乳房最新病理分类概要ppt课件.ppt

复旦大学上海医学院病理学系胡锡琪 乳腺病变LESIONSOFTHEMAMMARYGLAND 发育和生理性异常DevelopmentalandphysiologicAbnormalies 萎缩Aplasiaandhypoplasia一侧乳房不发育 另一侧过度发育 造成两侧乳房不对称 巨乳症Macromatia双侧乳房弥漫性肿大 无明确的乳房肿块1 青春期巨乳症PubertalMacromatia成年时双侧乳房突然迅速生长成巨大 整个乳房由脂肪和疏松纤维组织组成 导管被纤维分隔 小叶发育欠佳 甚至无 处理乳房整形术 注意残留乳腺组织仍可生长形成巨乳而需再次手术 妊娠期巨乳症PregnancyMacromastia罕见 约1 28 000 100 000 妊娠早期 快速生长成巨大 伴红肿 疼痛 表面皮肤可形成溃疡 乳腺小叶明显增生 伴间质水肿 处理产后乳房整形术 乳腺异位EcropicBreast在乳房以外出现乳腺实质 包括多乳症和副乳 可发生乳腺的各种病变 1 多乳症SupermeraryBreast为多余 额外 的乳房 由于胚胎发育过程中乳线 腋窝milkline腹股沟 的乳腺胚芽没有萎缩 仅有乳头 偶有乳晕和乳腺导管组织 2 副乳AberrantBreast在乳房以外的乳线部位出现乳腺实质 包括正常导管和小叶结构 但无乳头和乳晕 炎症和反应性病变InflammatoryandReactiveConditions 非特异性炎症病变NonspecificInflammatoryLesions 1 肉芽肿性小叶性乳腺炎GranulomatousLobularMastitis临床好发于妊娠后 平均约2年 服避孕药者发病率高 一个十分坚硬肿块 可大至8cm 平均6cm 几乎不发生在乳头区 影像与癌症相似病理大体特点 切面呈细结节 伴脓肿形成微体特点 慢性肉芽肿性炎症 伴小脓肿形成预后及处理单纯肿块切除 大多数病例可愈 2 导管扩张症MammaryDuctEctasia病因肿瘤压迫 导管周围炎 乳汁郁积临床乳头溢液及乳头下肿块 年轻者伴疼痛 老年可伴乳头内陷而与癌症相混淆 病理大体特点 扩张的导管腔内含有糊状或颗粒状分泌物 可伴钙化微体特点 扩张的导管腔内含伊红色无定形蛋白样物质 伴泡沫细胞 淋 浆细胞浸润 预后及处理手术切除 3 浆细胞性乳腺炎PlasmaCellMastitis临床全部为经产妇 29 44y 36y 急性期 主诉疼痛 红肿 乳头有较稠的分泌物 慢性期 乳房肿块伴乳头收缩和腋窝LN肿大 与癌症相混淆 病理大体特点 导管扩张 囊性变 含乳汁样分泌物微体特点 导管上皮增生 大量浆细胞弥漫浸润导管和小叶周围 冰冻切片易与癌症混淆 预后及处理手术切除 一般不复发 4 其它感染MiscellaneousInfections4 1乳房脓肿BreastAbscess病因哺乳期乳汁郁积引起一枝或多枝乳腺输出导管阻塞合并细菌感染临床乳房红肿热痛 切开可引流出脓液病理为急性乳汁淤滞性乳腺炎伴脓肿形成 4 2乳晕下脓肿SubaareolarAbscess发生于非哺乳期 尤其是月经前少女 由于输乳管阻塞 细菌感染 引起乳晕下脓肿 反复发作可形成窦道 手术范围包括脓肿及窦道 4 3 猫抓病CatScratchDisease临床腋窝顶LN肿大 1 3cm 伴乳内LN肿大病理LN坏死性肉芽肿性炎症 特异性炎症SpecificInfection1 结核Tuberclusis临床20 40y女性 偶是男性结节型 起病缓慢 单结节 疼痛 后期结节固定于皮肤 可发生窦道 弥漫结节型 急性起病 整个乳房呈多发性疼痛结节 腋窝LN肿大 临床影像易误诊为癌症 硬化型 老年人 整个乳房硬变 影像弥漫性密度增加 病理大体特点 标本呈结节状 质硬 切面灰白色 可见干酪样坏死灶 融合性病灶中心可伴空洞形成微体特点 典型结核结节 中心伴干酪样坏死预后及处理大多数病例在活检后抗痨治疗有效 只有伴窦道形成的病人才必须作乳房切除 2 