乳腺疾病概况及临床常见病的诊治ppt课件.ppt

苏大附一院广慈分院综合外科 常见乳腺疾病的诊治及预防 近年来 随着生活环境的恶化及生活压力的增加 女性乳房健康问题已经到了令人忧虑的地步 据统计 在25岁以上的中青年女性中 各类乳房问题发生率高达70 育龄妇女则更高达80 以上 全世界每年约有120万妇女患乳腺癌 50万人死于乳腺癌 我国每年女性乳腺癌发病约16 9万 是女性第二位最常见恶性肿瘤 死亡约4 5万 是女性第六位最常见的恶性肿瘤死亡原因 乳腺疾病发病概况 前言 包括乳房自查 临床乳腺检查 乳房X线摄影 钼靶 乳腺超声检查 乳腺近红外线扫描检查 乳腺CT检查 乳腺磁共振检查 乳管内视镜检查和乳腺组织活检病理学检查等 乳腺疾病常用普查方法 乳房自查 从理论上来讲 定期进行乳房自我检查是早期发现乳腺病灶的有效方法 视 站在镜子前双手下垂或双手叉腰 仔细观察双侧乳腺是否大小对称 皮肤及乳头是否有凹陷或湿疹 有无红肿 有无不正常突起等 触 检查左乳时 左手上举或叉腰 用右手检查左乳 同法检查右乳时 右手上举或叉腰 用左手检查右乳 以指腹轻压乳房 触摸是否有硬块 由乳头开始做环状顺时针方向检查 触摸时手掌要平伸 四指并拢 用食指 中指 无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上 外下 内下 内上区域 最后是乳房中间的乳头及乳晕区 检查时不可用手指抓捏乳腺组织 否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块 如发现乳腺内肿物或出现乳头溢液等情况及时就医 避免耽误病情 临床乳腺检查 如同任何其它部位的体检一样 临床乳腺检查既可以用作普查 检查无症状的女性有无乳腺癌 也可以用作诊断 评价异常乳腺 排除乳腺癌 由专业医生来检查 一般包括视诊及触诊 视诊 视诊一般包括观察乳房外形是否对称 皮肤有无隆起或凹陷 桔皮征 酒窝征 皮肤有无红肿 破溃 表面有无静脉曲张 乳头是否存在凹陷 偏位或湿疹 有无溢血溢液 性状如何等等 触诊 乳房检查的顺序 外上 外下 内下 内上 中央 乳头 乳晕 区 肿块 记录大小 外形是否规则 硬度 边界清楚 表面光滑 周围组织粘连情况 腋窝淋巴结 四组 中央组 胸肌组 肩胛下组 锁骨上 下组 记录位置 数字 大小 质地及移动度 乳房X线摄影 钼靶检查 大量资料表明 实施乳房X线检查是迄今为止发现乳腺早期肿瘤的最重要的有效手段 乳房X线普查可以检出临床隐匿乳腺癌和微小癌 一般认为 40岁 有人认为35岁 以上的女性应进行定期的乳房X线普查 有几种特殊情况也应列入X线普查 1 临床或自检发现乳腺有异常时 包括局部增厚 结节 乳头溢液等 或乳房较大 临床触诊不满意时 2 30岁以上女性而有母系乳腺癌家族史时 3 曾患乳腺良性病变或对侧乳腺癌病人 乳腺超声波检查 高频超声波检查目前正逐渐成为乳腺癌早期诊断的主要辅助手段 主要有如下优点 1 没有放射性损伤 对年轻的女性更为适宜 2 在鉴别实性肿块和囊性肿块方面有明显的优势 超声波检查可以发现直径2mm大小的囊肿 3 可以辅助X线检查对致密型乳腺进行排查 4 定位准确 显示乳腺层次清晰 5 能够探测腋窝和锁骨上淋巴结情况 6 超声波检查具有经济 简便 无痛苦无损伤的特点 乳房近红外线扫描检查 近红外线扫描检查的原理是 投射光穿过乳房时如遇到强吸光区域 投射光会出现明显衰减 投射到皮肤上即形成异常灰影 当出现高代谢病灶时 病灶区域血流量上升 血红蛋白聚集即会出现异常灰影及血管异常影像 乳腺癌绝大多数是高代谢病灶 因此容易出现异常红外线图像 