分水岭脑梗死和CT模板.ppt

2019年12月27日7时37分 分水岭脑梗死和CT模板WatershedinfarctsandCTtemplates 曲辉Neurologicaldepartment BeijingTiantanHospitalnocopy 2019年12月27日7时37分 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 腔隙性 心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他 隐匿性卒中 其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛 血管痉挛药物滥用其他 动脉粥样硬化性脑血管病 低灌注 动脉源性栓塞 15 85 20 25 20 30 5 2019年12月27日7时37分 分水岭脑梗死 发生在2条或3条脑动脉末梢交接区域的脑梗死 可以发生在脑表面和深部的实质区 占脑梗死10 2019年12月27日7时37分 影像学研究表明 在严重的颈内动脉疾病 狭窄或闭塞 脑分水岭梗死的发生率为19 64 Momjian MayorI etal Thepathophysiologyofwatershedinfarctionininternalcarotidarterydisease reviewofcerebralperfusionstudies Stroke 2005Mar 36 3 567 77 2019年12月27日7时37分 分型 皮质型 CWS ACA MCA andPCA皮层支之间 内分水岭 IWS 在侧脑室上方或沿侧脑室的白质区 是MCA的皮层支和深穿支之间 或MCA和ACA浅穿支之间 2019年12月27日7时37分 distribution 内分水岭Internal Subcortical外分水岭External Superficial前Anterior后Posterior混合Multiple 2019年12月27日7时37分 2019年12月27日7时37分 脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型 图A示1 大脑前动脉供血区 2 大脑中动脉供血区 3 大脑后动脉供血区 图B示脑内分水岭区 箭头 AB 2019年12月27日7时37分 急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本 脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型 2019年12月27日7时37分 ICA狭窄是栓子的来源ICA狭窄导致血液动力学下降ICA两者同时作用 InvestRadiol2004 39 462 469 ICAstenosisisassumedtocause20 ofallstrokes 2019年12月27日7时37分 大脑中动脉狭窄 栓塞 血液动力学 ICW CWS PA开口 低灌注 CWS 2019年12月27日7时37分 内分水岭病理生理 CSOinfarctsarespecificandsensitiveforthepresenceofhemodynamicimpairment ICAdiseasearerelatedtohemodynamicimpairmentappliesspecificallytotheCSO Stroke 1997 28 354 357 2019年12月27日7时37分 内分水岭梗死是症状性颈内动脉疾患严重狭窄的标志 Stroke 2000 31 631 636 2019年12月27日7时37分 外分水岭病理生理 14个研究 TCD PET MRI perfusion等血液动力学的异常更多影响的是前分水岭区 血管重建后可以完全或部分改善血液动力学异常 2019年12月27日7时37分 CWS和IWS病理生理比较 4个研究 CWS和IWS可能存在绝对不同的机制 IWS更多的提示血液动力学异常 而CWS相对要差 严重的血液动力学的异常可同时影响CWS和IWS 但绝对不会单独出现CWS JNuclMed 1997 38 1556 1562 2019年12月27日7时37分 2019年12月27日7时37分 女患 74岁 有高血压病史20余年 突发左侧肢体活动不灵活1天 MRA示右MCAM1段主干闭塞 箭头 右大脑后动脉起始处高度狭窄 箭头 后分水岭梗塞 2019年12月27日7时37分 女患 72岁 HT和DM病史多年 急性起病 临床表现为运动性轻偏瘫 内分水岭梗塞 2019年12月27日7时37分 男 53岁 急性发病 记忆力下降和轻度言语困难 右侧肢体轻瘫 内分水岭梗死 050301 2019年12月27日7时37分 2019年12月27日7时37分 Commonetiologies 系统性低血压近心端血管堵塞或狭窄动脉夹层微栓子侧枝血流脑血管的代偿储备高凝状态 2019年12月27日7时37分 低血压双侧多灶脑分水岭梗死 2019年12月27日7时37分 ABC RCA LCA VA造影基本正常 未见动脉局部狭窄或闭塞 血流充盈良好 2019年12月27日7时37分 嗜伊红细胞增多症 16y M 发热 意识障碍 白细胞77 4 109 L 嗜酸粒细胞55 3 109 L Neurology70January1 2008 2019年12月27日7时37分 动脉夹层 47Y m 突发左侧肢体无力半意识障碍 伴言语不利 高血压逐渐到低血压80 60mmHg 双侧分水岭梗死 2019年12月27日7时37分 侧枝循环collateralflow Extracranialarterialcollateralcirculation Intracranialarterialcollateralcirculation 