真菌感染FungalInfections罕见 已报道放线菌 组织胞浆菌 隐球菌和酵母菌感染 3 寄生虫ParasiticInfections病因最常见为丝虫病 其它日本血吸虫 绦虫 猪囊虫感染已有报道 临床一个或多个无张力 无痛性肿块 固定于皮肤浅层 伴同侧腋窝LN肿大 与癌症相混淆 病理大体特点 肿块硬 切面灰白色 偶见白色丝线状蠕虫 微体特点 嗜酸性肉芽肿 中心可见成熟的蠕虫 伴不同程度蜕变甚至钙化 1 结节病Sarcoidosis临床20 30y 为一硬块 可与癌症相混淆病理大体特点 质硬褐色肿块 无钙化和坏死 微体特点 非坏死性肉芽肿性炎症 约0 3 乳癌的间质中见结节病样肉芽肿 两者关系不明确 预后及处理必须切除活检才能除外癌症 反应性病变Reactiveconditions 2 硅异物肉芽肿 3 糖尿病性乳房病Diabeitcmastopathy1984Soler首先注意到糖尿病患者的乳腺间质增生形成纤维瘤 随后称之为糖尿病性乳房病 临床为20岁或 20岁 型胰岛素依赖性糖尿病患者 病变初发于12 13岁 活检年龄19 63岁 平均34 40岁 50 病例为双侧性 病理大体特点 一个很硬的肿块 切面灰白色小梁状结构 与周围乳腺纤维组织无明确分界 显微镜特点 肿块由胶元性间质组成 其中尚可见一些纤维母细胞 在病灶的边缘 尤其是血管周围 有B淋巴细胞浸润 甚至有生发中心的淋巴滤泡形成 预后及治疗病变为自限性乳腺间质异常 切除活检是合适的处理 4 淀粉样瘤Amyloidtumor临床45 79y 大多数为全身性疾病的局部表现 原发性淀粉样瘤位于乳房是极罕见 80 位于右侧 双侧性极罕见 为一硬 坚硬的肿块 表面皮肤可收缩 因而与癌症相混淆 病理大体特点 肿块5cm大小 质硬 切面灰白色 白色 微体特点 伊红色无定形均质物 刚果红染色红色 沉积于乳腺脂肪 纤维间质和血管 以及导管和小叶周围 伴浆细胞和淋巴细胞浸润及内芽肿形成和钙化 预后及处理切除活检 预后取决于全身性疾病 5 脂肪坏死Fatnesrosis临床损伤史 1 2W外伤 手术 放射 表面皮肤收缩 易被误诊为癌症 影像病灶呈收缩 并有钙化 类似癌症 后期呈特征性蛋形影阴 病理脂肪坏死伴大量泡沫状吞噬细胞 后期病变周围形成纤维性巨囊及钙化 放疗者伴局灶性导管上皮增生及鳞形化生 冰冻切片易与癌症相混淆 6 梗死Infarcts主要发生于导管内乳头状瘤 其次为纤维腺瘤和叶状肿瘤 也可以是妊娠和哺乳期的合并症 临床上伴腋窝LN肿大 病理为境界清楚的凝固性坏死 保留原肿瘤的残骸 临床和病理均可与癌症相混淆 WHO乳腺肿瘤分类 2003 浸润性导管癌浸润性小叶癌小管癌浸润性筛孔癌髓样癌粘液癌神经内分泌肿瘤浸润性乳头状癌浸润性细乳头状癌大汗腺癌化生癌富脂癌分泌性癌嗜酸性细胞癌腺样囊腺癌腺泡细胞癌富糖元透明细胞癌皮脂腺癌炎性癌双侧乳腺癌 浸润性乳腺癌 癌前病变小叶肿瘤导管增生性病变微浸润性癌导管内乳头状瘤良性上皮病变肌上皮病变间叶肿瘤纤维上皮性肿瘤乳头肿瘤恶性淋巴瘤和转移性肿瘤男性乳腺肿瘤 浸润性乳房癌Invasivebreastcarcinoma临床肿块 60 70 疼痛 14 18 乳头分泌物 内陷 7 9 乳房变形 1 炎症 1 家族史 3 14 部位40 50 外上 依次为中央 内上 外下 内下年龄3个高峰41 50岁 20 51 60岁 40 60岁 90 浸润性导管癌Invasiveductalcarcinoma 浸润性小叶癌Invasivelobularcarcinoma 小管癌Tubularcarcinoma 浸润性筛孔癌Invasivecribriformcarcinoma 髓样癌Medullarycarcinoma 粘液癌Mucinproducingcarcinoma 神经内分泌肿瘤Neuroendocrinetumors 浸润性乳头状癌Invasivepapillarycarcinoma 浸润性细乳头状癌Invasivemicropapillarycarcinoma 