该检查有对人体无任何损伤 直观性好 价廉等优点 但是阳性率较低 同时受干扰因素较多 如肿块在乳房边缘部位 肿块紧贴胸壁 肿块较小或乳房过小均使探头无法深入块影部位而致漏诊 乳管内视镜检查 对于乳头溢液而无肿块的乳管内微小病变 进行细胞学涂片检查是目前临床上最常用的方法 方便易行 乳腺导管造影对于确定病变位置可提供帮助 有可能发现局限在导管内的微小病变 光导纤维乳管内视镜检查是目前检查乳头溢液的最佳选择手段 方法简便 痛苦小 影像清晰和定位准确 不但可以活检诊断 同时又可以进行治疗 乳腺CT检查 CT检查既可以显示肿瘤的形态学特征 又可以反映肿瘤的血液动力学特点 有助于良恶性肿瘤的鉴别诊断 但是由于CT检查不能显示病变内的钙化 特别是早期乳腺癌所伴有的微小钙化 同时由于 B检查的照射剂量大 检查费用高以及应用对比剂带来的副反应 所以不宜将它作为一种常规的早期乳腺癌筛查工具 而只是用于一种重要的辅助检查方法 乳腺磁共振 MR 检查 乳腺MR检查不受乳腺密度的影响 对发现乳腺病变具有较高的敏感性 该方法的准确性高 敏感性强 而且无损伤 目前MR检查的目的性已明确 1 早期乳腺癌的诊断 特别是直径 2cm的病灶 2 鉴别良恶性病变 3 观察乳腺癌的浸润情况 特别适用于那些被其它影像学检查方法遗漏掉的微小异常病灶 因此 MR是乳腺癌普查的最为理想的方法 由于价格较贵 目前难以普及 乳腺组织活检病理学检查 上述检查发现的可疑病灶 须进一步检查以明确诊断 必须获取可疑病变的组织 在显微镜下做出明确诊断 常用方法有 1 细针穿刺细胞学检查 FNA 2 穿刺组织学检查 CBE 3 导丝定位外科切除活检等 BRCA1和BRCA2基因检测 近年来确定的BRCA1和BRCA2基因突变与遗传性乳腺癌密切有关 据估计 大约有5 10 的乳腺癌为这些基因突变所致 因此突变基因的携带者发生癌变的机率较高 由于我们可以进行突变基因检侧 因此可以对突变基因携带者进行乳腺癌监测 新的细胞学诊断方法和血液检测 主要有流式细胞术 自动图像分析 体外基因扩增技术和细胞凋亡与增殖等 最近 有研究人员已在乳腺癌女性的血液中发现核基质蛋白 NMP 的存在 在这些基质蛋白中选择了NMP66作为进一步的研究 通过质谱仪检测显示NMP66对乳腺癌具有特异性 WHO 2012 乳腺肿瘤分类 WHO 2012 乳腺肿瘤分类 WHO 2012 乳腺肿瘤分类 WHO 2012 乳腺肿瘤分类 临床常见乳腺疾病的诊治及预防 乳腺癌 病因 病理与临床表现1 病因 a 乳汁淤积b 细菌感染c 抵抗力低下d 外伤性血肿感染及其他2 病理 急性炎症 炎性肿块 坏死液化 脓液吸收 纤维组织增生 慢性炎症 包块 3 临床表现 1 好发于哺乳期妇女 特别是初产妇 2 寒战 高热 血象升高 患侧乳房的红 肿 热 痛及周围淋巴结的肿大 3 经久不愈则形成慢性炎性肿块 乳腺炎症 临床表现 急性化脓性乳腺炎局部皮肤红 肿 热 痛 出现较明显的硬结 触痛更加 同时病人可出现寒战 高热 头痛 无力 脉快等全身虚状 此时腋下可出现肿大的淋巴结 有触痛 化验血常规白细胞计数升高 严重时可合并败血症 多发生在初产妇哺乳期 治疗方法 1 暂停喂奶 尽量排尽奶汁 避免奶汁残存引起新的感染 2 热敷 3 抗生素治疗 4 脓肿切开引流 5 手术治疗 6 中医中药治疗 在专业指导下进行 预防 1 预防乳头破损 妊娠后期每日温水擦洗乳头 手指按摩并予75 酒精擦拭 使乳头表皮坚韧 2 纠正乳头内陷 分娩前3 4个月开始手法矫正或用吸乳器 3 防止乳汁淤积 每次哺乳应将乳汁吸空 定时哺乳 4 防止细菌侵入 注意婴儿的口腔卫生 不让婴儿含乳睡觉 