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危重病人的液体疗法 2 目录 一 危重病人为何需要补液治疗二 何时开始补液治疗三 补液时的监测方法四 何时停止补液治疗五 液体种类的选择六 感染性休克的液体复苏七 低血容量性休克的液体复苏 一 危重病人为何需要补液治疗 容量的重要性 液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗 只有维持足够的循环容量 才能保证足够的氧输送 所以 保持病人的循环容量是支持生命的基本保证 液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提 强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用 组织灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题 危重病人为什么需要补液治疗 绝对性低血容量外源性丢失发热 500ml d C 出血 内科 外科 胃肠道 腹泻 肠梗阻 内源性丢失毛细血管渗漏综合征CLS 见于脓毒症 创伤 胰腺炎 烧伤等 机制为炎症介质致毛细血管内皮损伤 大量血浆蛋白渗出 相对性低血容量静脉容量增加见于分布性休克 包括感染性 脓毒症 过敏性 神经源性 等 基本机制 血管活性物质释放 血管收缩舒张功能异常 容量血管扩张 循环血量相对不足 6 及时补液治疗的重要性 1999年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性低灌注 或隐匿性休克 病人的临床研究中发现 6 24h内纠正低灌注状态 也可获得很高的存活率 但器官衰竭发生率明显增加到43 低灌注状态持续超过24h的人 MODS发生率达到50 病死率显著增加到43 1998年有研究显示 对于发生感染性休克的病人 尽管同样接受补液和血管活性药物治疗 但ICU的病人由于较快地接受了液体复苏治疗 病死率明显低于普通病房的同类病人 39 vs70 及时补液治疗的重要性 及时补液治疗的重要性 严重感染 严重创伤 大手术等是危重病人常见的问题 常引起有效循环血量不足或休克 有效循环血量不足是导致多器官功能障碍综合征 MODS 的常见原因 也是危重病人预后凶险的常见原因 早期积极补液治疗 或液体复苏治疗 若能尽早纠正有效循环血量不足 缩短休克时间 则有可能遏制器官衰竭的发生 预防MODS 最终改善危重病人的预后 目录 二 何时开始补液治疗正确地判断容量状态是关键 休克不一定有低血压 休克早期 以器官低灌注为主要表现 出现心动过速 四肢湿冷 少尿等 但血压不一定降低 有时甚至升高 外周的动脉压并不能反映器官的灌注情况 原有高血压者 发生休克时血压可仍正常 只有进入休克失代偿期 才会出现低血压或血压下降 血压是一个重要的指标 但不是一个敏感的指标 时刻警惕 隐匿性休克 临床观察发现可疑容量不足患者 T 体温不升BP SBP 90mmHg或较基础血压下降 40mmHg 或脉压差减少 100 min休克指数 HR SBp 0 5 1 失血 30 R 呼吸频率 低灌注时加快 意识状态恶化 淡漠或烦躁四肢冰冷 血管收缩 严重时皮肤花斑问有无口渴与尿少 如果清楚 尿色深 尿量减少 0 5ml kg h 12 做两个检查 毛细血管再充盈时间 正常 2s患者取平卧位 用手指压迫患者指 趾 甲或额部 胸骨表面 胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位 片刻后去除压力 观察按压局部皮肤颜色变化 由白转红时间 2s 或呈斑点状发红为试验阳性 说明循环功能障碍 见于休克 动脉炎 肢体动脉梗阻性病变等 PLRT被动抬腿试验抬高下肢45度可起到类似自体输血150 300ml的作用 若SV或CO增加15 提示容量反应性好 不受自主呼吸和心律失常的影响 注意相关指标 血常规 高血红蛋白 高血球压积肾功能 BUN升高 与肌酐升高不成比例 电解质 高血钠如果怀疑 可进一步再查高乳酸 严重者 尿常规 浓缩尿低尿钠 高尿渗持续性代谢性酸中毒BE 14 然后你要去做什么 留尿管 监测每小时尿量行有创血压监测留置中心静脉导管 用于快速补液及动态监测CVP补液试验有条件行PICCO或PAC如果证实容量缺乏则继续监测乳酸及BE的动态监测SvO2或ScvO2监测血常规 肾功 电解质 凝血也应动态监测血流动力学监测 PICCO或PAC BP和CVP关系的意义 CVPBP临床意义处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功不全 容量相对多强心舒血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低CO低或血容量不足补液试验 参考 外科学第7版 P52 补液试验 容量负荷试验 观察临床表现 测定和记录CVP和PAWP的基础值根据病人情况 在5 10分钟内快速输注50 200ml生理盐水观察病人血压 心率 周围灌注和尿量的改变 注意肺部湿罗音 哮鸣音 评价CVP和PAWP的改变 CVP PAWP 参考 外科学第7版 P52 17 影响CVP因素 