第二章科贸学院内科护理(第九节肺结核病人护理)ppt课件.ppt

第二章呼吸系统疾病病人护理 第九节肺结核病人的护理 概述 是结核分枝杆菌 简称结核菌 引起的肺部慢性传染性疾病 结核菌可侵入全身多个器官 但以肺部最常见 学习重点与难点 重点 1 结核分枝杆菌的病原学特点2 肺结核病人的身体状况3 抗结核化学治疗的原则 常用药物及用药护理4 健康指导难点 结核菌素试验的意义 教学目标 掌握 1 肺结核病人的护理评估及护理措施 2 结核菌素试验的方法及判断标准 3 肺结核病人的健康指导 熟悉 1 肺结核的临床分型及其临床表现 3 肺结核的化疗方法及常用药物的副作用 了解 肺结核的病因及发病机理 流行病学 WHO在1993年4月23日宣布 全球结核病紧急状态宣言 呼吁各国加强结核防治 中国被WHO列为高负担 高危险性的22个国家之一 我国结核病呈 三高一低 高感染率 高患病率 高耐药率 低递降率 肺结核病是一个非常古老的传染病 以前俗称痨病 在我国可以说有悠久的历史 清代皇帝咸丰 红楼梦 中的林黛玉 鲁迅 药 中华老栓用血馒头给他的儿子华小栓治疗痨病 那时十痨九死 由于链霉素等抗菌药品的出现 使肺结核不再是不治之症 费雯丽 费雯丽 1967年7月7日因突发肺结核去世 享年53岁 一 病因与发病机制 一 病原菌 结核分支杆菌1 特点 1 结核菌为需氧菌 生长速度慢 培养需2 8周才长出菌落 2 对外界理化因素的抵抗力强 3 菌体成分复杂导致结核结节 免疫反应 4 有耐药性2 分型 人型 牛型 鼠型 非洲型 人型为主要致病菌 烈日曝晒2h 7h70 酒精2min紫外线30min煮沸5min5 12 来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法 灭菌方法 1 传染源 主要是痰液检查结核分枝杆菌阳性的病人2 传播途径 1 飞沫传播 最重要 咳嗽 打喷嚏等 2 尘埃传播 3 消化道感染次要感染途径 4 血行感染 二 流行病学 二 流行病学 3 易感人群 密切接触者 免疫抑制或滥用药物者 HIV感染者 居住环境拥挤者 老年人 婴幼儿等抵抗力低下者 人体反应性 1 免疫力 1 非特异性免疫力 先天或自然免疫力 2 特异性免疫力 后天性免疫力 是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力 2 变态反应结核杆菌侵入人体后4 8周 身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应 属于第 型 迟发型 变态反应 三 肺结核的发生发展人感染结核杆菌后是否会发病 入侵结核菌的数量 毒力机体免疫力和变态反应高低 取决于 肺结核的发生发展 1 原发感染 原发性肺结核初次感染发病 多为小孩 缺乏免疫力 变态反应 反应轻 短暂Tb菌易沿淋巴 血行播散 结核病免疫和迟发性变态反应主要是细胞免疫 表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强 3 初次感染与再次感染 Koch现象 原发性肺结核 多见于小儿 可引起血行播散 继发性肺结核多发生在曾受过结核菌感染的成年人 1 初次感染淋巴结肿大 可向全身播散 2 再次感染常表现为局部组织反应剧烈不易引起淋巴结肿大不易发生全身播散 Koch现象 机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象 Tb菌鼠局部红肿 溃烂全身播散死亡 无免疫力 初感染 10 14D 再感染 Tb菌鼠局部红肿 浅表溃烂愈合 无播散 具有免疫力 2 3D 4 继发肺结核受过Tb菌感染成年人具有免疫力 变态反应病灶反应强烈 干酪 坏死 空洞 Tb菌一般不沿淋巴 血行播散 5 结核的基本病理改变渗出 增生 变质 干酪样坏死 1 渗出白细胞浸润 组织充血 水肿 2 增生典型的结核结节 3 干酪样坏死菌量多 毒力强或变态反应过强 干酪坏死 空洞形成 6 愈合方式 1 吸收 纤维化 钙化 纤维干酪灶 空洞愈合 2 痊愈 四 肺结核发病机制 结核菌传播到肺 免疫力强 痊愈 吸收 纤维化 钙化 纤维干酪灶 空洞愈合 结核菌数量大 