凝血与抗凝血平衡紊乱(YINJUN)ppt课件.ppt

凝血与抗凝血平衡紊乱 CoagulationandAnti coagulationDisturbance 病理生理学教研室尹君yinjun wuhan 2012 04 讲述内容 正常机体凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型弥散性血管内凝血 1 正常机体是怎样维持凝血与抗凝血平衡的 2 血管内皮细胞在维持凝血与抗凝血平衡过程中有何作用 3 什么是弥散性血管内凝血 它是怎样发生的 4 弥散性血管内凝血对机体会造成哪些影响 5 几个重要概念 DIC MAHA Schistocyte FDP 3P试验 D dimer 掌握内容 Waterhouse Friderichsensyndrome 第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡Normalcoagulation anticoagulationhomeostasis 三个阶段 1 F 激活成F a 凝血酶原激活物的形成 2 凝血酶原 F 激活成凝血酶 F a 凝血酶的形成 3 纤维蛋白原 Fbg 转变成纤维蛋白 Fbn 纤维蛋白的形成 一 凝血系统 1 外源性凝血途径 1 组织因子 tissuefactor TF 2 因子的激活 a a组织因子 a Ca2 3 传统通路 classicalpathway 直接 a 选择通路 alternativepathway a 2 内源性凝血途径 1 接触激活 a 2 酶性激活PK HK 复合物激肽释放酶 纤溶酶和胰蛋白酶 a f 碎片 f 3 共同凝血途径 凝血瀑布反应过程 二 抗凝血系统 1 体液抗凝系统 主要作用 1 组织因子途径抑制物 tissuefactorpathwayinhibitor TFPI 2 丝氨酸蛋白酶抑制物 3 蛋白C系统 4 肝素2 细胞抗凝 1 VEC的抗凝作用 2 单核吞噬细胞系统 3 肝脏 组织因子途径抑制物 TFPI 由VEC产生 1 与F a结合 抑制F a 2 形成TF a TFPI F a四合体 灭活TF a复合物丝氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶 AT 肝素辅因子 HC 封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心 体液抗凝系统 蛋白C系统蛋白C PC 内皮细胞蛋白C受体 EPCR 血栓调节蛋白 TM 蛋白S PS 补体4b结合蛋白 C4bBP 蛋白C抑制物 PCI 蛋白C由肝脏合成 以酶原形式存在 经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性 1 活性蛋白C APC 与蛋白S 使凝血因子 a a失活 2 限制 a与pt结合 3 促t PA 组织型纤溶酶原激活物 u PA 尿激酶型纤溶酶原激活物 释放 促纤溶血栓调节蛋白 thrombomodulin TM 使凝血酶由促凝转向抗凝 1 肝素肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生 1 增强AT HC 活性 2 促TFPI释放 3 增强蛋白C活性 4 刺激纤溶酶原激活物的释放 灭活凝血酶 灭活 a a a a X2000 VEC的抗凝作用 1 物理屏障作用 2 产生及吸附多种抗凝物质产生 TFPI AT 吸附 TFPI AT HC 表达 EPCR TM 3 抑制血小板活化聚集生成释放PGI2 NO 6 酮 前列腺素E1 细胞抗凝系统 单核吞噬细胞系统清除凝血因子 TF 凝血酶原 凝血酶原激活物 可溶性纤维蛋白单体 内毒素等促凝物质肝脏合成抗凝物质AT 蛋白C PLg 纤溶酶原 灭活凝血因子 a a a等 三 血小板 四 纤溶系统 纤溶系统组成纤溶酶原 plasminogen PLg 纤溶酶 plasmin PLn 纤溶酶原激活物 plasminogenactivators PAs 纤溶酶原激活物抑制物 1 PAI 1 正常的纤溶过程 二个阶段 纤溶酶原纤溶酶抑制物 外激活途经 组织型纤溶酶原激活物 t PA 尿激酶型纤溶酶原激活物 u PA 内激活途径 F a F a 激肽释放酶 凝血酶 1 纤溶酶原的激活 2 纤维蛋白的降解 FDP FgDP纤维蛋白降解产物 指纤维蛋白 原 被纤溶酶分解后形成的多肽碎片作用 1 裂解产物X片段与纤维蛋白单体结合 抑制纤维蛋白单体聚合 D片段抑制纤维蛋白交联形成不溶性纤维蛋白 2 片段Y E抑制纤维蛋白单体聚合 并能拮抗凝血酶 3 抑制血小板黏附聚集 纤溶系统被激活 五 凝血与抗凝血平衡调节 VEC的调节凝血 抗凝分子调节肝脏和脾脏的调节 1 VEC的抗凝作用物理屏障 抑制血小板活化聚集产生 吸附抗凝物质 TFPI AT TM2 VEC的促凝作用产生吸附凝血物质 TF F F 分泌黏附分子 纤维连接蛋白 ICAM 1 3 VEC对纤溶的作用促纤溶 t PA PLg受体 激肽原受体 抑纤溶 PAI 1 4 VEC对血管的作用舒张血管 PGI2 NO 收缩血管 内皮素 1 一 VEC的调节 双重作用 血管内皮细胞对血液凝固过程的生理性调节 1 正反馈调节内外凝血途径的相互激活凝血酶 2 负反馈调节 凝血酶 TM APC3 凝血因子和抗凝血因子的相互制约 VEC4 凝血 纤溶 补体和激肽系统的相互作用 二 分子网络调节 三 肝脾的调节 肝脏合成大多数凝血因子 如纤维蛋白原 凝血酶原等肝脏灭活凝血因子 如凝血酶 等肝脏合成抗凝血因子 如AT PC 肝素和纤溶酶原等脾脏对血小板的调节 