病理因素 心衰 高 血容量不足 低神经因素 交感N兴奋 高 低压感受器作用加强 低药物因素 快速补液 收缩血管药 高 血管扩张药或洋地黄 低呼吸机和插管 动脉压高 高 胸内压高 PEEP 高其他 缺氧 肺动脉高压 CVP高 CVP对容量负荷试验的反应 血管内容量 CVP mmHg 2mmHg 5mmHg 容量负荷试验 判断标准 每10分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2 5mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液 CVP2 5原则 容量负荷试验 判断标准 每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg继续快速补液 PAWP3 7mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg停止快速补液 0 3 7 10 PAWP3 7原则 液体复苏是一把双刃剑 外科患者由于手术 创伤以及休克的打击 毛细血管通透性明显增加 液体复苏在恢复有效循环血量 改善器官灌注的同时 也可能导致组织水肿 临床上经常遇到这样的休克患者 经过积极液体复苏后循环维持 但患者出现肺水肿或呼吸衰竭 严重时导致多器官功能衰竭 医生必须在液体复苏维持有效循环血量的同时避免肺水肿 力求在两者之间寻找平衡 休克患者液体复苏易发肺水肿的机制 血管通透性增高是休克患者并发肺水肿的重要原因 休克引起微血管壁通透性增高的原因很多 大多与炎症有关 如感染 创伤 烧伤等 缺氧和酸中毒也是导致休克微血管壁通透性增高的原因 休克时心血管功能受抑制 可能存在心脏收缩功能和舒张功能异常 休克早期液体复苏可使心脏前负荷加重 心室舒张末期容积增加 压力增高 心房压及毛细血管流体静水压也相应随之升高 导致肺水肿加重 1 血浆胶体渗透压降低也参与休克患者肺水肿的发生 1 ArthurCG ArthurWL EffectofelevatedleftatrialpressureanddecreasedplasmaproteinconcentrationontheDevelopmentofpulmonaryedema CircaRes 1959 7 4 649 657 液体复苏治疗的策略 休克不同时期的病理生理特征不同 液体管理的策略也可能不同 休克早期 炎症反应激活 大量炎症介质释放导致血管扩张 血容量不足 心肌抑制 代谢需求增加及组织氧利用障碍 此时机体容量状态处于 退潮 期 有效循环血量减少 组织灌注严重不足 大量液体进入第三间隙 水肿明显 需要充分液体复苏恢复有效循环血量 保证脏器灌注 病情好转期 机体代偿性抗炎反应与炎症反应处于相对平衡状态 血管张力相对恢复 心输出量增加 组织灌注恢复正常 机体容量状态处于 涨潮 期 此时不再需要大量的液体复苏 反而需要利尿以排出过多的容量 减轻第三间隙水肿 早期充分液体复苏策略 复苏之前需评估患者的容量状态和容量反应性复苏的过程中必需密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受情况 在肺水肿及氧合可接受的范围尽量保证组织灌注 液体复苏并非改善组织灌注的唯一方法 1 充分液体复苏后MAP 65mmHg 合并应用血管活性药物 如去甲肾上腺素等 2 合并心肌抑制或既往存在心功能不全 加用有正性肌力作用的血管活性药物 3 存在心脏舒张功能障碍 心室顺应性下降 可适当使用硝酸酯类药物改善心肌顺应性 4 合并急性肺损伤的休克患者 应用白蛋白减轻肺水肿 杨毅 邱海波 液体复苏与肺水肿 休克治疗的困惑 J CD 中华普通外科学文献 电子版 2010 4 4 304 306 25 晚期限制性液体复苏策略 限制性液体管理的前提是休克病理生理改变逆转 组织灌注恢复 此时 大量第三间隙液体回归血管易加重肺水肿 液体管理策略也需相应转变为限制性 促进超负荷容量的排出 治疗后期液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关 Wiedemann等 1 的研究显示 尽管限制性液体管理并不能降低ARDS患者的病死率 但明显改善患者氧合和肺损伤 缩短ICU住院时间 1 WiedemannHP WheelerAP BernardGR etal Comparisonoftwofluid managementstrategiesinacutelunginjury NEnglJMed 2006 354 24 2564 2575 Avoidfluidoverload 如何走出困境 改善器官灌注和避免液体过负荷伴肺水肿容量需要监测 监测方法 一般临床监测 四大生命征 意识 尿量 肢温 组织灌注的监测 Lac BE 实验室监测 Hb HCT Plt BUN Scr 电解质 凝血 CVP SvO2 ScvO2的监测有创血流动力学监测 有创血压PICCO CO CVP SVR GEDV ITBV EVLW SVV PPV PAC CO CVP SVR PAWP PICCO重点在容量监测 结果都是容量指标PAC重点在压力监测 结果都是压力指标 一般临床监测 T BP MAP HR R意识状态 