内科学——淋巴瘤ppt课件.ppt

淋巴瘤 上海交通大学第六人民医院血液科 要点 起源于淋巴结和淋巴组织 免疫系统的恶性肿瘤可发生于身体任何部位 其中淋巴结 扁桃体 脾及骨髓最易受累无痛性进行性淋巴结肿大是最具特征性的临床表现诊断及分型需依赖病理 分为霍奇金淋巴瘤 HL 及非霍奇金淋巴瘤 NHL 治疗措施的选择取决于病理分型及分期 流行病学 总发病率男性为1 39 10万 女性为0 84 10万各年龄均可发病 以20 40岁为多见HD仅占8 11 我国淋巴瘤死亡率为1 5 10万 每年新增患者约2 5万人 死亡人数接近2万人 在男性10大好发肿瘤中占第9位 在女性中位列第10位 肿瘤发生率 病因与发病机制 EB病毒与HL 儿童Burkitt淋巴瘤发病相关逆转录病毒HTLV与成人T细胞白血病 淋巴瘤相关幽门螺杆菌与B细胞黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤 MALT 相关免疫缺陷 如AIDS 器官移植后长期使用免疫抑制剂 干燥综合征等患者淋巴瘤发病率增高 病理分型 霍奇金淋巴瘤 HL 非霍奇金淋巴瘤 NHL 霍奇金淋巴瘤 R S细胞 典型的R S细胞是一种直径20 50um或更大的双核或多核的瘤巨细胞 瘤细胞呈椭圆形 胞浆丰富 稍嗜酸性或嗜碱性 细胞核圆形 呈双叶或多叶状 以致细胞看起来像双核或多核细胞 染色质粗糙 沿核膜聚集呈块状 核膜厚而清楚 核内有一非常大的 直径与红细胞相当的 嗜酸性的中位核仁 周围有空晕 R S细胞典型的R S细胞是一种直径20 50um或更大的双核或多核的瘤巨细胞 瘤细胞呈椭圆形 胞浆丰富 稍嗜酸性或嗜碱性 细胞核圆形 呈双叶或多叶状 以致细胞看起来像双核或多核细胞 染色质粗糙 沿核膜聚集呈块状 核膜厚而清楚 核内有一非常大的 直径与红细胞相当的 嗜酸性的中位核仁 周围有空晕 病理分型 霍奇金淋巴瘤 组织学发现R S细胞为特征四种病理类型 淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞减少型预后与分型密切相关 依次变差我国混合细胞型最多见 病理分型 霍奇金淋巴瘤 1965RYE 1 淋巴细胞为主型 LP 以中 小淋巴细胞增生为主 有时以组织细胞增生为主 典型R S细胞不易找到 2 结节硬化型 NS 以双折光宽胶原纤维束 将存在腔隙型R S细胞的淋巴组织分隔成大小不一结节为特征 典型R S细胞罕见 3 混合细胞型 MC 典型R S细胞和H细胞多 炎性细胞明显多形性 伴血管增生和纤维化 4 淋巴细胞消减型 LD 除存在典型R S细胞外 还可出现许多多形性R S细胞 网状细胞型 或弥漫性非双折光纤维组织增生 反应性炎性细胞显著减少 病理分型 霍奇金淋巴瘤 2001WHO 结节性淋巴细胞为主型NLPHL无经典RS典型HL1 富于淋巴细胞淋巴细胞型 LRCHL 经典RS2 结节硬化型 NSHL 3 混合细胞型 MCHL 4 淋巴细胞消减型 LDHL 非霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤IWF1982 低度 小淋巴细胞 滤泡性小裂 滤泡性大小混合中度 滤泡性大裂 弥漫性小裂 弥漫大细胞 弥漫性大小混合高度 免疫母细胞 淋巴母细胞 小无裂 病理分型 非霍奇金淋巴瘤 分型系统复杂 WHO 2001 中常见亚型如下 边缘区淋巴瘤MZL BCL 2滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤 CD5 MCL BCL 2弥漫大B淋巴瘤Burkitt淋巴瘤MYC t 8 14 血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤CD30周围性T细胞淋巴瘤PTCL HTLV 1赛塞里综合征 WHO 2001 与前不同 范围更广 慢淋 毛白 骨髓瘤均被列入划分更细 免疫类型如间变性大细胞对预后判断更有利 不仅限于形态学 淋巴瘤病理诊断进展 新诊断技术的出现 尤其是免疫病理学 细胞遗传学 分子生物学 临床淋巴肿瘤治疗方案的改进 使淋巴组织肿瘤的治疗有了新的进展 