妊娠合并病毒性肝炎ppt课件.ppt

妊娠合并病毒性肝炎 徐州医科大学第二附属医院妇产科 概述 妊娠合并病毒性肝炎是产科常见传染病 乙肝最常见 妊娠合并病毒性肝炎是孕产妇主要死亡原因之一 发生率是非孕妊娠6倍 而暴发性肝炎是非孕妇女的66倍 尽早识别 合理产科处理是成功救治的重要因素 母婴传播是乙肝的重要传播途径 新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是有效的阻断方法 概述 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起 以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病 分为 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型等 以乙型最常见 甲型 消化道传播 可获得永久免疫 不造成母婴传播 乙型 血液传播 母婴传播主要途径 妊娠期更容易进展为重型肝炎 丙型 血液 母婴传播 重型肝炎少见 丁型 血液传播 伴随乙型存在 戊型 消化道传播 极少发展为慢性肝炎 妊娠期及产后肝脏生理变化 肝组织学 除肝糖原有会增加 肝脏体积 组织结构 血流量无明显改变 肝功能 可出轻度异常 分娩后迅速恢复 血清蛋白 妊娠期血液稀释 血清总蛋白约半数低于60g L 主要为白蛋白低 血清胆固醇 脂类 孕4月始升高 孕8月达高峰 50 达到6 5mmol L 血清总脂质 蛋白增加 妊娠期及产后肝脏生理变化 血清总胆红素 少数妊娠期稍下降 分娩后轻度升高 血清转氨酶 少数晚期轻度升高 血硷性磷酸酶 轻度升高 晚期达非孕2倍凝血功能 血液高凝 纤维蛋白原较非孕增加50 凝血因子 增加 凝血酶原时间正常 妊娠对病毒性肝炎的影响 孕妇新陈代谢明显增加 营养消耗较多 肝炎易波动 胎儿代谢和解毒主要依赖母体肝脏完成 大量雌激素需在肝脏内代谢和灭活 内分泌系统变化 易使原有病情加重 或合并妊高征 易发生急性肝坏死 危及母儿 病毒性肝炎对母儿影响 母体 急性肝炎发生于妊娠早期 可加重妊娠反应 急性肝炎生于妊娠晚期 妊高征发生率上升达30 妊高征引起子宫 胎盘严重缺血 激活凝血系统 产后出血 重型肝炎并发DIC 死亡率高18 3 与非妊娠期相比 妊娠合并肝炎易发展为重症肝炎 病毒性肝炎对母儿影响 妊娠早期发病 胎儿畸形率增高2倍妊娠晚期发病 早产率 围产儿死亡率明显增高早产率 由5 10 升至29 黄肝早产率40 90 可能与肝病时对甾体激素灭活能力减少 子宫对催产毒敏高性增高所致 围产儿死亡率 较正常高2 4倍 母婴传播 HAV 甲型 不通过胎盘 经粪便 口腔传播感染后终身免疫HBV 乙型 HbsAg HbcAg HbeAg多途径传播 注射 输血 生活接触 垂直传播 可通过胎盘屏障 产道吸入 粘膜破损感染 产后哺乳 宫内传播 9 36 产时传播 40 60 产后感染 10 15 HCV 丙型 母婴传播比率4 10 临床表现 乏力 纳差 尿色深黄 恶心 呕吐 腹部不适 皮肤巩膜黄染 肝区叩痛 肝脾肿大 妊娠期子宫增大 常难以触及肝脾肿大 诊断 较非孕期诊断困难 尤期在妊娠晚期病史 与病毒肝炎密切接触史 或输血 注射血液制品史甲肝潜伏期2 7W起病突然 2 3W恢复 乙肝潜伏期1 5M起病缓慢 3 5M恢复 易迁延 丙肝潜伏期7W戊肝潜伏期6W 诊断 不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状 部分出现畏寒 发热 黄疸 皮肤一过性搔痒 妊娠早 中期可触及肝肿大 肝区触痛血清病原学检测 肝功能检测 转氨酶增高或降低 肝坏死严重 ALT反应肝细胞害最常用的敏感指标 PTA 凝血酶原时间百分活度 判断病情严重程度和预后的主要指标血清胆红素尿胆红素阳性B超和MRI 病毒抗体抗原异常意义 抗HAV IgMHAV急性感染期抗HAV IgGHAV感染后长期或终生存在HbsAg目前感染HBVHbeAgHBV急性感染期 传染性较强 恢复期第一个转阴Hbe Ab病毒颗粒减少或消失 传染性较弱抗HBs曾感染HBV 产生保护性抗体HbcAbIgM阳性见于活动期 IgG阳性见于恢复期 妊娠合并重型肝炎 妊娠晚期多见 黄疸迅速加重特点 消化道症状严重黄疸迅速加深 血清胆红素大于171umol l肝脏进行性缩小不同程度肝性脑病凝血功能障碍 DIC PTA 40 肝肾综合征 鉴别诊断 妊娠剧吐 代谢性酸中毒肝功能损害 GPT轻度升高 尿酮体阳性肝炎病毒抗原系统 妊高症 多脏器缺血缺O2 功能障碍 50 子痫66 肝出血 40 肝坏死 肝功损害 AST ALT 胆红素升高 HELLP综合征 血小板减少 肝酶升高 胆红素升高 溶血 高血压 水肿 