淡漠或烦躁肢体温度和色泽 肢端湿冷 严重时可见皮肤花斑样改变 尿量 0 5ml kg h 重视平均动脉压 收缩压 SBp 克服各脏器的临界关闭压 保证血供舒张压 DBp 维持冠状动脉灌注压平均动脉压 MAP 是心动周期的平均血压 与心排量和体循环血管阻力有关 反映脏器组织灌注良好的指标之一MAP DBp 1 3脉压 2DBp SBp 1 3 有创血流动力学监测 有创血压CVPCOSVR体循环阻力PAP肺动脉压PAWP肺动脉嵌压GEDV全心舒张末期容积ITBV胸腔内血容量 血流动力学监测 SVV每搏量变异度 PPV脉搏压变异度PICCO数据 正常 10 SVV或PPV 10 提示容量反应性好 继续扩容能够增加心输出量和血压 受自主呼吸和心律失常的影响 组织灌注的监测 全身灌注指标 Lac BE 动脉血乳酸Lac 2mmol L 动脉血乳酸是反应组织缺氧的高度敏感的指标之一 常较其它休克征象先出现 乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后相关 碱缺失BE 反映全身组织灌注和酸中毒情况 6mmol L ARDS MOF明显增加 15mmol L 有生命危险 局部组织灌注指标 局部组织灌注指标 胃粘膜PH值 胃肠粘膜PCO2 反应胃肠道组织的血流灌注情况和病理损害 间接反应出全身组织的氧合状态 氧输送与氧代谢的监测 氧输送DO2 取决出CO与血红蛋白量 氧消耗VO2脉搏氧饱和度混合静脉血氧饱和度SvO2 反映DO2与VO2的平衡 当DO2不能满足组织氧需要时下降 是组织摄取氧的一个良好指标 正常值70 65 75 如果SvO2较低 低于60 则表示氧供应不足或氧需求增加 中心静脉血氧饱和度ScvO2 正常值约75 实验室监测 红细胞计数血红蛋白红细胞压积血小板计数凝血功能 血流动力学监测 方法 有创 无创法包括 心率监测动脉压的监测 有创 无创 中心静脉压的监测漂浮导管的监测技术PiCCO 中心静脉压监测 正常值与临床意义 5 12cmH2O主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析 具有很高的价值低 2 5 右心房充盈不佳或血容量不足高 15 20 右心功能不佳 CO的测定 意义 反映心泵功能的重要指标方法 热稀释法 漂浮导管的监护技术 PAWP的临床意义 1 评估左右心室功能 PAWP LVEDP反映右心室后负荷和左心室前负荷2 区别心源性与非心源性肺水肿 CVP与PAWP的差值 越小 心源性机会越大3 指导治疗 扩容 强心利尿 血管收缩与扩张4 选择最佳的PEEP5 确定漂浮导管位置 六 液体种类的选择 生理盐水 林格氏液 羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体种类的选择 为什么不用5 GS 5 GS是等渗液 却不是等张液 0张 等渗 物理化学概念 两种液体用理想半透膜隔开时 只允许溶剂通过 而溶质不能自由通过 等张 生物学概念 指渗透压与红细胞膜张力相等的溶液 如果分子不通透过红细胞膜 则等渗液 等张液 NaCl不能自由透过细胞膜 所以0 9 NaCl既是等渗溶液 也是等张溶液 由于5 葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙 因此不推荐用于液体复苏治疗 应用高张盐溶液 高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量 近年来研究的高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液 HSD7 5 NaCl十6 dextran70 高渗盐注射液 HS7 5 5 或3 5 氯化钠 等 荟萃分析表明 休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水 但是 对死亡率没有影响 对存在颅脑损伤的病人 有多项研究表明 由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿 高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症 甚至因此而引起脱髓鞘病变 参考 低血容量休克复苏指南2007 参考 低血容量休克复苏指南2007 中华医学会重症医学分会 血制品不可单纯用于液体复苏 扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注 并发危险性大 病原体传播 HCV HBV HIV 免疫抑制 用于抢救时的输血指征 Hb小于70g L 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择 其适应症应为补充凝血因子 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 晶体液 优点 晶体液价格低廉扩容有效 静脉输注后即达峰 能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布 缺点 只有一过性血流动力学稳定 75 很快入血管外 