临床医师对病理诊断的要求进一步提高 良恶性的明确鉴别及恶性肿瘤的确切亚型分类 淋巴瘤新的分类方案的不断出现 1995年REAL分类 2001年的WHO分类 新的淋巴瘤类型的进一步确立 约10种新类型 淋巴瘤分型 淋巴瘤根据淋巴细胞本身T B NK等不同的类型 由于目前认为淋巴瘤是由于不同淋巴细胞分化发育的不同阶段受阻所致 成为淋巴瘤分型的理论依据 即前身阶段 中间阶段 终末阶段的淋巴细胞形态 免疫表型各不相同 与之相对应的淋巴瘤也就各不相同 于是也就出现了各自对应的众多的不同类型 由于T B NK等淋巴细胞在正常淋巴组织中有特有的定位 如B细胞可定位于生发中心内 外套层 边缘带 而且不同位置中的B细胞形态 免疫表型各不相同 因此 相对应的淋巴瘤也有不同的病理及临床特点 这也从一个侧面增加了淋巴瘤分型的复杂性 目前已有许多研究证实 淋巴瘤可以出现不同类型的共存 组合性淋巴瘤 而且可以互相转化 这样分型的难度也就增加了 由于淋巴组织具有循环系统的特点 不仅可以有淋巴细胞 也可以有其他造血细胞出现 粒细胞 组织细胞等 以及其他肿瘤细胞转移到淋巴组织中 也就造成淋巴瘤分型复杂的原因之一 临床表现 无痛性进行性淋巴结肿大多累及颈部 腋窝 纵隔 腹膜后等可产生相应的压迫症状 如压迫神经引起疼痛 纵隔淋巴结肿大可致咳嗽 胸闷 肺不张及上腔静脉综合征 腹膜后淋巴结压迫输尿管引起肾盂积水等侵犯器官 肺浸润 胸水 骨质破坏 肝脾大发热 盗汗 体重下降等B组症状 分期 I期病变仅限于2个淋巴结区 或单个结外器官局限受累 IE 期病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区 或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区 E 期横膈上下均有淋巴结病变 可伴脾累及 S 结外器官局限受累 E 或脾与局限性结外器官受累 SE IV期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯 伴或不伴淋巴结肿大 肝或骨髓只要受到累及均属 期 各期按全身症状分A B两组 无症状者为A 有症状者为B 全身症状 1 发热38 以上 连续三天以上 且无感染原因 2 6个月内体重减轻10 以上 3 盗汗 HL与NHL的比较 实验室检查 病理学检查 淋巴结病理是诊断和排除诊断的依据 需通过表浅淋巴结切除 深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺 内窥镜甚至开胸 剖腹探查等技术获得 免疫组化 染色体检查 基因重排有助于NHL分型影像学检查 探明淋巴结肿大的范围 进行分期及疗效观察 但不能作为确诊依据 包括 浅表淋巴结 B超 纵隔和肺 胸片 CT 肝脾肾腹膜后淋巴结 B超 CT PET CT血液和骨髓检查化验检查 ESR加快 LDH升高等 伦琴 小图为他为夫人拍摄的第一张X片 右肺非何杰金淋巴瘤 鉴别诊断 与其他淋巴结肿大疾病鉴别感染性肿瘤性与发热为主要表现的疾病鉴别结外淋巴瘤的鉴别 治疗 化疗为主 放化疗结合 淋巴瘤的基本治疗策略 1 HL 2 NHL 惰性 侵袭性生物治疗 单克隆抗体 干扰素 抗HP骨髓 造血干细胞移植最大限度杀灭肿瘤细胞 取得长期缓解及无病存活 治疗 放化疗 HL IA IIA期 扩大野照射IB IIB III IV期 联合化疗为主 可局部照射方案 MOPP 氮芥或环磷酰胺 长春新碱 甲基苄肼 或ABVD 阿霉素 博莱霉素 长春碱 甲氮咪胺 HL是第一种用化疗可以治愈的恶性肿瘤 治疗 放化疗 NHL 治疗策略以化疗为主惰性淋巴瘤预后好 可放疗 单药化疗或联合化疗 侵袭性淋巴瘤不论分期均以联合化疗为主方案 CHOP 环磷酰胺 长春新碱 阿霉素 强的松 恶性度极高者有向白血病转化倾向 或已转化为白血病者 按ALL处理 治疗 生物治疗 抗CD20单抗 利妥昔单抗 凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤均适用 可与CHOP方案联合CD52单抗Alemtuzumab Campath21H 