大汗腺癌Apocrinecarcinoma 化生癌Metaplasticcarcinoma 乳腺低度恶性 纤维瘤病样 梭形细胞癌 一种特殊罕见的化生癌 富脂癌Lipid richcarcinoma 分泌性癌Secretorycarcinoma 嗜酸性细胞癌Oncocyticcarcinoma 腺样囊腺癌Adenoidcysticcarcinoma 腺泡细胞癌Aciniccellcarcinoma 富糖元透明细胞癌Glycogen richclearcellcarcinoma 皮脂腺癌Sebaceouscarcinoma 炎性癌Inflammatorycarcinoma乳腺癌广泛的皮下淋巴浸润 双侧乳腺癌Bilateralbreastcarcinoma5 10 乳癌治疗后继发性改变SecondaryeffectsofCancerTreatment 1 放射治疗Radiation临床放疗的效应因人而异 可持续数月至数年 表现为整个乳房弥漫性硬变和纤维化 病理肿瘤区导管中心大片坏死 提示放疗有效放疗后显示与治疗前的肿瘤无区别 提示放疗无效非瘤区终末导管和腺泡基底膜增厚 小叶间质增生 胶元化 腺体萎缩 间质纤维母细胞不典型增生 脂肪坏死 2 化疗Chemotherapy肿瘤区瘤细胞大片坏死 残存的瘤细胞异形性增大 异常核分裂增多瘤周区间质水肿 大量薄壁血管增生和程度不等的炎症反应 3 激素治疗HormoneTreatmentAntiestrogentreatmentwithtamoxifen肿瘤组织呈退行性变非瘤区乳腺组织无变化 癌前病变Precursorlesions1 小叶肿瘤Lobularneoplasia 小叶肿瘤lobularneoplasia 小叶原位癌LCIS定义 病变局限于TDLU 75 病例有终末导管的Paget样侵犯 低倍镜下见小叶结构保存 1个或几个腺泡有不同程度扩张 其内充填以单形性粘附松散的增生细胞 细胞体积小 一致圆形核 核仁不明显 染色质均匀分布 胞质少 境界欠清 基底膜完整 LN1E LNLN2E LCISLN3LCIS 病理 早期小叶肿瘤LN1E LN 小叶原位癌 LCIS LN2E LCIS LN3LCIS 预后所有LCIS作了单纯乳房切除的病例都可认为已治愈了 因为此阶段的病变不会变为浸润性癌也从不发生淋巴和血行转移 对25例肿块切除患者作长达15年随访 结果显示17 45 同侧乳房发生癌肿 9 7 对侧发生乳癌 长期随访表明患者乳癌危险性增大 与同年龄段正常妇女相比较LCIS发生浸润性乳癌的期望机率为同年龄段的正常妇女5 9 9倍 有家族史者更高 为13 8倍 治疗三种选择 活检后不再手术 一直随访直至发生浸润性乳癌 双侧乳房切除术 皮下 同侧乳房切除术 皮下 2 导管内增生性病变Intraductalproliferativelesions病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几乎所有导管 肌上皮和上皮细胞均增生 在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头 或飘带状和架桥结构 增生上皮可形成带状突起 凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节 UDH保留ADHDIN1ABCDCISDIN2DCISDIN3DCIS 预后及处理区分导管上皮普通型增生 UDH 和导管上皮内肿瘤 DIN 不典型导管上皮增生ADH 十分重要 因为后者的癌变危险性高 UDH1 5 2 6 14YDIN3 7 22 8 3Y对200例患者进行长达15年的随访 2 6 UDH和9 8 DIN发生浸润性乳癌 所以诊断DIN就必须要强调其日后发生浸润性乳癌危险性增大 其处理原则根据以下情况综合考虑 乳癌家族史 年龄 临床乳房检查 乳房X检查及显微镜下检验情况 单纯乳房切除治愈率近100 RR RR 3 