哺乳后洗净乳头 乳头破损时应停止哺乳 及时抗生素治疗 乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全 乳腺正常结构出现紊乱 属于病理性增生 它是既非炎症又非肿瘤的一类病 多发于30 50岁女性 发病高峰为35 40岁 癌变几率3 增生发生于 腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩张小叶实质增生 乳腺增生 发病原因 目前 多认为与内分泌失调及精神 环境因素等有关 1 内分泌失调 2 情绪等精神因素的影响 3 人为因素或不良生活习惯 4 饮食结构不合理 5 长期服用含雌激素的保健品 避孕药 临床表现 1 乳房胀痛 有周期性 发生或加重于月经前期 2 乳房肿块 常多发性 一侧或双侧 结节状 大小不一 肿块结节状质韧而不硬 3 乳头溢液 黄绿色 棕色或血性 少见 4 有2 3 恶变 应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现 一旦有 高度怀疑恶性可能 治疗方法 1重在平时调理及预防 多数在数月 1 2年间可以自行缓解 多不需特殊治疗 2中药逍遥丸 乳癖消或汤剂等 3雄激素 三苯氧胺 4上述治疗无效 发现局部病变有明显改变时 应行活组织检查 如上皮细胞增生显著 可以行单纯乳房切除术 证实有恶变时 则行乳房根治性切除术 预防 1 保持舒畅的心情 乐观的情绪 2 改变饮食结构 3 生活规律 劳逸结合 保持和谐的性生活 4 多运动 防止肥胖提高免疫力 5 禁止滥用避孕药及含雌激素美容用品或食品 6 避免人流 坚持哺乳 能防患于未然 7 自我检查和定期复查 8 明确诊断 根据病情制定合理的治疗方案 9 心理治疗 附 乳腺增生症的认知误区 误区1 肿块不痛不痒 不挡吃不挡喝 不用管 误区2 再生一个孩子或者绝经后自然就好了 误区3 治疗后乳房不痛就是病好了 不用再治疗了 误区4 乳腺增生病只有女性才得 男性不会得这种病 误区5 把治愈的希望完全寄托在药物上 误区6 乳腺增生病一定会变成乳腺癌 误区7 乳房偏小的人就不会得乳腺增生病 乳腺纤维腺瘤是乳腺疾病中最常见的良性肿瘤 可发生于青春期后的任何年龄 多在20 30岁之间 其发生与雌激素刺激有关 所以很少发生在月经来潮前或绝经期后的妇女 为乳腺良性肿瘤 少数可发生恶变 一般为单发 但有15 20 的病例可以多发 单侧或双侧均可发生 乳腺纤维腺瘤 发病原因 1 雌激素水平失衡2 局部乳腺组织对雌激素过度敏感3 饮食及身体因素4 遗传倾向 临床表现 乳腺纤维腺瘤最主要的临床表现就是乳房肿块 而且多数情况下 乳房肿块是本病的唯一症状 乳腺纤维腺瘤的肿块多为患者无意间摸到或查体检查出来 一般不伴有疼痛感 亦不随月经周期而发生变化 少部分病例乳腺纤维腺瘤同时伴有乳腺增生 此时则可有经前乳房胀痛不适等症状 治疗方法 1 手术治疗 传统开放性手术 麦默通微创手术 2 中医治疗3 定期复查 密切观察随访 预防 1 保持良好的心态和健康的生活节奏 克服不良的饮食习惯和嗜好 有规律的工作 生活是预防乳腺疾病发生的有效方法 2 少穿束胸或紧身衣 合理使用文胸 型号合适的文胸对乳房健康很重要 最好能选用柔软 透气 吸水性强的棉制文胸 平时能不带文胸时尽量不带 不要带文胸睡觉 3 慎用含雌激素类药物和保健品 慎用丰胸产品 4 洗澡时避免长时间用热水刺激乳房 更不要在热水中长时间浸泡 洗澡时的水温以27 左右为宜 规律的性生活能促进乳房的血液循环 性激素分泌的增加 有利于女性乳房的健康 5 保持适量的运动 运动不仅有助于乳房健美 