毒力强 肺结核 二 临床表现 一 症状 1 全身毒性症状 午后低热 盗汗 乏力 食欲减退 消瘦2 呼吸系统症状 1 咳嗽咳痰 2 咯血 3 胸痛 患侧卧位可减轻 4 呼吸困难 二 体征 取决病变性质 部位 范围和程度 病变范围小 无体征病变范围大 浸润性肺结核或干酪肺炎 实变征 语颤增强 叩诊浊音 呼吸音减弱 慢性纤维空洞性肺结核 类似实变征 实变征 胸廓畸形 气管移位患侧 体征无特异性 多在上肺部 好发 双上肺尖后段 下叶背段 28 原发型肺结核 继发型肺结核 结核型胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核 血行播散型肺结核 三 结核病的分型 临床分类 1 原发型肺结核 多见于儿童 症状多轻微而短暂 病灶通常位于肺上叶底部 中叶或下叶上部 引起淋巴结炎及淋巴管炎 肺部的原发病灶 淋巴管炎及局部淋巴结炎 统称原发综合征 大多数病灶可自行吸收或钙化 原发综合征 临床分类 2 血行播散型肺结核 是各型肺结核中较严重者 由大量结核菌进入血液循环所引起 急性粟粒型肺结核起病急 有全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎 X线显示双肺满布粟粒状阴影 大小密度及分布均匀 急性粟粒型肺结核 临床分类 3 继发型肺结核 包括 浸润性肺结核空洞性肺结干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核 继发型肺结核 1 浸润性肺结核 最常见 为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多在肺尖和锁骨下 X线特点 片状 絮状阴影 边缘模糊浸润性肺结核 继发型肺结核 2 空洞性肺结核 由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显 多个空腔虫蚀样空洞 痰中多带菌 为重要传染源 右上肺空洞性肺结核 X线特点 病灶出现透光区 继发型肺结核 3 结核球 干酪样坏死灶部分消散后 周围形成纤维包膜 或干酪空洞阻塞性愈合 空洞内干酪物质不能排出 凝成球形病灶 易与肺癌混淆 右中肺结核球 继发型肺结核 4 干酪样肺炎 机体免疫力和体质衰弱 又受大量结核菌感染 或淋巴结支气管瘘 淋巴结中的大量干酪样物质进入肺内 病灶干酪样坏死 液化 形成空洞 向支气管播散 病情急 出现高热 呼吸困难等严重毒性症状X线 干酪病灶密度较高 浓密不一 右上肺干酪性肺炎 继发型肺结核 5 纤维空洞性肺结核 未及时治疗 空洞长期不愈合 空洞壁逐渐变厚 病灶广泛纤维化 重要传染源 慢性纤维空洞性肺结核 临床分类 4 结核性胸膜炎 包括干性 渗出性 结核性脓胸 可有结核病接触史 多见于青壮年 起病缓 发病前多有低热 食欲不振 体重减轻等结核中毒症状 干性胸膜炎 胸痛和干咳较明显 可闻及胸膜摩擦音 结核性渗出性 高热 胸腔积液 0 5L时 胸闷 呼吸困难 结核性胸膜炎 5 肺外结核 以感染器官命名 肠 肝 肾 骨 脑膜结核等 6 菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 三 检查及诊断 一 检查 1 痰液结核菌检查 1 痰直接涂片找结核杆菌 是确诊肺结核的主要依据 2 痰培养 用药物敏感试验指导用药 3 PCR 聚合酶链反应 检查 快速 简便 但可能出现假阳性或假阴性 一 检查 2 影像学检查诊断肺结核的重要方法 1 胸部X线 是判断病情发展 治疗效果及肺结核分型的主要依据 2 胸部CT 可发现微小或隐蔽病变 一 检查 3 结核菌素 简称结素 试验 用于检出结核分枝杆菌的感染 非检出结核病 对儿童 青少年的结核病诊断有参考意义 OT oldtuberculin 结核菌代谢产物粗提取剂 主要含结核蛋白PPD PurifiedProteinDerivative 提纯的结核蛋白衍化物 WHO推荐使用 结核菌素 简称结素 试验 1 方法 目前多采用PPD在左前壁屈侧中上部1 3处皮内注射0 1ml 5IU 2 结果判断 48 72h看皮肤硬结直径 横径 纵径 2 小于4mm为阴性 5 