增加组织水肿和血管外肺水肿须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充生理盐水含氯高 大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格氏液含少量乳酸 要考虑对乳酸的影响 参考 低血容量休克复苏指南2007 参考 低血容量休克复苏指南2007 中华医学会重症医学分会 晶体液 参考 低血容量休克复苏指南2007 中华医学会重症医学分会 胶体液 羟乙基淀粉 按分子量划分 有低分子量羟乙基淀粉 Mw40000 70000D 中分子量羟乙基淀粉 Mw130000 200000D 和高分子量羟乙基淀粉 Mw450000 480000D 按取代程度划分 有低取代级羟乙基淀粉 Ms0 3 0 5 和高取代级羟乙基淀粉 Ms0 6 0 7 为达到有效性和安全性的统一 早期的高分子量 低分子量HES或高取代级的HES逐渐被中分子量低取代级的HES取代 49 几种羟乙基淀粉对比 几种常用胶体液对比 51 胶体液 右旋糖酐 右旋糖酐是葡萄糖的聚合物 由于聚合的葡萄糖分子数目不同 可得不同分子量的产品 临床应用的有中分子量 平均分子量为70000 低分子量 平均分子量为40000 和小分子量 平均分子量为10000 右旋糖酐 分别称右旋糖酐70 右旋糖酐40和右旋糖酐10 右旋糖酐扩容时 作用强度与维持时间依中 低 小分子量而逐渐缩小 右旋糖酐70在血液中存留时间较久 24小时约排出50 作用维持12小时 右旋糖酐10则仅维持3小时 胶体液 右旋糖酐 低分子和小分子右旋糖酐能使已经聚集的红细胞和血小板解聚 降低血液粘滞性 改善微循环 防止血栓形成 此外 还具有渗透性利尿作用 右旋糖酐40的扩容作用比70弱且短暂 但改善微循环的作用比70强 各类右旋糖酐主要用于低血容量休克 低 小分子右旋糖酐酐也用于DIC 血栓形成性疾病 如脑梗 心梗 心绞痛 预防术后静脉血栓等 胶体液 右旋糖酐 因能抑制血小板和红细胞聚集 降血粘度 抑制凝血套子 故虽然能改善微循环 但用量过大时可出现凝血障碍 故严重血小板减少 凝血障碍等出血患者禁用 成份中含有乳酸钠 体内经代谢生成HCO3 可调整酸中毒 所以禁用于高乳酸血症病人 病情可能恶化 肾功能不全病人慎用 可能加重 过敏反应机率较其它胶体液大 少尿患者禁用 有益作用 正常胶体渗透压的75 80 由白蛋白承担与许多药物 离子 脂肪和毒性物质结合有抗氧化和自由基清除作用 可能的害处 过敏潜在的传染病风险降低Ca2 利用 影响心肌收缩性渗漏至间质损害免疫机制 胶体液 白蛋白 各国液体种类的选择 Finferetal Resuscitationfluiduseincriticallyilladults aninternationalcross sectionalstudyin391intensivecareunits CriticalCare 2010 14 R185 液体种类的选择 中国 英国 澳大利亚 丹麦 瑞士等偏好使用胶体液来进行液体复苏 美国 德国 法国 新西兰等偏好使用晶体液来进行液体复苏 没有哪个国家主要使用血液制品来进行液体复苏 Finferetal Resuscitationfluiduseincriticallyilladults aninternationalcross sectionalstudyin391intensivecareunits CriticalCare 2010 14 R185 胶体种类的选择 胶体种类的选择 白蛋白 羟乙基淀粉 明胶是主要使用的胶体种类 使用右旋糖酐的较少 美国人是白蛋白派 但美国人更是晶体派 瑞士人是淀粉派 英国人 香港人是明胶派 中国人白蛋白和淀粉使用量大致相当 59 晶体VS胶体 目前 尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克及分布性休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异 临床荟萃分析显示 尽管晶体液复苏所需的液体量明显高于胶体液 但胶体液和晶体液复苏对肺水肿的发生率 住院时间和28天病死率均无影响 杨毅 邱海波 液体复苏与肺水肿 休克治疗的困惑 J CD 中华普通外科学文献 电子版 2010 4 4 304 306 感染性休克的液体复苏 推荐程度与证据等级 感染性休克液体复苏 集束化治疗 一 6小时复苏治疗目标包括 推荐级别1C a 维持中心静脉压 CVP 8 12mmHgb 平均动脉压 MAP 65mmHgc 尿量 0 5mL kg hrd ScvO2 70 或SvO2 65 二 血乳酸水平 4mmol L是低灌注表现 应尽快通过复苏降到正常值 2mmol L 三 如果液体复苏充分后 CVP达8 12mmHg 仍存在组织低灌注 且ScvO2 70 或SvO2 65 应当输注多巴酚丁胺 最大剂量20mg kg min 或输注红细胞使得红细胞压积 Hct 30 以保证ScvO2或SvO2达标 参考 严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012 第25届欧洲危重症年会葡萄牙里斯本 感染性休克液体复苏 