还能降低乳腺疾病的发病率 6 每月进行乳房自检 每年进行专业检查 一般选择月经后的1周到两周是检查的最佳时期 如果发现乳房有肿块 乳房局部皮肤或乳头凹陷 腋窝淋巴结肿大时 一定要及时就诊 乳腺囊肿 乳腺囊肿分为单纯囊肿 又称为乳腺囊性增生 及积乳囊肿 两者均为良性病变 被覆薄层上皮组织 囊内容物多为液体 B超表现为无回声结节 乳腺单纯囊肿主要是由于卵巢功能紊乱引起的良性病变 临床上 乳腺单纯囊肿可有自限性 经过3年或更长时间后病变可以停止 但有时亦可继续进行 最终导致癌变 但几率很小 发病原因 引起乳腺囊肿的原因有很多 哺乳期如曾患乳腺增生症 炎症或肿瘤压迫 可造成乳腺的一个腺叶或小叶导管堵塞 使乳汁积聚在导管内而形成乳腺囊肿 也可因哺乳习惯不良 乳汁瘀滞于导管内 致使导管扩张形成囊肿 细菌侵入 继发感染 导致急性乳腺炎或乳腺脓肿 临床表现 最初症状一般是乳腺肿物 单侧多见 位于乳晕区外的乳腺周边部位 呈圆形或椭圆形 边界清楚 表面光滑 稍活动 触之囊性有轻度触痛 直径常在2 3cm 一般无腋区淋巴结肿大 年轻妇女在哺乳期或之后发现乳房边界较清的肿物 并主诉在哺乳期中曾患过乳腺炎 检查在乳晕区外的较边缘部位触到边界清楚 活动 表面光滑的肿物 治疗方法 1 手术治疗单纯的囊肿多数需手术诊治 但手术前要排除恶变的可能 以确定手术范围 2 中医治疗中医治疗以和胃化痰 舒肝理气为治疗原则 来改善疾病带来的乳房肿块症状以及其他不适体征 乳腺囊肿是由于肝郁气滞 冲任失调 痰瘀凝结所致 可分为肝郁脾虚型和冲任失调型两类 预防 乳腺囊肿的饮食应注意少吃油脂类食物 防止肥胖尽量避免使用含有雌激素的药物 禁止滥用避孕药及含雌激素的美容用品 专家建议患者宜常吃海带橘子 橘饼 牡蛎等行气散结之品 乳腺囊肿患者宜常吃海带 有消除疼痛 缩小肿块的作用 多吃橘子 橘饼 牡蛎等行气散结之品 忌食生冷和辛辣刺激性的食物 适当补硒 硒 是人体不可缺少的微量元素 具有极强的抗氧化能力 女性乳腺有15 20个乳腺导管 开口于乳头 乳腺导管内乳头状瘤是指发生在导管上皮的良性肿瘤 其发病率仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌 一般认为是癌前期病变 癌变率为5 12 乳腺导管内乳头状瘤多见于产后妇女 以40 50岁者居多 是临床上常见的乳腺良性肿瘤 导管内乳头状瘤 发病原因 病因目前尚不清楚 常规认为病因与女性雌激素分泌紊乱有关 临床表现 1 乳头溢液乳头出现血性 浆液血性或浆液性溢液 溢液可为持续性或间断性 中央型导管内乳头状瘤较易出现乳头溢液 而外周型乳头状瘤很少出现溢液 2 乳腺肿块由于乳腺导管内乳头状瘤瘤体小 多数情况下临床查体摸不到肿块 治疗方法 乳腺导管内乳头状瘤最有效的治疗方法为手术切除 临床体检能触及肿块者 手术切除病变导管送检即可 待病理回报 对临床体检摸不到肿块的患者术前必须对病灶定位 如术前靠乳管镜定位可在皮肤上进行标记 必要时还可在乳管镜检查时置入 金属定位线 为术中引导手术切除病灶 二是在手术中找到溢液乳管开口放入探针或注入蓝色染料 亚甲蓝 术中利用探针或蓝染的区域引导切除病灶送检 预防 乳腺自我检查 自查 结合定期体检 若发现乳头溢血溢液应及时至医院就诊完善诊治 乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤 在美国 约12 的女性会在有生之年患乳腺癌 即每8位女性中会有1人患乳腺癌 随着我国人民生活水平的不断提高 乳腺癌的发病率也呈逐年上升的趋势 年增长率达到2 在城市 乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤 乳腺癌 特殊类型乳癌 炎性乳癌 InflammatoryBreastCancer 为少见的特殊类型的乳癌 临床表现为乳房局部皮肤发红 水肿 增厚 粗糙 表面温度升高等炎症样改变 可迅速扩展到乳房大部皮肤 其特点为发展迅速 预后差 特殊类型乳癌 Paget s病 乳头湿疹样癌 Paget scarcinomaofthebreast 为少见的特殊类型的乳癌 临床表现为乳头瘙痒 烧勺感 以后部分乳头和乳晕皮肤粗糙 糜烂如湿疹样 进而形成溃疡 有时覆盖黄褐色鳞肖样痂皮 其特点为发展慢 淋巴转移晚 恶性度低 少见乳腺恶性肿瘤 乳房肉瘤 Sarcomaofbreas 是指发生在乳腺间叶组织的恶性肿瘤 乳腺肉瘤按其来源基本上可分为纤维上皮性肉瘤和间叶组织性肉瘤 另外还有混合型恶性肿瘤及淋巴系统来源的恶性肿瘤 乳腺肉瘤与轻微的乳腺脂肪瘤有较大的区分 恶性程度较高 并可发生早期血行转移 预后较差 发病原因 1 内源性或外源性雌激素的长期刺激 雌激素的活性对乳癌的发生有重要作用 月经过早来潮 小于12岁 或绝经晚 迟于55岁 未生育 晚育 第一胎在35岁以后 或生育后不哺乳 乳癌的发生率较高 2 病毒 致癌性RNA病毒可能与乳腺癌相关 3 乳腺非典型增生 有乳腺导管和小叶非典型增生者发生乳腺癌的危险性增加 注意 这里说的是非典型增生 不是通常口语中的乳腺增生 4 遗传和家族史 乳癌在家族中的多发性也在统计中获得证实 具有乳腺癌家族史 一级直系亲属患乳腺癌 的女性 发生乳腺癌的危险性是一般人群的2 3倍 5 营养因素 高脂物质摄入过多与乳腺癌的发生有一定的相关性 6 放射线 接受高水平电离辐射 尤其是因其他疾病使胸部接受过多放射线照射的妇女 发生乳腺癌的危险性增加 临床表现 最多见乳房的外上象限 45 50 乳头 乳晕 15 20 内上象限 12 15 1 乳房肿块 早期为无痛性 单发小肿块 质硬 境界不清 移动度差 2 乳癌局部体征 癌肿处皮肤凹陷 侵及Cooper s韧带 酒窝征 乳头内陷和乳头偏位 橘皮样 改变 肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致3 侵及胸筋膜 胸肌 肿块固定 4 远处转移 腋窝淋巴结肿大 可以引起上肢淋巴水肿 锁骨上淋巴结肿大 对侧腋窝淋巴结肿大 肺转移 胸痛 气急 肝转移 肝肿大 黄疸 5 淋巴结肿大 同侧腋窝淋巴结可肿大 晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大 另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结 常用辅助检查 1 乳腺钼靶2 乳腺B超3 动态增强核磁共振4 穿刺活检 乳腺癌TNM分期 T 原发肿瘤的长径N 区域淋巴结转移M 远处转移 T原发肿瘤长径 TX原发性肿瘤无法评估 如已切除 T0无原发性肿瘤的证据Tis原位癌 导管原位癌Tis DCIS 小叶原位癌Tis LCIS 乳头Paget s病 乳腺组织内无浸润癌或原位癌 T1肿瘤最大径 20mmT1mi肿瘤最大径 1mmT1a1mm 肿瘤最大径 5mmT1b5mm 肿瘤最大径 10mmT1c10mm 肿瘤最大径 20mmT220mm 肿瘤最大径 50mmT3肿瘤最大径 50mmT4不论肿瘤大小 直接侵犯到胸壁和 或皮肤 溃疡或皮肤结节 T4a侵犯胸壁 仅有胸肌粘连或侵犯不包括在内T4b皮肤水肿 包括橘皮样改变 或溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节 