9mm为弱阳性 10 19mm为阳 20mm以上或虽 20mm但局部有水泡和淋巴管炎为强阳性 结核菌素试验注射部位 结核菌素试验注射方法 结核菌素试验结果观察 结核菌素 简称结素 试验 3 临床意义 5IU阳性 表示曾受结核菌感染 不一定患病 我国成年人70 阳性 3岁儿童 提示有活动性结核若呈强阳性 常提示活动性结核病 结核菌素 简称结素 试验 3 临床意义 下列情况可出现结核菌素试验阴性 受结核菌感染后4 8周内 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂 激素时 免疫缺陷 淋巴廇白血病 HIV 结核病等 麻疹 水痘 癌症 严重的细菌感染 一 检查 4 纤维支气管镜检查 提供病理学和病原学诊断 对诊断困难病例具有重要意义 5 其他检查 血象 一般正常 严重者可有贫血 WBC可 和类白血病反应 血沉 增快提示活动性 估计结核病活动程度的指标之一 二 诊断要点 1 肺结核的接触史2 有肺结核表现3 X线检查显示典型征象4 部分病人痰中找到结核菌 四 治疗要点 一 化学治疗 简称化疗 是治疗的关键1 化疗原则 早期 规律 全程 适量 联合2 常用抗结核药物异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇首选的5种药物 杀菌剂 血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH RFP 对细胞内外 生长或近乎静止Tb菌均可杀灭 全杀菌剂 SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA 对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂 EMB PSA等 半杀菌剂 毒副作用神经系统 INH 神经炎 EMB 视神经炎 SM KM 前庭 听神经 消化道反应 RFP PZA PAS肝脏损害 INH RFP PZA肾脏损害 SM KM 常用抗结核药物及不良反应 常用抗结核药物及注意事项 3 化疗方案 分强化阶段和巩固阶段 常用标准化治疗方案 1 初治菌阳肺结核治疗方案 每天用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 顿服 2个月 巩固期 异烟肼 利福平 顿服 4个月 简写2HRZE 4HR间歇用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 隔日1次或每周3次 2个月 巩固期 异烟肼 利福平 隔日1次或每周3次 4个月 简写2H3R3Z3E3 4H3R3 3 化疗方案 2 复治菌阳肺结核治疗方案 每天用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素和乙胺丁醇 顿服 2个月 巩固期 异烟肼 利福平和乙胺丁醇 顿服 4 6个月 简写2HRZSE 4HRE间歇用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素和乙胺丁醇 隔日1次或每周3次 2个月 巩固期 异烟肼 利福平和乙胺丁醇 隔日1次或每周3次 6个月 简写2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 3 化疗方案 3 初治菌阴肺结核治疗方案每天用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 顿服 2个月 巩固期 异烟肼 利福平 顿服 4个月 简写2HRZ 4HR间歇用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 隔日1次或每周3次 2个月 巩固期 异烟肼 利福平 隔日1次或每周3次 4个月 简写2H3R3Z3 4H3R3 3 化疗方案 4 板式组合药和复合固定剂量组合药几种单药按每日剂量组合放入一个泡眼板上 每次服用一个板片 装药方便 剂量不易错 将2 3种抗结核药合并为1片或1个胶囊 服药方便 提高病人可接受性和规律用药率 防止耐药产生 