严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液 1B 与晶体液相比 胶体液无明确益处 且价格更高 因此推荐对于严重全身性感染及感染性休克患者 初始液体复苏时选择晶体液 2008年指南 推荐使用天然 人工胶体或晶体液进行液体复苏治疗 尚无证据表明任何一种液体优于其他液体 1B 参考 严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012 第25届欧洲危重症年会葡萄牙里斯本 感染性休克液体复苏 严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉 HES 1B 2008年指南未提及 尤其是可选择其它液体进行复苏时 3项随机临床试验 704例严重全身性感染 感染性休克患者 未发现羟乙基淀粉与其他液体治疗的病死率存在差异 然而 羟乙基淀粉显著增加急性肾脏损伤的风险 HES组患者需要肾脏替代治疗比例更高 7 0 vs 5 8 相对危险度 RR 1 21 95 可信区间 CI 1 00 1 45 p 0 04 参考 严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012 第25届欧洲危重症年会葡萄牙里斯本 如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量胶体液复苏时 建议使用白蛋白 2C 2008指南未提及 SAFE研究提示 白蛋白是安全的 且与晶体液同样有效 1项多中心随机临床试验入选794名感染性休克患者 研究比较了静脉输注20 白蛋白20gq8hx3天与静脉输注生理盐水的疗效 这项研究显示 白蛋白治疗组28天病死率下降2 2 26 3 vs24 1 但统计学无差异 因此白蛋白应用于感染及感染性休克患者的推荐级别低 参考 严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012 第25届欧洲危重症年会葡萄牙里斯本 感染性休克液体复苏 感染性休克液体复苏 如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量 推荐初始快速输液时第一个4 6h内输注晶体液 30mL kg 其中部分可以为等量白蛋白 某些患者可能需要输液速度更快 输液量更大 参见初始复苏治疗的推荐意见 1C 进行快速输液治疗时 如果动态指标 如脉压差变异 每搏输出量变异 或静态指标 如动脉压 心率 提示血流动力学改善 推荐继续进行输液治疗 未确定级别 参考 严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012 第25届欧洲危重症年会葡萄牙里斯本 低血容量性休克的液体复苏 推荐级别依据Delphi分级法 推荐级别A至少有2项 级研究结果支持B仅有1项 级研究结果支持C仅有 级研究结果支持D至少有1项 级研究结果支持E仅有 级或 级研究结果支持研究文献的分级 大样本 随机研究 结论确定 假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本 随机研究 结论不确定 假阳性和 或 假阴性错误的风险较低 非随机 同期对照研究 非随机 历史对照研究和专家意见 系列病例报道 非对照研究和专家意见 低血容量性休克液体复苏 可以选择晶体溶液 如生理盐水和等张平衡盐溶液 和胶体溶液 如白蛋白和人工胶体液 应用人工胶体进行复苏时 应注意不同人工胶体的安全性问题 C级 多个荟萃分析表明 对于创伤 烧伤和手术后的病人 各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响 分析显示 尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液 两者在肺水肿发生率 住院时间和28d病死率方面差异均无显著性意义 参考 低血容量休克复苏指南2007 中华医学会重症医学分会 低血容量性休克指标检测 有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义 对低血容量休克病人 应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间 C级 碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关 碱缺失加重与进行性出血大多有关 对于碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血 限制性液体复苏 延迟复苏 对出血未控制的失血性休克病人 早期采用控制性复苏 收缩压维持在80 90mmHg 以保证重要脏器的基本灌注 并尽快止血 出血控制后再进行积极容量复苏 D级 限制性液体复苏 延迟复苏 即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏 在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供 避免早期积极复苏带来的副反应 即 允许性低血压 p