干扰素胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤 抗幽门螺杆菌治疗基因治疗Bcl 2反义寡核苷酸 干细胞移植 自体造血干细胞移植异基因 高度恶性 自体复发Allo HSCT是治疗侵袭性NHL的有效方法 其远期复发率低 但是如何减少移植相关死亡率是目前需迫切解决的关键因素之一 其他治疗 手术治疗 预后 预后与细胞类型及分期相关HL 5年生存率 淋巴细胞为主型94 3 淋巴细胞削减型27 4 I期与II期90 IV期31 9 NHL 还与年龄 结外病变 LDH升高等有关 PET CT 淋巴瘤疗效和预后评估价值几何 正电子发射断层扫描 PET 作为常用的分子影像技术 采用与生物体内分子类似的放射性药物 观察活体的生物学变化 PET CT整合了功能分子影像与解剖结构影像 具有高敏感性 高特异性和高对比度的优点 从不同角度提供了病变的生物学特征信息 已成为临床肿瘤分期和治疗后再分期的常用方法 而且其在很多肿瘤的疗效和预后监测方面具有重要价值 基本原理及临床应用 PET可以针对肿瘤特殊的生物学特点 通过选择不同的显像剂 从分子水平显示肿瘤细胞的特征 为临床提供肿瘤特征化和诊治相关的信息 最常用的显像剂是18F FDG 18氟标记的脱氧葡萄糖 国外经验证实 凡是对治疗有反应的瘤组织 其肿瘤增殖减缓或停止 代谢活性降低 表现为瘤灶的血流速率降低 在PET上表现为18F FDG或者11C 胸腺嘧啶核苷摄取减少 这种表现可以在治疗开始后早期提供治疗是否有效的客观证据 而不必等待数周至数月后的肿瘤体积变化来确定疗效 肿瘤方面的临床应用主要包括肿瘤定性诊断 肿瘤分期 肿瘤生物学特征判断 不明原发灶寻找 治疗计划制定 疗效监测和预测 肿瘤复发监测和再分期 肿瘤治疗新技术与新药研究等 治疗前后PET CT的临床意义 比较治疗前后的PET显像可以准确地反映疗效 在治疗早期使疗效不佳者避免无效治疗 在治疗结束后对疗效不佳者及时采用二线治疗以改善预后 以化疗前PET CT检查作为基线片 评价FDG摄取水平在治疗前后的变化 此点非常重要 治疗中PET CT扫描 通常为化疗2个周期结束后 通过与治疗前基线片比较 早期监测化疗效果 而且肿瘤的FDG摄取减少程度 对判断预后具有重要价值 化疗结束后 通常1个月以后 局部FDG持续摄取提示肿瘤残存 但受分辨率的影响 PET不足以分辨镜下微小肿瘤残存 因此治疗后FDG无明显摄取 并不能说明病理上肿瘤细胞完全消失 PET CT在疗效评价上的优势 目前临床上通常以CT等显示的肿瘤大小改变 即实体瘤疗效评价标准 RECIST 来判断疗效 但其敏感性和准确性有限 一般很难鉴别肿瘤与坏死或纤维化 因为组织代谢方面的改变要早于形态学改变 在肿瘤缩小与肿瘤细胞死亡间存在着时间滞后 而FDG在葡萄糖代谢水平较高的组织选择性聚集 可敏感地发现恶性肿瘤 而且在对一些肿瘤疗效预测方面显示了很大的临床潜力 在抗肿瘤治疗提倡个体化原则的今天 FDGPET CT可以更好 更及时地评价各种特异性治疗的有效性 从而改善治疗方法 不足之处 1 因PET图像的分辨率在5mm左右 因而对小病灶的显示不理想 在测量小病灶时受部分容积效应的影响 可能对FDG摄取值的测定偏低 另外 对一些低度恶性肿瘤 可能表现为假阴性 2 存在非特异性摄取的问题 由于FDG的高摄取并不是肿瘤细胞的特异性改变 也可见于炎症细胞 有时PET CT难以区分肿瘤与局部炎症 肉芽肿或坏死组织 会出现假阳性 假阳性和假阴性 主要需与一些感染性病变 如结核 真菌等 进行鉴别 因为炎症区域内激活的巨噬细胞或粒细胞等炎细胞摄取18F FDG增高 其次 治疗后胸腺增生及骨髓增生都可致局部18F FDG摄取增高 可出现假阳性 低度恶性淋巴瘤 如部分黏膜相关淋巴瘤和惰性淋巴瘤 及 1cm的病灶可无18F FDG摄取增高 另外 对骨髓受侵的评价 PET CT需要结合磁共振成像 MRI 以鉴别骨髓增生 弥漫性骨髓浸润及骨髓感染 欧洲放射学杂志 EurJRadiol2008 66 2 325 图1全身PET扫描 图1a 双侧下肢PET CT触合图像 图1b 和股骨MRIT1加权像 图1c 示淋巴瘤侵及全身多个部位 包括双侧股骨骨髓 Than