微小浸润癌Microinvasivecarcinoma在主要为非浸润性癌的背景上 在间质内出现1个或多个明确分离的镜下浸润灶 肌上皮免疫反应性的丧失 4 导管内乳头状肿瘤IntraductalPapillaryneoplasms临床40 50y单发或多发 也可累及双侧乳房 肿块位于乳晕周围 挤压时乳头有血性分泌 病理大体特点 导管扩张 腔内有血性或浅黄色液体 导管腔内有带蒂新生物 一般米粒至绿豆大 灰白色 微体特点 良性增生性导管上皮以纤维血管为中心组成乳头结构 乳头状瘤可发生梗死 预后及处理局部切除 多发性者复发倾向 可恶变 4 1导管内乳头状瘤 4 2不典型乳头状瘤 4 3导管内乳头状癌 良性上皮增生Benignepighelialproliferations1 纤维囊性病Fibrocysticdisease乳房良性异常曾经应用过许多诊断名称 例如 慢性囊性乳腺炎 导管周围乳腺炎 乳腺发育不良 乳腺痛 纤维囊性乳腺病等等 临床上为疼痛性乳房 触摸乳房为不规则 呈囊性或结节性 病变与月经周期有关 显微镜下改变包括囊肿 导管上皮大汗腺化生 小叶间和小叶内纤维化 钙化 导管内上皮增生和纤维腺瘤样改变 2 腺病Adenosis临床好发31 49岁 触诊无明确病变 乳房大体观察无异常 乳房影像往往显示簇状细小钙化灶 融合性乳腺病可形成一个直径 2cm硬橡皮样 可活动的肿块 与乳癌不一样 其表面皮肤无收缩 病理大体特点 病变为一质韧而不匀区域 切面呈粉红色半透明颗粒状 可伴小囊肿形成 2 1硬化性乳腺病ScleroticAdenosis当腺病中心区导管腔变窄 进一步内衬上皮层消失 仅剩梭形肌上皮细胞 围以致密纤维结缔组织时 称之为硬化性乳腺病 病理特别是冰冻切片与乳癌极易混淆 尤其当导管紧贴神经 但这种围绕神经的导管保留双层细胞 上皮和肌上皮 2 2大汗腺乳腺病ApocrineAdenosis乳腺病病灶内导管大汗腺化生 而与乳腺病相邻的乳腺组织无大汗腺化生 2 3微小腺管腺病MicroglandulatAdenosis本型与典型腺病的不同在于腺管呈杂乱无章散在分布在纤维脂肪间质中 2 4腺肌上皮腺病AdenomyoepithelialAdenosis病变与微小腺管腺病相似 唯小管的肌上皮特别明显 病变呈多灶性 往往伴鳞化和大汗腺化生 鉴别诊断硬化性乳腺病易与浸润性导管癌相混淆 微小腺管状腺病易与小管状腺癌混淆 尤其是腺病合并有不典型增生 加重了鉴别诊断的难度 在冰冻切片时几乎不能鉴别 需作酶标记以确定肌上皮是否完整 预后及处理切除活检 病变是否会演变成癌症仍在研究中 3 星芒状疤痕Radialscar这是一个局限性无包膜星芒状病变 曾有许多名称 包括 硬化性乳头状瘤病 硬化性乳头状增生 无包膜硬化性病变 浸润性上皮病 放射状硬化性病变等 临床触诊和乳房影像学都混淆为癌症 鉴别诊断特别要和浸润性导管癌尤其是小管状癌 后者导管无肌上皮层 无大汗腺化生 浸润相邻脂肪组织 预后和治疗本病为良性异常 几乎不存在日后癌变的危险 32例随访20年 1例发生乳癌 因此 处理只要局部切除 且无必要密切随访 病理大体特点 病灶中心为一不规则 呈放射状 的疤痕微体特点 病灶中心为纤维结缔组织 含弹力纤维 纤维束呈放射状伸展 纤维组织内的小叶呈腺病改变 导管上皮呈乳头增生和大汗腺化生 有完整的肌上皮层 4 腺瘤Adenoma为由良性上皮和数量不等间质成分组成的境界清楚的肿瘤 根据组成结构不同分为 4 1 管状腺瘤TubularAdenoma肿瘤由大小一致导管组成 间质稀疏 4 2 泌乳腺瘤Lactatingadenoma妊娠期发现肿块 哺乳期增大 大多起源于原纤维腺瘤和管状腺瘤 特点为导管内衬充满脂质的分泌性上皮 4 3 大汗腺腺瘤Apocrineadenoma肿瘤由内衬大汗腺导管组成 4 4 腺脂肪瘤Adenolipoma肿块为一块成熟脂肪组织 其中散在稀少的乳腺导管 4 5 导管腺瘤Ductaladenoma老年妇女 肿瘤由导管和玻璃样变的纤维组织混合组成 呈息肉状突入扩张的导管内 4 6 