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讲课内容 医事法规 2019 12 27 1 一 法律意义上的医师所谓法律意义上的医师就是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格 经注册在医疗 预防 保健机构中执业的专业医务人员 2019 12 27 2 一 执业助理医师资格的取得具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历 在执业医师指导下 在医疗 预防 保健机构中试用期满1年的 可以参加执业助理医师资格考试 二 执业医师资格的取得1 具有高等学校医学专业本科以上学历 在执业医师指导下 在医疗 预防 保健机构中试用期满1年的 2 具有高等学校医学专科学历 取得执业助理医师执业证书后 在医疗 预防 保健机构中工作满2年的 3 具有中等专业学历 取得执业助理医师执业证书后 在医疗 预防 保健机构中工作满5年 2019 12 27 3 满足以上三种条件之一的均可参加执业医师资格考试 三 医师执业注册制度医师资格考试成绩合格 取得执业医师资格或者执业助理医师资格后 可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册 受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起30日内准予注册 并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书 2019 12 27 4 第十五条有下列情形之一的 不予注册 一 不具有完全民事行为能力的 二 因受刑事处罚 自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满2年的 三 受吊销医师执业证书行政处罚 自处罚决定之日起至申请注册之日止不满2年的 四 有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗 预防 保健业务的其他情形的 2019 12 27 5 经注册取得医师执业证书后 才是真正法律意义上的医师 其在合法的医疗机构中的医疗行为受法律的保护 否则就属于非法行医 四 医师的权利与义务医师享有以下权利1 在注册的执业范围内 进行医学诊断 疾病调查 医学处置 出具相应的医学证明文件 选择合理的医疗 预防 保健方案 2 按照国务院卫生行政部门规定的标准 获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件 3 从事医学研究 学术交流 参加专业学术团体 4 参加专业培训 接受继续医学教育 2019 12 27 6 5 在执业活动中 人格尊严 人身安全不受侵犯 6 获取工资报酬和津贴 享受国家规定的福利待遇 7 对所在机构的医疗 预防 保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议 依法参与所在机构的民主管理 医师履行下列义务 1 遵守法律 法规 遵守技术操作规范2 树立敬业精神 遵守执业道德 履行医师职责 尽职尽责为患者服务 3 关心 爱护 尊重患者 保护患者的隐私 4 努力钻研业务 更新知识 提高专业技术水平 5 宣传卫生保健知识 对患者进行健康教育 6 对急危患者 医师应当采取紧急措施进行诊治 不得拒绝急救处置 被称为医师的强制缔约义务 2019 12 27 7 7 遇有自然灾害 传染病流行 突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时 医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣 8 执业助理医师应当在执业医师的指导下 在医疗 预防 保健机构中按照其执业类别执业 在乡 民族乡 镇的医疗 预防 保健机构中工作的执业助理医师 可以根据医疗诊治的情况和需要 独立从事一般的执业活动 2019 12 27 8 二 医疗事故 目前医患矛盾 医患关系空前紧张 医疗纠纷呈逐年上升的趋势 据中华医院管理学会的相关调查 近几年来 三甲医院每院年均发生医疗纠纷30余件 年均医疗纠纷赔偿数额100多万元人民币 全国73 33 的医院出现过患者及家属殴打 威胁 辱骂医务人员的现象 59 63 的医院出现过因病人对治疗结果不满意 围攻 威胁院长的情况 76 67 的医院出现过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院 拒交住院费的情况 61 48 的医院出现过因病人去世 病人家属在医院摆设花圈 设置灵堂等现象 2019 12 27 9 一 医疗事故的概念是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 二 医疗事故的构成要件1 