心绞痛临床路径表单

精品文库二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达心内科时间： 年 月 日 时 分时间住院第1天（030分钟）住院第2/3天（术前准备）主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 完成病历书写 病情的评价，交待病情 上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 开始常规治疗 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案 完成上级医师查房记录 完善术前常规检查，复查异常的检验结果 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书、授权委托书（必要时） 检查抗血小板药物剂量 PCI术前准备，术前医嘱 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术重点医嘱长期医嘱：心内五科不稳定性心绞痛护理常规 I级护理或特级护理 低盐低脂饮食 陪人一名 卧床 持续心电、血压监测 低流量吸氧 低分子肝素 肠溶阿司匹林 氯吡格雷联 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI/ARB 钙拮抗剂 调脂治疗 硝酸酯类药物 通便药 镇静药物 抗心律失常药物 静脉用药单硝酸异山梨酯 其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗临时医嘱： 阿斯匹林0.3g+氯吡格雷0.3g（入院30分钟内） 血常规+凝血常规 尿常规 大便常规+潜血 急诊生化 血清心肌损伤标记物 生化全项（或肝肾功能、血糖、血脂） 免疫八项+HIV抗体 急心电图 胸片 超声心动图 必要时检查： 脑钠肽、D-二聚体、血气分析、24小时动态心电图、活动平板 静脉滴注硝酸甘油 镇静止痛药：吗啡（必要时）长期医嘱:心内五科不稳定性心绞痛护理常规 I级护理或特级护理 低盐低脂饮食 陪人一名 卧床 持续心电、血压监测 低流量吸氧 低分子肝素 肠溶阿司匹林 氯吡格雷联 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI/ARB 钙拮抗剂 调脂治疗 硝酸酯类药物 通便药 安定类药物 抗心律失常药物 静脉用药单硝酸异山梨酯 其他静脉用药 其他疾病的相关药物治疗临时医嘱： 拟明日行冠脉造影支架置入术 明早禁食水 备皮 造影剂皮试主要护理工作 静脉取血 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 预防造影剂肾病的宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名住院第3/4天（手术日）术 前 术 后住院第4/5天（术后第1天）主要诊疗工作 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录 不稳定性心绞痛护理常规 检查抗血小板药物剂量 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症 不稳定性心绞痛护理常规治疗 PCI术后常规治疗 上级医师查房 完成上级医师查房记录 穿刺部位换药 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症重点医嘱长期医嘱：心内五科不稳定性心绞痛护理常规 同前临时医嘱： 今日行冠脉造影支架置入术 术前30分钟应用第一、二代头孢菌素（单纯冠造无需抗菌药物）术后临时医嘱： 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB） 急心电图 静脉水化治疗长期医嘱： PCI术后护理常规 II级护理 余同前临时医嘱： 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB） 心电图 介入伤口换药(小)主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作，注意水化预防造影剂肾病。 观察病人穿刺部位情况。 记录尿量，术后4-6小时800ml 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第5/6天（术后第2天）住院第6/7天（术后第3天 出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案 治疗效果、预后评估 完成上级医师查房记录 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 观察穿刺部位情况康复及宣教 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案重点医嘱长期医嘱： PCI术后护理常规 II级护理 余治疗同前出院医嘱： 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 定期复查主