甲状腺疾病pptppt课件.ppt

瑞金卢湾分院内分泌科马晓英 常见的甲状腺疾病 上海交通大学医学院 讲课内容 甲状腺的解剖 甲状腺是一个蝴蝶形的小器官 位于甲状软骨下 气管第3 4软骨环前左 右侧叶和两叶间组的峡部组成侧叶高5cm 宽2cm 厚2cm峡部高 宽约2cm重20 30克 女性稍大 如超过35克即可触及人体最大的内分泌腺体 身体代谢的主要调控者 下丘脑 垂体 甲状腺轴 上海交通大学医学院 讲课内容 定义 甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 甲状腺组织增生 功能亢进 产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合症 简称甲亢 上海交通大学医学院 病因 Grave s病毒性多结节性甲状腺肿高功能腺瘤碘甲亢TSH介导的甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢Grave s甲亢最常见 上海交通大学医学院 Graves病 又称毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢 约占甲亢总数的85 器官特异性自身免疫性病 TSH受体抗体 TRAb 临床表现 高代谢症候群 甲状腺肿大 突眼 胫前粘液性水肿发病率可发生于任何年龄 多见于30 50岁女性女性高发 女性 男性 4 6 1 Graves病临床表现 高代谢症候群甲状腺肿突眼 Graves病临床表现 高代谢症候群 能量代谢 怕热 多汗 皮肤潮湿 低热 体重减轻 IGT DM TC降低 神经系统 多言多动 焦躁易怒 失眠不安 思想不集中 幻想 手舌振颤 心血管系统 心悸 心动过速 心律失常 S1亢进 心脏扩大 脉压增大 内分泌系统 交感兴奋 消化系统 多食消瘦 排便次数增多 肝功能异常 肌肉和骨骼系统 肌无力 肌萎缩 周期性麻痹 骨质疏松 增生性骨膜下骨炎 生殖系统 月经减少 闭经 阳痿 男性乳房发育 造血系统 淋巴 单核细胞增多 白细胞总数减少 贫血 血小板减少 Graves病临床表现 甲状腺肿 上海交通大学医学院 为正常甲状腺的1 5 6倍 约30 老年患者甲状腺可不肿大 随吞咽活动 可有结节 有震颤或血管杂音 正常成人约20 30g 1度肿大 2度肿大 3度肿大 Graves病临床表现 突眼 具有特征性 突眼与甲亢不平行 60 以上Graves病可有不同程度的眼征 上海交通大学医学院 非浸润性突眼 良性突眼 95 浸润性突眼 恶性突眼 5 男性好发 Graves病实验室检查 血清TH测定 TT3 FT3 TT4 FT4 TSH 甲状腺自身抗体 TRAb TPOAb TGAb TmAb 其他 甲状腺吸碘率 吸碘率升高 高峰提前TRH兴奋试验T3抑制试验影像学检查 B超 实验室检查 TBG 甲状腺素结合球蛋白 TBG T3 结合型T3TBG T4 结合型T4FT3 游离型T3 0 3 TT3 结合型T399 7 FT4 游离型T4 0 02 TT4 结合型T499 98 TBG受雌激素 妊娠等因素影响而上升 受雄激素 强的松 低蛋白血症等因素影响而下降 实验室检查 TRAb属IgG的特异性免疫球蛋白 功能类似于TSH 作用于甲状腺滤泡膜上TSH受体 刺激甲状腺分泌过量的T3 T4 导致甲亢 是Graves病特征性的抗体 意义 可作为病因诊断 预后判断 停药指标 预测新生儿甲亢 上海交通大学医学院 实验室检查 131I摄取正常 3小时 5 25 24小时 20 45 高峰在24小时出现甲亢均高 并且高峰提前 甲减则相反一般情况下不需要与亚甲炎 产后甲状腺炎 碘甲亢鉴别 上海交通大学医学院 诊断及鉴别诊断 功能诊断症状 体征 甲状腺激素检测病因诊断抗体检测 甲状腺吸碘率 B超等鉴别诊断1 其他甲亢的鉴别2 与非甲亢疾病的鉴别 诊断及鉴别诊断 早期轻症 如儿童及老人 慢性结肠炎 胃病 神经官能症 冠心病 病毒性心肌炎 精神分裂症 周期性麻痹 单纯性甲状腺肿应注意有些病也有心悸 畏热多汗 代谢性亢进 如嗜铬细胞瘤 结核 风湿病 上海交通大学医学院 治疗 一般治疗 注意休息忌碘补充足够的热量及营养失眠者可给予镇静安眠剂心悸明显者给 受体阻滞剂 上海交通大学医学院 治疗 针对甲亢治疗抗甲状腺药物131I手术 上海交通大学医学院 硫脲类 PTU 丙基硫氧嘧啶 MTU 甲基硫氧嘧啶 咪唑类 Tapazal 甲巯咪唑 甲亢平 卡比马唑 治疗药物的的药理MMIPTU与血清蛋白结合很少80 90 血清半衰期4 6小时1 