指南脑出血ppt课件.ppt

脑出血指南 1 前言 中国脑卒中防治指南 为我国众多脑血管疾病专家根据国内外长期以来防治脑血管疾病宝贵经验并结合当前循证医学证据 精心撰写反复修改制定的临床理论与实践重要学术文献和可操作的工作规范与指南 是我国当前脑血管防治工作领域中最重要的进展之一 2 指南 将会在今后长期指导脑血管疾病防治工作 规范和影响神经专科和内科医师的从医行为 提出了在现实条件下 合理的临床操作方法和工作程序 并为规避医疗纠纷和协调医疗保险操作提供了一定的理论依据 前言 3 发病率为60 80 10万人口 年 在我国占急性脑血管病的30 左右 七五 攻关 城市40 国外5 15 急性期病死率约为30 40 是急性脑血管病中最高的 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血 4 脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的确诊方法 脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿 积极降低颅内压 保护血肿周围脑组织 脑出血 大脑半球出血约占80 脑干和小脑出血约占20 5 北欧一组多中心的随机对照试验 RCT 报导 71例幕上自发性脑出血 年龄在45岁以上 血肿量大于10毫升手术组36例 非手术组35例 立体定向血肿引流术 rtPA液化血肿能有效地清除血肿 改善预后 6 卫生部立项 脑防办组织正在开展血肿抽吸引流 370例微创治疗脑出血VS内科治疗的随机对照RCT研究结果总结差别有显著意义 7 头颅CT扫描 是诊断脑出血安全有效的方法头颅MRI检查 对急性期脑出血的诊断CT优于MRIT2 结合其他序列检查可在第一时间鉴别脑出血 脑缺血但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程 对某些病因探讨会有所帮助 如能较好地鉴别瘤卒中 发现AVM及动脉瘤等 8 脑血管造影 DSA 中青年非高血压性脑出血 或CT和MRI检查怀疑有血管异常时 应进行脑血管造影检查 CTA MRA DSA腰穿检查 破入脑室或蛛网膜下腔时 腰穿可见血性脑脊液 在没有条件或不能进行CT扫描者 腰穿协诊脑出血阳性率仅为60 左右 对大量的脑出血或脑疝早期 腰穿应慎重 以免诱发脑疝 9 脑出血的病因 高血压性脑出血 1 50岁以上者多见 2 有高血压病史 3 常见的出血部位是壳核 丘脑 小脑和脑桥 4 无外伤 淀粉样血管病等其他脑出血证据脑血管畸形出血 1 年轻人多见 2 常见的出血部位是脑叶 3 影像学可发现血管异常影像 4 确诊需依据脑血管造影 10 脑淀粉样血管病 1 多见于老年患者或家族性脑出血的患者 2 多无高血压病史 3 常见的出血部位是脑叶 多发者更有助于诊断 4 常有反复发作的脑出血病史 5 确定诊断需做病理组织学检查溶栓治疗所致脑出血 1 近期曾应用溶栓药物 2 出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近 脑出血的病因 11 抗凝治疗所致脑出血 1 近期曾应用抗凝剂治疗 2 常见脑叶出血 3 多有继续出血的倾向瘤卒中 1 脑出血前即有神经系统局灶症状 2 出血常位于高血压脑出血的非典型部位 3 影像学上早期出现血肿周围明显水肿 脑出血的病因 12 治疗调控血压原则 脑出血血压的控制并无一定的标准 应视患者的年龄 既往有无高血压 有无颅内压增高 出血原因 发病时间等情况而定 13 脑出血患者不要急于降血压 血压升高是对ICP一种反射性自我调节 应先降颅内压后 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 血压 200 110mmHg时 在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平或180 105mmHg左右 治疗调控血压原则 14 治疗调控血压原则 收缩压在170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 暂时尚可不必使用降压药 先脱水降颅压 并严密观察血压情况 必要时再用降压药 血压降低幅度不宜过大 否则可能造成脑低灌注 收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 血压过低者应升压治疗 以保持脑灌注压 15 降低颅内压 ICP是脑出血患者死亡的主要原因 因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务 脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主 如甘露醇或甘油果糖 甘油氯化钠等 注意尿量 血钾及心肾功能 可酌情选用呋塞米 速尿 白蛋白 建议尽量不使用类固醇 因其副作用大 且降颅压效果不如高渗脱水药 应用脱水药时要注意水及电解质平衡 16 止血药物 一般不用 若有凝血功能障碍 可应用 时间不超过1周 一项多中心 随机 双盲对照临床实验表明 止血因子VII 对脑出血早期止血有明显效果 7个国家 欧洲 澳大利亚及亚洲 25个中心参与了这项临床研究 治疗的中位时间为出现症状后179分钟20g kg组及80g kg组血肿无明显扩大 而对照组血肿在24小时内扩大 该药物的主要副作用是深静脉血栓形成 17 亚低温治疗 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法 初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施 而且越早用越好 有条件的单位可以试用 并总结经验 18 康复治疗 早期将患肢置于功能位 如病情允许 危险期过后 应及早进行肢体功能 言语障碍及心理的康复治疗 19 手术治疗 自发性脑出血患者哪些需手术治疗 手术方法及手术治疗的时机 目前尚无定论 20 手术目的 尽快清除血肿 减轻颅内压 挽救生命 尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫 降低致残率 21 主要采用的方法有以下几种 去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔穿刺血肿碎吸术内窥镜血肿清除术微创血肿清除术脑室出血穿刺引流术等 22 去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分 但创伤较大 已经较少单独采用 内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段 钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用 目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微创血肿清除术 但对手术结果的评价目前很不一致 小骨窗手术止血效果较好 比较适合血肿靠外的脑出血 对深部的血肿止血往往不够彻底 对颅压较高者 减压不够充分 方法说明 23 微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿 但由于不能在直视下止血 可能发生再出血 优点是简单 方便 易行 在病房及处置室即可完成手术 同时由于不需要复杂的仪器设备 术后引流可放置时间较长 感染机会较少 现已在国内广泛开展 目前正在利用YL 型穿刺针进行多中心 随机对照研究 不久将能取得较客观的评价 全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效 即使深昏迷患者也可能取得良好的效果 方法说明 24 1 既往有高血压的中老年患者 如突然出现局灶性神经功能缺损症状 并伴有头痛 呕吐 血压增高 应考虑脑出血 首选头部CT扫描 明确诊断及脑出血的部位 出血量 是否破入脑室及占位效应 脑组织移位情况 建议 25 2 根据出血部位及出血量决定治疗方案 基底节区出血小脑出血脑叶出血脑室出血 建议 26 基底节区出血 小量出血可内科保守治疗中等量出血 壳核出血 30ml 丘脑出血 15ml 可根据病情 出血部位和医疗条件 在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术 及时清除血肿大量出血或脑疝形成者 多需外科行去骨片减压血肿清除术 以挽救生命 建议 27 小脑出血 易形成脑疝 出血量 10ml 或直径 3cm 或合并明显脑积水 在有条件的医院应尽快手术治疗 脑叶出血