主体是医疗机构及其医务人员 这里的医疗机构是根据 医疗机构管理条例 取得 医疗机构执业许可证 的合法机构 医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员 如医师和护士等 2019 12 27 10 2 行为的违法性 医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规而发生的事故 3 过失造成患者人身损害 要求医务人员的主观方面是出于过失 而不是故意 否则即构成故意伤害而不属于医疗事故 人身损害是过失行为的结果 只有出现人身损害的结果 才可能构成医疗事故 不然即使有过失行为也不会构成医疗事故 4 过失行为和损害后果之间存在因果关系 即是指患者的人身损害是因医务人员的过失行为导致的 或者是医务人员的过失行为占有一定比例的原因 2019 12 27 11 案例产妇李某 于2015年9月28日因停经40 2周到某医院住院待产 入院后初步诊断 孕2产0宫内妊娠LOA单活胎 在9月30日分娩的过程中出现胎心音异常 考虑为 胎儿窘迫 立即向患者家属告知病情并建议行剖宫产结束分娩 经剖宫产娩出一死婴 医患双方当天立即封存病历 患方对医方的诊疗行为存在疑问 双方就该纠纷的诊疗行为性质及协商处理途径经多次交流后未达成一致意见 2015年10月12日 双方均同意走医疗事故技术鉴定程序解决该纠纷 经鉴定该纠纷属于四级医疗事故 医方承担主要责任 2019 12 27 12 对医方诊疗行为的分析1 孕妇入院时无剖宫产手术指针 医方决定经阴道试产 符合诊疗常规 2 9月30日孕妇出现规律宫缩 自然破膜 但在未见羊水流出 扪及产瘤2 2cm 宫口开大5cm 先露 2的情况下 应试为抬头下降有异常 需及时行消毒阴道检查 评估有无头盆不称 以决定分娩方式 在宫口开大8cm 先露 2时 医方仍未进行相关的评估和检查 直到胎心变慢降至20次 分时才决定剖宫产手术结束分娩 处置上存在延误 3 胎心脐带绕颈3周绕体2周是其宫内窘迫 死亡的原因之一 2019 12 27 13 三 医疗服务合同 概念由患方自愿与医疗机构缔结 以医疗机构提供必要的诊疗环境及相关专业技术 患方支付相应医疗费用为内容的服务合同 缔结方式在医疗实践中 患者通常是通过挂号方式作出要约的意思表示 医疗机构予以挂号即表明承诺 双方医疗服务合同成立 2019 12 27 14 医疗服务合同的特点1 作为合同一方的医疗机构不完全享有对象选择性医疗是面向社会的 有一定的社会公益色彩 医疗机构不能随意选择患者 如对待医疗需要相同的甲乙二人 不能选择只给甲挂号 而拒绝乙 但医疗机构基于其工作量和机械设备 人员条件等的限制 可以拒绝为部分患者提供诊疗服务 如一医院某科限于医生的数量 每天只能为100名患者提供挂号 那么排队在100名之后的患者 医疗机构就有权当日拒绝 又如 一医院无治疗某种恶性肿瘤的资质或虽有资质但具体患者病情已超出其治疗水平 即有权拒绝患者的治疗要求 2019 12 27 15 医疗机构不得拒绝治疗的特殊例外对急危病症不得无故拒绝 这被称为医师的强制缔约义务 执业医师法第24条规定 对急危患者 医师应当采取紧急措施进行诊治 不得拒绝急救处置 第37条规定 医师在执业活动中 由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治 造成严重后果的 由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 构成犯罪的 依法追究刑事责任 2 合同内容具有多样性和不确定性 实践中并没有一个规范的医疗服务合同文本 医疗机构必须根据患者的具体病情提供相应的专业技术服务 2019 12 27 16 3 权利义务主要不是由双方约定 医疗服务合同主要包括两方面内容 一是医疗收费权利义务 二是医疗本身的权利义务 对医疗收费医患双方可以约定 但约定的方式主要采取患者不反对的方式 同时收费由物价部门进行价格管理 对医疗本身的权利义务 医师针对具体的患者进行医疗活动时 具有一定的独立自主性 但其行为必须受医事法律法规 医疗技术常规 甚至是医疗伦理的调整 而不是根据患者的具体指示来提供医疗服务 4 医疗服务合同以方法 手段为内容 而不是以结果为内容 医疗行为受制于医疗科学 技术的发展和患者的体质 在结果上通常具有不确定性 也就是说 医疗的妥当性在于运用正确的方法 手段治疗疾病 而不追求必然的治愈结果 2019 12 27 17 5 医患之间有很强的协作配合关系 通常合同也讲求当事人之间诚实信用 互相配合 在医疗服务合同中 对医患之间协作配合关系要求得更为突出 医疗服务合同中医患双方的权利义务 一 患者的权利1 生命健康权 2 患者享有获得适宜医疗的权利 3 患者享有合理限度的医疗自由权 4 知情同意权 5 隐私权 6 身体自主权 2019 12 27 18 7 在人身 财产受到损害时要求赔偿的权利 8 享有人格尊严 民族风俗习惯得到尊重的权利 二 医疗机构的义务1 诊疗义务2 