2小时药物代谢肝病减少正常肾病正常正常胎盘通过多少乳汁浓度高低 临床上MMI可以一天单次服用 而PTU需要一天分三次服用 PTU可抑制外周T4转化为T3 且不易透过胎盘 所以主张严重甲亢 甲亢危象 妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗 治疗 ATD剂量 疗程分3个阶段 控制阶段 MMI30mg d 或PTU300 450mg d症状缓解 TH正常减量阶段 4周 减量MMI5 10mg PTU50 100mg症状消失 ATD最小维持量维持阶段 MMI5 10mg d 或PTU50 100mg d维持1 5 2年 停药指征 TRAb抗体转阴性 2次 间隔3 6个月 上海交通大学医学院 ATD的副作用 轻微不良反应包括 皮疹 风疹 瘙痒 关节痛 发热 胃肠道反应 白细胞减少等 多数为一过性 有时无需停药 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少 肝功能异常 所以开始药物治疗前应作血常规 肝功能测定 严重不良反应包括粒细胞缺乏症药物性肝损害剥脱性皮炎ANCA 抗中性粒细胞胞桨抗体 阳性小血管炎 治疗 放射性碘治疗西方作为主要治疗甲亢方法 方法简便 安全 经济 疗效佳 药物性手术 缺点为易致甲减 原理 甲状腺具高度吸碘功能 较其他组织强几百倍 比血清中浓度大1千倍 131I半衰期8 04天 衰变时释放B及r射线 B射线占99 衰变时B射线能量低 射程短 2 3mm 基本为甲状腺所吸收 不影响周围组织 甲状腺内有效半衰期为3 5 4 5天 上海交通大学医学院 治疗 131I治疗适应症 中度甲亢 年龄25岁以上 甲状腺细胞有丝分裂在18岁左右终止 故25岁以上诱发癌变率几乎为零 长期药物治疗无效或治疗复发及ATD过敏者 手术后复发 合并肝 心 肾疾病不宜手术或不愿手术者 某些高功能结节性甲亢者 长期服药 随访 治疗有困难者 如偏僻地区的病人 上海交通大学医学院 治疗 反指征 结节性甲状腺肿 冷结节 特别是单发结节 白细胞及血小板过低 目前认为白细胞 2 0 109 L 中性粒细胞 1 0 109 L 不宜 重度甲亢 易诱发甲亢危象 甲状腺极度肿大者 致甲状腺功能减退可能 第一年发生率4 5 5 4 以后每年递增1 2 治疗后2 5年 90 以上需少量服用甲状腺激素预防性替代 上海交通大学医学院 治疗 手术治疗指征 甲状腺明显肿大 有压迫症状 结节性甲状腺肿有恶变可能者 药物控制不佳 药物过敏 停药后复发 长期服药 随访困难者 上海交通大学医学院 治疗 禁忌症 病情轻 轻度甲状腺肿大 手术后复发 老年患者兼有严重心 肝 肾疾病 严重突眼者 手术前准备 控制甲亢 先用药4 8周至甲亢症状控制 心率 T3 T4恢复或接近正常 手术前2周 加服复方碘溶液5 10滴tid 减少甲状腺充血 肿胀 也可用心得安作术前准备 手术前停用ATD 上海交通大学医学院 治疗 手术并发症 甲亢危象 喉返神经损伤 永久性甲减 永久性甲旁减 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 讲课内容 定义 甲状腺功能减退症 甲减 hypothyroidism 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合症 其病理特征为粘多糖在组织及皮肤堆积 表现为粘液性水肿 上海交通大学医学院 甲减的分类 根据病变发生的部位分类1 原发性甲减 primaryhypothyroidism 甲状腺本身病变常见病因 自身免疫性 甲状腺术后 碘治疗后 药物性甲减2 中枢性甲减 centralhypothyroidism 下丘脑和垂体病变常见病因 垂体外照射 垂体手术后 产后大出血3 甲状腺激素抵抗综合症甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 上海交通大学医学院 甲减的分类 根据病变原因分类药物性甲减 手术后甲减 碘治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤术后甲减根据甲状腺功能减低程度分类临床甲减 overthypothyroidism 亚临床甲减 subclinicalhypothyroidism 上海交通大学医学院 临床表现 1 面容2 皮肤3 心血管系统 包括浆膜腔积液 心包 胸腔 腹腔 4 神经精神方面 智力 记忆力 可出现反应性精神障碍 小脑症群 共济失调 颅N 嗅 味 听 视觉功能 周围N病变 深腱反射迟钝 5 肌肉骨骼系统6 