 老人甲减常见 甲状腺素剂量随年龄增加而下降老年滤泡细胞功能进行性减退 摄碘减少40 50 激素生物合成减少因激素降解减低而平衡T4半衰期 年轻人6 9天老人9 1天老年人肌肉量 LBM 减少而所需T4剂量减少 但吸收率下降又增加需要量随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗不足和过量在老年人是相等的 DecreasedThyroxineRequirementsintheElderly EffectsofOtherIllnessKabadietal 198