但发生不良反应时难以判断 3 化疗方案 5 预防性化学治疗 受结核菌感染易发病的高危人群 INH300mg d6 8月 或INH RFP3月HIV感染者 涂阳肺结核病人的密切接触者 糖尿病 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者 吸毒者 营养不良者 35岁以下 结核菌素实验硬结直径 15mm者 二 手术治疗 化疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪病灶 结核性脓胸 大咯血保守治疗无效者 三 对症治疗发热 咯血等的处理 五 护理诊断 问题 护理诊断及合作性问题 1 遵守治疗方案无效 个人与缺乏对疾病的认识 缺乏治疗的主动性以及长期化疗和药物的副作用有关2 营养失调 低于机体需要量与机体消耗增加 食欲减退有关3 活动无耐力 与疲劳 营养不良和慢性低热有关4 体温过高 与结核菌感染有关5 气体交换受损 与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒张 气体交换面积减少有关6 潜在并发症 咯血 呼衰 肺心病 气胸 窒息 护理目标 能获得有关结核病防治知识 按医嘱正规用药食欲改善 合理摄取营养疲乏等不适减轻情绪稳定 疾病治疗信心增强 六 护理措施 护理措施 一 一般护理 休息与活动 1 轻症 坚持化疗的同时 可正常工作 避免劳累 2 活动期 咯血 高热 患侧卧位卧床休息 减少患侧活动度 防止病灶向健侧扩散 有利于健侧肺的通气功能 护理措施 2 饮食护理 1 饮食选择 高热量 高蛋白 高维生素 2 补充水分 每天不少于1 5 2L 3 促进食欲 4 营养监测 测体重 血清蛋白 血红蛋白 红细胞情况等 护理措施 二 监测病情 呼吸系统症状 结核毒性症状 咯血量 色 难易程度 生命体征 意识 护理措施 三 结核毒性症状及咯血护理1 结核毒性症状的护理遵医嘱应用抗结核药物一般不需特殊处理高热者遵医嘱用糖皮质激素 做好退热护理 2 咯血的护理安慰病人 避免屏气 患侧卧位保持呼吸道通畅 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出 如有窒息征象 立即取头低脚高体位 轻拍背部 迅速排出血块 必要时机械吸痰 做好气管插管或气管切开的准备与配合工作大咯血不止者 经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血 做好准备与相应配合极度紧张 咳嗽剧烈者 遵医嘱给予小剂量镇静剂 止咳剂 年老体弱 肺功能不全者慎用强镇咳药咯血量过多者配血备用 酌情输血 护理措施 四 抽液护理 配合医生抽取结核性胸腔积液 按要求留取胸水标本及时送生化检查和胸水脱落细胞检查 护理措施 五 用药护理 1 全程督导短程化疗 每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行 因故未用药时 必须采取补救措施 以保证按医嘱规律用药 护理措施 2 治疗知识介绍 提高服药依从性 3 观察药物不良反应 发现异常及时与医师联系 注意观察病人有无黄疸 肝区不适 胃肠反应 眩晕 耳鸣 皮疹 末梢神经发麻等情况 护理措施 六 心理护理 主动交流 树立信心 自我心理调节 家庭 社会支持 护理措施 7 健康指导 1 肺结核的预防 控制传染源 切断传染途径 保护易感人群 思考 可采取哪些方法杀死结核杆菌 肺结核的预防 控制传染源首要措施 早期发现 早期治疗 登记管理 长期随访 动态观察 肺结核的预防 切断传播途径 痰涂阳肺结核需住院治疗 呼吸道隔离 单居一室 良好通风 每日紫外线消毒 严禁随地吐痰 不面对他人打喷嚏或咳嗽 咳嗽或打喷嚏时 用双层纸巾遮住口鼻 将纸放人污物袋中焚烧处理 痰液须经灭菌处理再弃去 接触痰液后用流水清洗双手 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 同桌共餐时使用公筷 被褥 书籍在烈日下曝晒6h以上 病人外出时戴口罩 肺结核的预防 保护易感人群 接种卡介苗 高危人群定期检查 必要时预防性治疗 健康指导 2 生活指导