蛋白尿 妊娠结束迅速恢复 妊娠期胆汁淤积症 ICP 妊娠中晚期出现搔痒分布于四肢 黄疸率15 60 分娩后2W内消失 再次妊娠复发肝功能轻度损害 ALT AST升高 血清胆红素升高 胆汁酸升高 妊娠期药物肝损害 损害肝细胞药物 巴比妥 氯丙嗪 红霉素 异烟肼 三氯乙烯 利福平 无肝炎接触史 起病较重GPT并黄疸 皮疹 停药后可恢复 妊娠期急性脂肪肝 初产妇居多 孕晚期 进展快 急性肝功能衰竭 凶险 肝炎标志物阴性腹痛尿酸升高 胆酶分离 处理 妊娠前咨询育龄期女性常规检测HBV标记物 感染HBV育龄期女性妊娠前行肝功能 HBV DNA检测 孕前有抗病毒指征首选干扰素 处理原则 加强营养 补充高蛋白 低脂 高维生素 足量碳水化合物保肝治疗 避免应用损害肝功药物预防感染 严格消毒 广谱抗生素 防治产后出血 加缩宫缩及早补充凝血因子 1 保肝治疗补充大剂量维生素B C K 促进凝血酶原合成 促进肝C再生 促进肝C代谢 ATP 辅酶A和细胞色素C 纠正低蛋白血症 新鲜血 血浆 白蛋白 促进肝细胞再生 胰高血糖素1mg 胰岛素10u 10 GS500ml 日2 3w 降低高胆红素血症 门冬氨酸钾镁 400ml 10 Gs100缓滴 2 预防及治疗肝昏迷四低 低蛋白血症 低血糖 低血钾 低凝血因子 三高 高血氮 高血胺 高芳香类氨基酸 形成假神经介质 限制蛋白质的摄入 每日 0 5g kg 热卡每日维生素在7434KJ以上 降低血氨 改善脑功能 谷氨酸 精氨酸25 50g 日 复方支链氨基酸250ml 每日1 2次 3 预防 治疗DIC合并DIC需用肝素治疗应注意补充新鲜血液或抗凝血酶原 肝素剂量宜小不宜大 可是用25mg静滴 根据凝血功能 病情变化调整剂量 临产期间和产后12h内不宜使用肝素 产科处理 1 妊娠期 早期 积极治疗肝炎 待病情好转 人工流产 中晚期 补充维生素保肝 防治妊高征 病情继续进展 终止妊娠 引产或手术 2 分娩期 准备充足的血源 宫口开全产钳或胎吸助产防止产道裂伤 胎盘残留宫缩剂使用 减少产后出血 剖宫产快速结束分娩 减轻肝脏负担 必要时行子宫次全切除 临产和手术前 4h停用肝素 产褥期 广谱抗生素 控制感染 先锋 氨苄 保护肝肾功能 以防演变成慢肝 不宜哺乳 回奶可用生麦芽 芒硝 避免接触传染 新生儿隔离4W以上 并按时接种乙肝疫苗 母婴阻断 甲肝 孕妇接触甲肝患者 1周内肌注丙球2 3ml 新生儿出生后及生后一周注射丙球 急性期禁止哺乳 丙肝 无特异免疫方法 新生儿乙型肝炎免疫预防要点 1 孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物 HBsAg阳性 说明已经HBV感染 有传染性 HBeAg阳性 传染性强 抗一HBs阳性 对乙型肝炎有免疫力 2 孕妇HBsAg阴性 新生儿按0 1 6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗 即出生24h内 1个月和6个月分别接种1针 不必再注射HBIG 3 孕妇HBsAg阳性 新生儿出生12h内 肌内注射1针HBIG 同时按0 1 6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗 孕期注射无保护作用 4 HBsAg阳性孕妇的母乳喂养 新生儿正规预防后 不管孕妇HBeAg阴性还是阳性 均可行母乳喂养 5 分娩方式与母婴传播 剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率6 早产儿 出生体质量 2000g时 无需特别处理 体质量 2000g时 待体质量达到2000g后注射第一针疫苗 然后间隔1 2个月后再按0 1 6个月3针方案执行 孕妇HBsAg阴性 早产儿健康状况良好时 按上述处理 身体状况不好时 先处理相关疾病 待恢复后再行疫苗注射 孕妇HBsAg阳性 无论早产儿身体状况如何 12h内肌内注射1针HBIG 出生24h内 4周 6个月分别行疫苗注射 并随访 7 其他家庭成员HBsAg阳性 如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触 就必须注射HBIG 不密切接触 不必注射 8 HBsAg阳性孕妇的新生儿随访 7 12个月时 检测乙型肝炎血清学标志物 若HBsAg阴性 抗一HBs阳性 预防成功 有抵抗力 若HBsAg阴性 抗 HBs阴性 预防成功 但需再接种3针疫苗方案 若HBsAg阳性 预防失败 成慢性感染者 9 HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率 HBeAg阴性时 无需抗病毒 HBeAg阳性时 是否应抗HBV治疗尚无定论 需严格的