消化系统 胡萝卜素肝内维生素A障碍7 内分泌系统 皮质激素半寿期延长 糖耐量曲线减低 性激素 发育障碍 月经过多 宫血 继发性闭经 生育功能 即使怀孕易流产 血PRL 蝶鞍扩大 上海交通大学医学院 甲减临床症状的发生率 实验室检查 血清T3T4FT3FT4 降低血清促甲状腺激素 TSH 原发性甲减血清TSH升高 亚临床甲减仅有TSH升高 继发性甲减血清TSH正常或降低 甲状腺自身抗体TGAb TPOAb诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标血RT 贫血 轻中度正色素性 少数恶性贫血血GPT LDH CPK 升高血尿酸 尿酸排泄减少所致 血脂 TG Chol LDL 肾功能 小球滤过率 肾血流量及小管分泌功能 上海交通大学医学院 诊断及鉴别诊断 诊断 临床表现及实验室检查 诊断并不难 关键是区别原发性和继发性甲减 如后者按前者治疗时易导致肾上腺皮质危象而死亡鉴别诊断 1 慢性消耗性疾病晚期的低T3综合征2 慢性肾炎 水肿型 肾病综合征3 贫血4 其它 心血管病变 反应性精神病 继发性闭经及宫血等 上海交通大学医学院 治疗 1 替代治疗 长期终身甲状腺制剂的应用 老年病人的特殊性2 对症治疗粘液性水肿昏迷 死亡率极高 争取时间 迅速恢复循环中甲状腺激素含量T325 50ugq12hv或L T4200ugqdv恢复知觉后改为口服皮质激素的应用 琥珀酰氢考50 100mg 日对症处理 保温 纠正低血糖 低血钠及酸碱平衡胰岛素 镇静剂 麻醉剂慎用 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 讲课内容 定义 单纯性甲状腺肿 simplegoiter 由于缺碘 致甲状腺肿物质增多或甲状腺激酶缺陷而引起的一种疾病 本症的特点是甲状腺代偿性肿大 根据流行病学一般不伴甲状腺功能失调 本症分为地方性和散发性两种 上海交通大学医学院 临床表现 发病年龄 青春期甲状腺肿 早期无症状晚期质地压迫症状疼痛恶变甲状腺功能一般正常 特例呆小症甲亢 上海交通大学医学院 诊断及鉴别诊断 明确的流行病学史甲状腺肿大而甲状腺功能基本正常甲状腺吸碘率升高 高峰不提前有结节者需与甲状腺炎 甲状腺肿瘤及甲状腺癌鉴别 上海交通大学医学院 防治 补碘甲状腺激素的应用手术治疗 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 讲课内容 发病率 触诊成人甲状腺肿瘤 结节 3 7 B超检查患病率20 70 女性 男性良性 8 1 恶性 2 1 女性育龄期好发良性占绝大部分 恶性 5 但近年有增多趋势 病因 确切病因不详可能与下列因素有关 1 遗传因素 原癌基因突变 2 放射线 治疗或接触包括核辐射 3 碘因素 过多或过少 4 其他 致甲状腺肿物质 良性结节 青春期甲状腺肿 多见儿童期或青春期少女结节性甲状腺肿 多见中年女性结节性毒性甲状腺肿 高功能自主性结节 扫描示 热结节 炎性结节 感染性非感染性 亚急性 慢性 甲状腺囊肿 质硬无压痛 扫描示 冷结节 极少为甲状腺舌骨囊第四鳃裂的残余甲状腺畸胎瘤 多发生于婴儿 如发生于成人 则常为恶性 恶性结节 癌肿 甲状腺乳头状癌 60 早期淋巴道转移为主血行转移少 4 8 6 甲状腺滤泡癌 20 血行转移为主 肺部首位 其次骨骼 少见肝脑甲状腺髓样癌 7 血行转移为主 主要肺 肝 骨骼甲状腺未分化癌 10 恶性度高 易早期转移多发性内分泌肿瘤 MEN II型 甲状腺髓样癌 嗜铬细胞瘤 其他 甲状腺淋巴瘤等 结节癌变可能迹象 1 年龄青少年及老人2 性别男性3 甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病2A型家族史4 头 颈 胸部照射 特别是婴儿或儿童 5 持续性声音嘶哑 吞咽困难 呼吸困难6 结节生长迅速 且直径大于2cm7 结节质地硬 形状不规则 固定8 B超或CT发现低回声结节内有点状沙粒样钙化或均质钙化 诊断步骤 甲状腺常规体检 望 触 听甲状腺B超检查 大小数目实质性囊性出血性混合性 钙化 甲状腺功能测定 测激素及自身抗体的变化降钙素 CEA测定 甲状腺髓样癌甲状腺核素扫描 热 温 凉 冷 甲状腺细针穿刺 细胞学检查鉴别良 恶性意义较大X线及CT检查 观察甲状腺与周围组织的关系 甲状腺良性结节治疗 多数不需要治疗 6 12个月随诊一次少数需要治疗 L T4抑制治疗 药物性亚临床甲亢手术 出现压迫症状有甲亢结节进行性增大可疑癌变 甲状腺恶性结节治疗 多数首选 手术治疗甲状腺未分化癌 综合疗法甲状腺淋巴