解除患者痛苦的义务 3 告知义务 4 保密的义务 5 制作 保存病历的义务 6 保障患者的人身 财产安全的义务 2019 12 27 19 三 医疗机构的权利1 治疗主导权 2 医疗特权 3 医疗费用支付请求权 四 患者的义务1 配合治疗的义务 2 支付医疗费的义务 案例孕妇王某因妊娠待产入住某妇幼保健院 产后次日 王某在病房卫生间内如厕时 因卫生间扶手没有及时修复和更换 在王某起身时断掉 王某摔倒在地 经诊断造成骨折 王某经转院进行手术治疗后痊愈 后王某起诉该妇幼保健院 要求赔偿医疗费 误工费 精神抚慰金等费用 2019 12 27 20 该案例说明的问题是 在医疗服务合同中 医院不仅应对患者履行正确 妥当诊疗护理的义务 还应当保障患者的基本人身及财产安全 即最基本的安全保障义务 2019 12 27 21 四 侵权责任法解读 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 对医疗损害责任的归责原则作出一般规定 适用一般过错原则 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 2019 12 27 22 该条对医疗损害责任的归责原则作出特殊规定 即就是在患者有损害的这三种情况下适用过错推定原则 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 2019 12 27 23 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 所谓隐私 就是自然人不愿向外人披露的私人生活信息 所谓隐私权 是指自然人享有的对其个人的 与公共利益无关的个人信息 私人活动和私有领域进行支配的一种人格权 隐私权的内容主要有 1 身体秘密 2 私人空间 3 个人事实 4 私人生活 2019 12 27 24 第六十条患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担责任 一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 二 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 三 限于当时的医疗水平难以诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的 应当承担相应的赔偿责任 案例某患者 男 56岁 因左胸疼痛 呼吸困难3小时入院 患者自己陈述 入院前三天锻炼后左胸痛 胸闷 心悸 气短 大汗不止 但没有提及自己有肺结核 肺气肿 乙型肝炎的既往史 经过X光检查 诊断为慢性纤维空洞型肺结核并左侧自发性气胸 在患者住院期间 未经医生允许 2019 12 27 25 家属自行给患者口服心得安 服药后患者立即昏迷 口唇及面部发绀 呼吸困难 医院立即进行人工呼吸 心肺复苏等抢救措施 但因患者没有如实告知病情 经抢救无效后死亡 患者死后 家属对治疗过程产生怀疑 遂产生医疗纠纷 该案例是对我们六十条的一个说明 在这种情况下医疗机构是不承担任何责任的 2019 12 27 26 五 医疗事故罪与非法行医罪 医疗事故罪 概念 医务人员由于严重不负责任 造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的 处三年以下有期徒刑或者拘役 严重不负责任的情形 一 擅离职守的 二 无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的 三 未经批准擅自开展试验性治疗的 2019 12 27 27 四 严重违反查对 复核制度的 五 使用未经批准使用的药品 消毒药剂 医疗器械的 六 严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范 常规的 七 其他严重不负责任的情形 严重损害就诊人身体健康 是指造成就诊人严重残疾 重伤 感染艾滋病 病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果 2019 12 27 28 李建雪案例 2012年1月1日 产妇陈某在福建省长乐市医院顺产孩子7小时后死亡 次日 长乐市公安局以涉嫌医疗事故罪对此立案 李建雪随即被吊销医师资格 开除党籍 取保候审 长乐市人民检察院向长乐市人民法院提起公诉 于2015年期间原定的几次开庭时间均因某些原因而延期开庭审理 2015年10月14日该案已整体移送至福州市仓山区人民检察院 李建雪认为自己并不存在 严重不负责任 的情况 在产妇生产及产后7个小时的过程中 她除了到办公室写了一次病历外 从未离开病房 一直在观察并采取输血输液等有效措施对产妇进行治疗 尽心尽力地工作 而且两级医学会对产妇死因鉴定结果不同 福建省医学会对此案的鉴定结果为 产妇因产后出血导致失血性休克死亡 而福州市医学会的鉴定结论却是 产妇可能