但不符合炎性乳腺癌的标准 T4cT4a和T4bT4d炎性癌 N区域淋巴结 临床分期 NX区域淋巴结无法评估 如已切除 N0无区域淋巴结转移N1同侧I II级腋窝淋巴结转移 可移动N2同侧I II级腋窝淋巴结转移 固定或融合 或临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 但无腋窝淋巴结转移的临床证据 N2a同侧I II级腋窝淋巴结转移 淋巴结彼此间或与其他组织固定 融合 N2b临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 而无腋窝淋巴结转移的临床证据 N3同侧锁骨下淋巴结转移 III级腋窝淋巴结 伴或不伴I II级腋窝淋巴结转移 或临床上发现内乳淋巴结转移 伴I II级腋窝淋巴结转移 或同侧锁骨上淋巴结转移 伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结和腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移 N区域淋巴结 病理分期 pNX区域淋巴结无法评估 如已切除或未进行病理学检查 pN0无组织学上区域淋巴结转移pN0 i 无组织学区域淋巴结转移 IHC阴性pN0 i 区域淋巴结转移中恶性细胞不超过0 2mm 通过HE染色或IHC方法确定 包括ITC pN0 mol 组织学上无区域淋巴结转移 分子生物学检测阴性 RT PCR pN0 mol 组织学上无区域淋巴结转移 分子生物学检测阳性 RT PCR pN1微转移 1 3个腋窝淋巴结转移 和 或通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移 但临床上未发现 pN1mi微转移 超过0 2mm 但不超过2 0mm pN1a1 3个腋下淋巴结转移 至少一个转移灶大于2 0mmpN1b通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移或大体转移 但临床上未发现 pN1c1 3个腋窝淋巴结转移 同时通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移或大体转移 但临床上未发现 N区域淋巴结 病理分期 pN24 9个腋窝淋巴结转移 或临床上 发现内乳淋巴结转移 但腋窝淋巴结无转移pN2a4 9个腋窝淋巴结转移 至少有一个超过2 0mm的肿瘤集落 pN2b临床上 发现内乳淋巴结转移 但腋窝淋巴结无转移pN3 10个腋窝淋巴结转移 或锁骨下淋巴结转移 或临床上 发现同侧内乳淋巴结转移 同时有1个或更多I II级腋窝淋巴结阳性 或超过3个腋窝淋巴结转移 同时前哨淋巴结活检发现同侧内乳淋巴结微转移或大体转移 但临床上未发现 或同侧锁骨上淋巴结转移 pN3a 10个腋下淋巴结或锁骨下淋巴结转移 至少有一个超过2 0mm的肿瘤集落 pN3b临床上 发现内乳淋巴结转移 同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性 或超过3个腋窝淋巴结转移时有同侧乳房内淋巴结临床阴性的镜下转移 pN3c同侧锁骨上淋巴结转移 临床上未发现 指影像学 除外淋巴结闪烁扫描 或临床体格检查未发现 临床上发现 指影像学 除外淋巴结闪烁扫描 或临床体检发现高度怀疑为恶性转移的特征 或细针穿刺病理检查中可见大体转移 M远处转移 M0无远处转移的临床或影像学证据cM0 i 无远处转移的临床或影像学证据 但