2019年12月27日7时37分 侧枝循环patternsofcollateralflow 2019年12月27日7时37分 脑分水岭梗死的临床表现 年龄 各年龄组 60岁以上居多 可有体位变化或血压降低和血容量不足诱因或原因 特征 常急性起病 多数神经功能缺损的程度较轻 一般无意识障碍 常有刻板 频繁 相对短暂TIA 常逐渐加重 神经体征与影像存在差距 2019年12月27日7时37分 脑分水岭梗死的诊断 中老年 急性起病 多有高血压动脉硬化病史 可有血压低或血容量不足的症状 或同时有休克 严重脱水或过度降压等引起血压降低的原发病 神经功能缺损的症状或体征相对较轻 临床确诊依赖脑MRI 超早期需依赖DWI 或CT DSA 2019年12月27日7时37分 检查 CT 普通 CT灌注 CTAMRI PWI DWI MRADSASPECTPET超声 TCD 颈部血管B超 2019年12月27日7时37分 影像形态 点串珠索条状楔形 2019年12月27日7时37分 点状dot 2019年12月27日7时37分 串珠样rosary likepattern Therosary likepatternastypicalforthepresenceofhemodynamiccompromise Stroke 1997 28 354 357 Smallindividuallesionsarrangedinalinearpatternwouldthereforeresultfromsuchunevenperfusion 2019年12月27日7时37分 索条状linearpattern F 67岁 突发右侧肢体瘫12H 2019年12月27日7时37分 楔形Wedge shaped M 左侧颈内动脉闭塞 ct示左侧前分水岭梗死 2019年12月27日7时37分 DWI探测急性缺血早期缺血损伤相关水分子自身扩散的改变 ADC B1000等 PWI通过计算MTT rCBF CBV确定脑组织低灌注 2019年12月27日7时37分 Pattern1 正常灌注 Stroke 2000 31 1090 1096 2019年12月27日7时37分 Pattern2 DWI PWI Stroke 2000 31 1090 1096 2019年12月27日7时37分 Pattern3 PWI DWI Stroke 2000 31 1090 1096 2019年12月27日7时37分 DWIandADC 2019年12月27日7时37分 SPECT F 69岁 RMCA闭塞 A MRI无梗死 B MRARMCA闭塞 C SPECT提示CBF下降 ACZ激发后提示右侧大脑半球血管反应减低D PET提示右侧半球OEF和CBV增加 SPECT PET 2019年12月27日7时37分 CT灌注成像 2019年12月27日7时37分 CTtemplates CT损伤分成3类 穿支动脉梗死 PAI 内分水岭梗死 IBI 皮层梗死 包括流域或分水岭梗死 PAI 是指深穿支 基底节 内囊和丘脑区域 和表浅穿支 半卵圆和外囊 血管区域内的低密度改变 IBI 指内分水岭血管区域内的低密度 深穿支与表浅穿支之间 二者将梗死灶基本等分 2019年12月27日7时37分 Stroke2000 31 631 636 2019年12月27日7时37分 Stroke2000 31 631 636 2019年12月27日7时37分 Stroke2000 31 631 636 2019年12月27日7时37分 模板在该研究中用来区分皮层梗死 包括流域或分水岭梗死 IBI和PAI CT扫描显示的皮层下梗死 IBI与严重的颈内动脉狭窄相关 IBI患者严重ICA狭窄 70 to99 是PAI患者的2 3倍 Stroke2000 31 631 636 2019年12月27日7时37分 血管变异vascularvariability JNeurosurg77 927 940 A 侧脑室水平 B 基底神经节水平 C 丘脑水平 2019年12月27日7时37分 JNeurosurg77 927 940 2019年12月27日7时37分 JNeurosurg77 927 940 2019年12月27日7时37分 JNeurosurg77 927 940 2019年12月27日7时37分 CT模板CTtemplates 2019年12月27日7时37分 CT模板CTtemplates 2019年12月27日7时37分 CT模板CTtemplates 2019年12月27日7时37分 Case 50岁 男 右侧肢体瘫14个月 加重2月 ct示左半球分水岭梗死 2019年12月27日7时37分 Case con DSA示 第一次卒中 右侧ICA狭窄50 第二次卒中 右侧ICA狭窄80 2019年12月27日7时37分 Case con DSA 左侧大脑ACA MCA由左侧颈内动脉系统供血 2019年12月27日7时37分 Case con SPECT显示血流储备 乙酰唑胺激发试验前后CBF 第一次卒中 第二次卒中 外科手术后 2019年12月27日7时37分 2019年12月27日7时37分 脑分水岭梗死的治疗 脑梗死的一般治疗积极治疗引起血压降低的原发病病因治疗最为重要 治疗休克 纠正低血压 治疗心脏病介入或手术治疗脑动脉 包括颅内外动脉 狭窄 2019年12月27日7时37分 脑分水岭梗死的预后 脑分水岭梗死的预后大多良好 少数病程呈进展性 主要与脑低灌注未能及时缓解有关 如低血压未及时纠正 颅内段或颅外段脑动脉狭窄未能解除 或脑动脉闭塞又没有良好的侧枝循环 2019年12月27日7时37分 患者封 男 32岁 主因 左侧肢体无力5天 入院 查体 BP 140 85mmHg 右 130 85mmHg 左 神清语利 左侧中枢性面瘫 伸舌稍左偏 右侧肢体肌力 肌张力正常 左侧肢体肌力4级