多形性腺瘤Pleomorphicadenoma MixedTumor 罕见 1 2狗肿瘤 与腮腺混合瘤图象一致诊断前必须与化生性癌作鉴别 肌上皮病变Myoepitheliallesions1 肌上皮增生症Myoepitheliosis 2 腺肌上皮腺病Adenomyoepithelialadenosis 3 腺肌上皮瘤Adenomyoepithelioma 4 恶性肌上皮瘤Malignantmyoepighelioma 间叶肿瘤MesenchymalTumors间叶来源的良性肿瘤很少 发生于女性乳房常见有 1 血管瘤Hemangiomas2 血管瘤病Angiomatosis 3 纤维瘤病Fibromatosis由增生的纤维母细胞组成伴数量不等胶原纤维 由于本病边界不清 需作局部广泛切除以防复发 21 27 复发率 4 肌纤维母细胞瘤Myofibroblastoma良性梭形细胞肿瘤 由肌纤维母细胞组成 局部切除 5 脂肪瘤Lipoma富有毛细血管者称之血管脂肪瘤 由梭形细胞 EM证实为脂肪细胞 组成的脂肪瘤称之梭形细胞脂肪瘤 多见于男性 6 平滑肌瘤Leiomyoma在纤维腺瘤和错构瘤中可包含平滑肌成份 但真性平滑肌瘤罕见 7 神经纤维瘤和神经鞘膜瘤Neurofibroma Benignperipheralnervesheathtumors罕见8 软骨瘤Chondroma位于肋骨下的软骨瘤 在临床可被误认为乳房肿瘤 肿瘤由良性透明软骨组成 必须提醒病理医师乳癌和乳腺肉瘤中往往会出现化生的软骨灶 9 颗粒细胞瘤Granularcelltumor临床31 50y 偶见于少女和老年妇女和男性 硬有触痛肿块 表面皮肤有收缩 位于乳晕下可伴乳头内陷 而与癌症相混淆 病理大体特点 境界清的硬块 切面灰白 一般3cm以下 但可大至6cm 微体特点 除了极其个别病例外 本病是良性肿瘤 梭形和多边形细胞 富有伊红色颗粒状胞质 呈紧密巢或片状排列 预后及处理局部扩大切除 切除不净易复发 复发抑或多发性 有时很难判断 10 错构瘤Hamartoma一个境界清楚的肿块 包含有导管和小叶成份及数量不等的纤维和脂肪组织 在纤维间可出现平滑肌灶和软骨灶 11 血管肉瘤Angiosarcoma是高度致死性的罕见乳房肿瘤 占恶性肿瘤的0 05 肉瘤的9 临床20 40岁 生长迅速的无痛性肿块 表面皮肤呈红色或兰色 钼钯片和超声波显示边界不清的分叶状肿块病理肿瘤直径1 20cm 平均5cm 质脆 切面呈暗红色海绵状伴出血 坏死及囊腔形成 镜下为典型血管肉瘤特征 边缘往往可见良性血管瘤结构 所以有作者提出血管瘤切除复发者才能诊断血管肉瘤 12 脂肪肉瘤Liposarcoma 13 骨肉瘤Osteosarcoma 纤维上皮性肿瘤Fibroepithelialortumor1 纤维腺瘤Fibroadenoma是女性最常见的 尤其是经前和青春发育期青少年 单个 多个 无痛可活动肿块 病理大体特点 通常1 2cm大小 包膜完整 表面结节状 切面包膜外翻 灰白色分叶状编织 半透明 粘液感 微体特点 由乳腺导管和间质组成 可伴有导管增生 腺病 鳞形化生 和硬化性小叶增生预后及处理切除活检后不复发 7cm巨大 幼年性纤维腺瘤 位于纤维腺瘤中的乳腺癌CarcinomainFibroadenoma浸润性导管癌可累及纤维腺瘤 小叶 导管原位癌及浸润性癌可起源于纤维腺瘤 患者平均年龄43y 比纤维腺瘤患者大20y 2 叶状肿瘤phyllodestumors这一种呈分叶状结构 由乳腺纤维结缔组织和上皮组织组成的少见的纤维上皮性肿瘤 占乳腺肿瘤的0 3 0 9 占乳腺纤维上皮性肿瘤的2 5 临床平均年龄45岁 病程长 有肿块突然加速生长病史 孤立性肿块质硬 巨大肿块有囊性感 表面皮肤有静脉曲胀 皮肤菲薄 光滑 钼钯片内可见界限清楚的肿块病理肿瘤边界清 有包膜 切面灰白 灰黄色 可见裂隙形成分叶状结构 表1叶状肿瘤的组织学分级 WHO 2003 良性交界恶性间质细胞增生少量少量明显间质细胞多形性轻度中度