第二节凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型 1 血栓形成活体心血管内血液成分形成固体质块的过程后果 血管栓塞 组织缺血缺氧2 止 凝血功能障碍后果 出血3 纤溶功能亢进后果 出血 凝血因子的异常 抗凝系统功能异常 血细胞的异常 血管的异常 第三节弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulation DIC 一 概念 DIC是一种由不同原因引起的以全身性血管内凝血系统活化为特征的获得性综合征 先发生广泛性微血栓形成 继而因大量凝血因子和血小板被消耗 有时伴有纤溶亢进 导致多部位出血 休克 器官功能障碍及微血管病性溶血性贫血 一 DIC的病因和诱因 1 DIC常见病因2 国内190例DIC的病因分析3 DIC常见诱因 DIC的常见病因 DIC的常见诱因 二 DIC的发病机制 一 DIC的起始启动内 外源性凝血途径1 组织损伤 TF 2 VEC损伤3 血细胞破坏4 促凝物质入血 1 组织损伤 大量TF入血组织因子TF 为跨膜糖蛋白 体内分布广 脑 肺 子宫等丰富 平滑肌细胞 成纤维细胞等可恒定表达 而内皮细胞 单核巨噬细胞受刺激后才表达 启动外凝血途经 可提高F 活性4万倍 2 VEC损伤内皮细胞受损 既可激活内凝途径 也可激活外凝途径 1 大量表达TF 启动外凝途经 2 F 胶原而激活 启动内凝途径 3 血小板聚集 凝血过程加速 4 VEC分泌TFPI AT TM减少 抗凝力量减弱 3 血小板活化多为继发性内皮损伤暴露胶原 血小板黏附聚集 凝血酶 ADP等促进血小板膜糖蛋白复合体形成 结合纤维蛋白 诱导血小板聚集活化 聚集的血小板膜磷脂重排形成PF3 促进凝血因子活化活化血小板的代谢产物TXA2正反馈促进血小板聚集 及小血管收缩 4 促凝物质入血急性胰腺炎 胰蛋白酶 胰蛋白酶直接激活F 凝血酶原和F 胰蛋白酶增强F 和F 活性 促使凝血酶形成胰腺组织坏死释放大量TF羊水栓塞羊水富含TF 进入血循环启动外源性凝血途径羊水通过表面接触激活F 启动内源性凝血途径羊水中的纤溶酶原激活物 促进纤溶 诱发出血异常颗粒物质 肿瘤细胞 经血行转移的癌细胞 白血病细胞除表达TF启动凝血外 还可分泌促凝蛋白如癌促凝蛋白而直接激活 因子外源性毒素 蛇毒 蜂毒 蜂毒和蛇毒直接激活F 凝血酶原及纤维蛋白原 1 血小板的激活 1 激活因子 内毒素 Ag Ab 颗粒物 凝血酶TXA2 PAF 胶原等如 胶原纤维 vWF GPIb 2 血小板的作用 为凝血因子提供反应的表面场所 如 血小板GP b a 受体 Fbg释放ADP 5 HT PAF TXA2 激活剂 3P试验 鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotaminparacoagulationtest 目的 检查X片段的存在原理 鱼精蛋白加入患者血浆后 可与FDP结合 使血浆中原与FDPX片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固 这种不需酶的作用 而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验意义 DIC患者呈阳性反应 Fbg a X a A B C FDP X Y PLn 鱼精蛋白 FM X 可溶性复合物 A B C PLn Fbn FM 2 凝血酶 TM使PC APC 抗凝及促纤溶 3 VEC释放PAs t PA 纤溶亢进 4 肝脏灭活PAs 及合成PAI 纤溶亢进 DIC的发病机制示意图 三 DIC的分型 按发生快慢分型 按代偿情况分型 四 DIC时机体功能代谢变化 一 出血多部位严重出血倾向出现早 发生率高 来势凶猛 一般止血药效果不佳表现 皮肤淤斑 紫癜 采血部位出血 内脏出血 出血的机制1 凝血物质被消耗而减少2 继发性纤溶亢进3 FDP的形成4 血管壁损伤 二 休克急性型DIC常伴休克 发生率50 80 DIC与休克互为因果 形成恶性循环机制 微血栓 出血 血管扩张 心泵 三 脏器功能障碍 DIC导致的常见器官功能障碍 皮肤 肾 肺 脑 心 肝 四 微血管病性溶血性贫血 microangiopathichemolyticanemia MAHA 概念 纤维蛋白丝在微血管腔内形成网状结构 红细胞流过网孔时受到机械性损伤而破坏所导致的溶血性贫血特点 外周血见形态特殊的裂体细胞 schistocyte 机制 1 红细胞滞留在纤维蛋白网上被机械性破坏2 红细胞变形能力 RBC悬挂在纤维蛋白网上 扫描电镜 2000 DIC发生 发展的机制及对机体影响 严重感染导致DIC的主要机制 抗凝因子TFPI TM t PA合成 抗纤溶因子PAI合成 抑制血小板聚集的因子PGI2 NO合成 广泛微血栓形成 抗凝功能 TF 胶原暴露 凝血系统活化 血小板聚集 血管通透性 血液浓缩 高凝 一 DIC的诊断依据1 原发病2 临床表现3 实验室出凝血指标检查阳性 1 血小板减少 100 109 L或进行性下降 2 血浆纤维蛋白原减少 1 5g L或进行性下降 3 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化 4 3P试验阳性 或D 二聚体升高 5 凝血时间延长4 抗凝治疗有效 五 DIC的诊断与防治原则 D 二聚体检查纤溶酶水解纤维蛋白多聚体产生D 二聚体 是继发性纤溶亢进指标 二 DIC的治疗原则1 防治原发病2 改善微循环3 重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 1 早期进行抗凝治疗 肝素 2 在肝素治疗基础上